Кандидоз висцеральный (системный)

Случаи распространенных комбинированных кандидозов с по­ражением внутренних органов, с развитием дрожжевого сепсиса стали регистрировать во всех странах в связи с широким примене­нием антибиотиков для лечения разнообразных заболеваний. Вы­сказывают мнение, что в патогенезе висцеральных кандидозов имеет значение явление дисбактериоза, для которого характерно угнетение (действие антибиотиков) жизнедеятельности грамотрицательных палочек и кокков, являющихся в организме здорового человека антагонистами дрожжеподобных грибов рода Candida и сдерживающих их развитие. Наибольшее значение в развитии дисбактериоза придают антибиотикам широкого спектра действия (пенициллин, стрептомицин, биомицин, синтомицин, террамицин" и др.) и особенно их комбинациям. Применение антибиотиков на­рушает витаминный баланс в организме больного (например, по­давляет жизнедеятельность кишечной палочки, принимающей ак­тивное участие в синтезе и восполнении различных витаминов), возникает витаминная недостаточность, что способствует разви­тию кандидоза. Считают, что антибиотики непосредственно сти­мулируют развитие дрожжеподобных грибов. В настоящее время в патогенезе висцеральных кандидозов определенную роль отводят также кортикостероидам и цитостатикам, хотя механизм их дейст­вия, приводящий к кандидозу, изучен недостаточно. По-видимому, в патогенезе висцеральных кандидозов имеют значение разобран­ные причины с преобладанием в одних случаях фактора дисбакте­риоза, в других - витаминной недостаточности и т. д

Клиника и течение. При висцеральных кандидозах наиболее час­то поражены слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов. Описаны дрожжевые по­ражения сердечно-сосудистой и нервной систем, почек, печени, селе­зенки, бронхов и легких (пневмония), мозговой ткани, мышцы серд­ца, кровеносных сосудов и других органов. Висцеральный кандидоз может привести к септическому состоянию, которое иногда возника­ет и без предшествующего поражения внутренних органов.

Кандидозная септицемия развивается в результате экзогенного или эндогенного проникновения возбудителя в кровь. Основными симптомами является лихорадка: внезапно поднимается температура до 39-40°С, возможны лихорадочные волны короткой продолжи­тельности, повторяющиеся 1-2 раза в сутки. У части больных лихо­радочные приступы на фоне повышенной температуры отсутствуют.

Без лечения общее состояние больного ухудшается. Повторные приступы лихорадки истощают больного, кожа которого приобре­тает землистый оттенок. Прогрессирующее заболевание приводит к потере сознания, однако столь острое начало наблюдается не у всех больных.

Об актуальности проблемы генерализованного кандидоза можно судить по результатам исследований на гемокультуру в клинике Маис (Рочестер, США): с 1982 г. по 1990. г. грибы рода Candida были выделены из крови 226 больных, в том числе С. albicans - от 101 больного. По данным Клинического центра Национальных инсти­тутов здоровья (Бетесда, США), в 1984 г. по частоте выделения из гемокультур грибы рода Candida занимали 4-е место, уступая ста­филококкам (эпидермальным и золотистым) и кишечной палочке.

СПИД И КАНДИДОЗ

Поскольку СПИД, вызываемый вирусами иммунодефицита че­ловека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), характеризуется поражением Т-хелперов, это приводит к тяжелым нарушениям как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Симптоматика развивше­гося иммунодефицита чрезвычайно разнообразна и может вклю­чать лимфаденопатию, пневмонию, вызванную Pnetanocystis carinii, туберкулез, токсоплазмоз, генерализованную инфекцию атипичными микобактериями, цитомегаловирусные и герпетиче­ские поражения, необычные опухоли (саркома Капоши, первичная лимфома мозга), грибковые инфекции.

Микотические поражения регистрируются у 58-81 % больных СПИДом. Микозы могут развиваться не только в манифестном периоде СПИДа, но даже во время латентной стадии ВИЧ-инфекции. В структуре микотических осложнений на долю кандидоза приходится 80-90 % случаев. Посмертно диссеминированный кандидоз выявляется у 20 % умерших больных СПИДом.

По данным Центра по контролю за болезнями (США), с мая 1993 г. по июнь 1994 г. было зарегистрировано 3170 больных СПИДом, среди которых у 41,8% выявлен кандидоз слизистых оболочек ротовой полости и глотки, а в 9,4 % случаев - кандидоз-ный эзофагит. По другим данным, кандидозный эзофагит встреча­ется у 35 % ВИЧ-инфицированных лиц.

Французские исследователи обнаружили кандидозные пораже­ния у 41 % ВИЧ-позитивных лиц. Несколько меньшая частота кандидоза (27%) отмечена у аналогичной категории больных в Цен­трально-Африканской Республике.

У инфицированных вирусом женщин наряду с поражениями слизистых оболочек ротовой полости нередко наблюдается кандидозный вагинит: в частности, такая форма грибкового заболевания имела место у 23 % обследованных женщин.

По сравнению с другими иммунодефицитными состояниями, кандидоемия, несмотря на интенсивную колонизацию слизистых оболочек полости рта и глотки, встречается на фоне СПИДа редко и лишь в терминальной стадии заболевания. Причинами диссеми-нации являются нейтропения или антибактериальная терапия; ее развитию способствуют внутривенные катетеры.

В желудочно-кишечном тракте инфекция распространяется "по протяжению". Известна роль С. albicans в происхождении стойкой диареи у больных СПИДом, так как нередко при повторных бакте­риологических исследованиях не удается выявить каких-либо возбу­дителей, кроме этого гриба. Легочные поражения возникают в ре­зультате аспирации грибов из ротовой полости или гематогенного распространения и имеют ограниченный характер в виде поражения отдельных бронхиол или немногочисленных альвеол. Грибы могут внедряться в ткани как вторичные возбудители, проникая через эро­зии, вызванные герпетической инфекцией. В целом кандидозные по­ражения отделов дыхательной системы регистрируются редко.

Гематогенная диссеминация приводит к развитию многоочаго­вых абсцессов в почках, сердце и головном мозге. При этом выяв­ляются сгруппированные или лежащие отдельно гифы и бластоко-нидии гриба, окруженные нейтрофилами, фибрином и клеточным детритом. Эпителиоидные и гигантские клетки в очагах пораже­ния отсутствуют, что затрудняет определение сроков развития ин­фекции на основе фаз воспаления.

Кандидоз слизистых оболочек при неотягощенном патогенети­ческом фоне (отсутствие в анамнезе терапии цитостатиками или антибактериальными антибиотиками, нормальный эндокринный статус) является типичным маркером СПИДа. Хотя при вскрытии больных, погибших от СПИДа, диссеминированный кандидоз вы­являют в 20 % случаев, причиной смерти у большинства больных является другая инфекция - пневмоцистная пневмония, крипто-коккоз ЦНС, токсоплазмоз, генерализованные инфекции, вызван­ные цитомегаловирусами или атипичными микобактериями, а также саркома Калоши.

У ВИЧ-серопозитивных лиц увеличена частота носнтельства грибов рода Candida на слизистых оболочках ротовой полости (77,8 %). При этом почти у половины миконосителей (в 49,1 % случаев) выявляются мицелиальные формы гриба без каких-либо клинических проявлений кандидоза.

Кандидозный эзофагит считается важным клиническим при­знаком СПИДа и входит в чис1гао основных СПИД-маркерных за­болеваний. У большинства больных кандидозные поражения пи­щевода проявляются клинически в виде дисфагии и болей в груди и сочетаются с кандидозом слизистых оболочек полости ркц воз­можны и бессимптомные диффузные поражения. Описан бессим­птомный кандидозный эзофагит без сопутствующего кандидоза слизистых оболочек ротовой полости.

Таким образом, кандидоз ротовой полости, пищевода и влага­лища может развиваться как в продромальном периоде, так и во время манифестной стадии СПИДа.

Кандидозные поражения у ВИЧ-инфицированных лиц имеют своеобразный характер и отличаются от проявлений хронического кожно-слизистого кандидоза. Обращает внимание высокая частота поражений ротоглотки и пищевода и значительно реже встречаю­щийся вульвовагинит, а также отсутствие распространения микотического процесса на ногти.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Полиморфизм клинических проявлений кандидоза обусловлива­ет разнообразие патологического материала, подлежащего лабора­торному исследованию. В зависимости от характера и локализации очагов поражения, для лабораторного анализа берут мокроту, соскобы с кожи или слизистых оболочек, ногтевые чешуйки, кровь, ликвор, мочу, желчь, фекалии, пунктаты из закрытых полостей, от­деляемое свищей, биопсированный и секционный материал.

Вначале исследуют нативный материал (за исключением кро­ви), при этом ликвор, мочу и желчь подвергают предварительному центрифугированию (1500-2000 об/мин, 10—15 мин). Препараты готовят в 10—20 % растворе щелочи при слабом нагревании. Затем проводят микроскопию окрашенных препаратов (1 % раствором метиленового синего, по Граму, гематоксилином+эозином и др.) Обнаружение нитчатой фазы возбудителя (мицелия или псевдо­мицелия) является важным свидетельством наличия кандидоза. Количество дрожжевых клеток в каждом поле зрения (в среднем) служит ориентиром при подготовке серийных разведений для ко­личественного посева на плотные питательные среды: единичные клетки в поле зрения при большом увеличении микроскопа (X 400) свидетельствуют об их содержании порядка десятков ты­сяч в 1 мл исследуемого материала.

Разведения патологического материала, содержащего нормаль­ную микрофлору (мокрота, фекалии, моча, желчь и т.д.), готовят в жидком сусле или жидкой среде Сабуро и высевают определенное количество (0,1-0,2 мл) на аналогичные плотные среды. Для по­давления роста контаминирующих бактерий в среды добавляют антибиотики чаще всего пенициллин и стрептомицин - по 50-100 ед/мл среды или 0,05 % хлорамфеникола.

Видовое определение выделенных культур является важней­шим критерием диагностики и имеет комплексный характер, включающий изучение внешнего вида колонии, ферментативной активности и ассимиляционной способности штамма, типа фила-ментации, а также характера роста в жидкой питательной среде (наличие поверхностной пленки, поднимающееся по стенке про­бирки над поверхностью среды кольцо и т. д.).

Из-за резкого преобладания С. albicans у больных и миконоси-телей у выросшей культуры, прежде всего, выявляют наличие ха­рактерного морфологического признака этого вида - хламидоспоры. С этой целью производят прерывистый штриховой посев на рисовый агар, часть посева покрывают фламбированным покров­ным стеклом. Посевы инкубируют при 37°С или при 22°С. Подав­ляющее большинство штаммов С. albicans образуют хламидоспо-ры через 12-24 ч, реже - через 48 ч. Выявление хламидоспор по­зволяет идентифицировать культуру как С. albicans и не проводить дальнейших исследований.

Культуры, у которых хламидоспоры выявить не удалось, иссле­дуют по комплексу признаков. Ферментативную активность опреде­ляют На обычных средах "пестрого ряда" или в дрожжевом аутолиза-те, в которых концентрация углеводов должна составлять 2 %.

В последнее десятилетие разработан ряд автоматизированных систем для видовой идентификации грибов рода Candida, в основу которых положено определение ассимиляционной способности изучаемых культур. Каждая лунка содержит определенный источ­ник питания, посевы инкубируют при 30°С в течение 24 ч. Помут­нение среды свидетельствует об ассимиляции данного источника питания, регистрация результатов производится фотометрически. При помощи компьютера по нумерационно-кодовому принципу осуществляют видовое определение штамма.

Серологические исследования. Реакцию агглютинации (РА) широко использовали в диагностике кандидоза до 60-х годов. Она отличается простотой постановки, возможностью применения в качестве антигена аутоштамма. Денатурация гриба достигается предварительным прогреванием при 70°С в течение 1 часа или формалином (0,5 %, 12 часов).

Высокую диагностическую значимость имеет реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), для постановки которой в качест­ве антигена используют 1-2-х суточную культуру аутоштамма, а антител -сыворотку больного. У практически здоровых лиц титры антител в РНИФ варьируют от 0 до 1:40, причем у большинства они не выходят за пределы 1:10-1:20. Диагностически значимыми яв­ляются титры 1:80 и более. При поверхностном кандидозе титры антител в РНИФ не превышают 1:160, при хроническом кожно-слизистом кандидозе, особенно в случаях гранулематозного пора­жения, они составляют от 1:160 до 1:1280, при инвазии желудочно-кишечного тракта, легких, мочевыводящей системы и сепсисе -1:160-1:320, при кандидозном эндокардите-до 1:1280.

В диагностике кандидоза также используется реакция непря­мой гемагглютинации (РНГА) с применением в качестве диагностикума эритроцитов, сенсибилизированных экстрактом разру­шенных клеток гриба. Положительная РНГА выявлена у 75 % лиц из контрольной группы при среднем титре 1:16с разбросом от 0 до 1:32. При обследовании 36 больных висцеральным кандидозом титры антител в РНГА составляли 1:320-1:640; по другим данным, средний титр равнялся 1:256 с разбросом от 1:64 до 1:512. При ло­кальных поражениях слизистых (например, при кандидозном вагините) отмечены более низкие титры антител: при среднем зна­чении 1:77 разброс составил 1:4-1:256.

Значительно большую ценность, чем титрование антител, име­ет определение в сыворотке циркулирующих кандидозных антиге­нов, особенно соматических. Для этих целей используют иммунохимические и иммунорадиометрическне методы, позволяющие выявлять доли нанограмма грибкового антигена. Проблема ослож­няется возможностью наличия в сыворотке циркулирующих им­мунных комплексов, в которых антигенные детерминанты блоки­рованы антителами. В случае с полисахарндными антигенами та­кие иммунные комплексы предложено разрушать кратковремен­ным кипячением. При диссеминированном кандидозе маннан уда­ется выявлять у 60-70 % больных.

Серологические реакции должны сочетать несколько видов ис­следований с использованием антигенов гомологичного вида. Увеличение титров антител свидетельствует об активности кандидозного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Характер терапии при кандидозе зависит от формы заболева­ния и его патогенеза. При поверхностных поражениях кожи и сли­зистых оболочек используют антисептики (раствор буры, краска Кастелляни). Некоторые формы поверхностных кандидозов (на­пример, межпальцевая дрожжевая эрозия кистей) излечивают по­сле устранения факторов, благоприятствующих их развитию (ма­церация эпидермиса водой, действие кислот и щелочей, сиропов и др.) и назначения наружных средств, среди которых лучшими для лечения дрожжевых поражений являются 1-2 % водные или спир­товые растворы анилиновых красок: генциановый фиолетовый (кристаллический фиолетовый), метиленовый синий. Пропись анилиновой краски, приготовленной на спирте:

Rp. Gentianviolet, seu Methylenum coeruleum 0,4 Spiritus vini rec-tif. 40 % 20,0 MDS. Наружное

При распространенных и упорных формах кандидоза кожи и ви­димых слизистых оболочек по возможности устраняют или умень­шают выявленные неблагоприятные внешние и внутренние факто­ры, назначают внутрь противодрожжевые антибиотики - нистатин или леворин в суточных дозах 2 000 000-3 000 000 ЕД (с разделени­ем дозы препарата на 3-4 приема) в течение 14—17 дней в зависимо­сти от характера процесса. Лечение нистатином и леворином соче­тают с назначением витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, рутина, а детям, кроме того, концентрата витамина А. Эффектив­ным противодрожжевым препаратом при системном и хроническом кожно-слизистом кандидозе является - амфотерицин В.

Амфотерицин В вводят внутривенно капельным способом из расчета 250-500 ЕД на килограмм массы тела больного в течение 4-8 нед; курсовая доза 1-2 млн ЕД. Антибиотик токсичен для мак­роорганизма и нередко его введение приводит к развитию побоч­ных реакций. Особенно часто отмечаются нефропатии, реже - уг­нетение гемопоэза, острая печеночная недостаточность или аллер­гические реакции.

При плохой переносимости препарата снижают его дозу, вво­дят короткими циклами по 5-6 дней (4-6 циклов с интервалами по 5-6 дней) или 2-3 раза в неделю.

При кандидозе кишечника и мочевыводящей системы эффек­тивен микогептин, назначаемый внутрь по 250000 ЕД 2 раза в день в течение 1,5-2 нед. После недельного перерыва курс лечения по­вторяют.

Эффективен при лечении различных форм кандидоза Микосист. (флуконазол), выпускаемый фирмой «Гедеон Рихтер». Суточная доза препарата 50-100 мг в течение 7-14 дней, иногда до 30 дней.

Продолжительность курса лечения при поверхностных канди-дозных поражениях кожи и слизистых оболочек составляет 1— 4 нед. При диссеминированном висцеральном и хроническом кож­но-слизистом кандидозе прием препарата продолжается от 3-4 не­дель до нескольких месяцев. Длительная ремиссия при этом дос­тигается даже у тех больных, у кого рецидивы развились после лечения амфотерицином В. Противопоказан микосист при бере­менности, а также при печеночной и почечной недостаточности, препарат практически нетоксичен.

Прием препарата заканчивают через неделю после исчезнове­ния клинических проявлений микоза. Для улучшения всасывания микосист рекомендуют принимать во время еды.

Хорошие результаты отмечены при лечении больных с различ­ными клиническими формами кандидоза дифлюканом (флюкона-золом), который выпускается в таблетках по 100 и 200 мг или во флаконах (для внутривенных инъекций) по 200 и 400 мг. Период полураспада препарата составляет 30 час, поэтому принимают дифлюкан 1 раз в сутки. Препарат хорошо всасывается, его кон­центрация в слюне и мокроте такая же, как в плазме, а в спинно­мозговой жидкости - в 5-9 раз выше, чем в плазме. Показаниями для назначения дифлюкана являются поверхностные и глубокие формы кандидоза и криптококкоза.

Лечение дифлюканом давало хорошие результаты и у больных кандидозами, развившимися на фоне ВИЧ-инфекции, хотя в этом случае частота побочных реакций была несколько выше.

Появившиеся данные о лекарственной устойчивости C.albicans к флюконазолу (дифлюкану), итраконазолу и другим препаратам, особенно у ВИЧ-положительных больных, требует определения лекарственной чувствительности возбудителей к противогрибко­вым антибиотикам.

Кроме этиотропной терапии, применяются средства для кор­рекции патогенетического фона, на котором развился кандидоз (дисбактериоз, эндокринопатии, нейтропения, гемолитические со­стояния и т. д.). При иммунодефицитах патогенетическое лечение определяется характером дефекта иммунной системы. При изби­рательной анергии к антигенам гриба переливают 200-500 мл кро­ви от иммунного донора, либо вводят фактор переноса, представ­ляющий собой низкомолекулярный (2-7 кД) диализат иммунных лимфоцитов. Пассивно передаваемая гиперчувствительность за­медленного типа сохраняется в среднем до I года.

Оптимальный клинический эффект при лечении больных кандидозом достигается сочетанием патогенетической и антимикотической терапии.

Подходы к лечению острого кандидозного вульвовагинита и его хронических рецидивирующих форм различны. В лечении остро­го KB предпочтение отдается местной терапии в форме мазей, кре­мов, аэрозолей, таблеток и суппозиториев, содержащих антимикотические препараты местного действия. В числе таких соединений азольные дериваты зарекомендовали себя как средства, позволяющие в более короткие сроки получить лечебный эффект.

Схемы местного применения вышеуказанных антимикотиче-ских препаратов можно представить следующим образом.

Клотримазол: 2% мазь (5 г) - 7-14 дней; 10% мазь (5 г) - однократно; свечи 100 мг — по 1 свече 7 дней или по 2 свечи -3 дня;

свечи 500 мг - однократно.

Миконазол (дактарин): 2 % мазь (5 г) - 7 дней; вагинальные суппозитории 100 мг - по 2 суппозитория 7 дней; вагинальные суппозитории 200 мг - по 2 суппозитория 3 дня; вагинальные суп­позитории 1200 мг-однократно.

Для наружного применения используют 1 % крем тербизил 1-2 раза в день в течение 7-10 дней.

Высокоэффективны также антимикотические препараты широко­го спектра действия, - в частности, пимафуцин (натамицин) и пима-фукорт. Курс лечения пимафуцином составляет 3-6 дней. Пимафу­цин используют в виде таблеток или свечей. Вагинальные свечи на­значают на ночь (по 1 свече), таблетки (0,025 г) - по 1 таблетке ин-травагинально 4 раза в день. Пимафукорт в виде мази наносят на оча­ги поражения тонким слоем 2—3 раза в день в течение 1—3 недель.

Хороший терапевтический эффект дает использование ком­бинированного препарата полиженакс, выпускаемого француз­ской компанией "иннотек интернасиональ". Каждая гранула полижинакса содержит антибактериальные антибиотики (суль­фат неомицина - 35000 ME и сульфат полимиксина В - 35000 ME) и противогрибковый препарат мистатин (100 тыс. ME). Ва­гинальные гранулы вводят на ночь по 1 штуке в течение 6-12 дней (менструации не являются противопоказанием для на­чала или продолжения лечения).

Полижинакс используют для лечения вульвовагинитов, ваги­нитов и цервицитов бактериальной или микотической природы. Особенно хорошие результаты полижинакс дает при смешанных инфекциях. Однако широкий спектр действия препарата не ис­ключает необходимости предварительного лабораторного под­тверждения этиологии заболевания.

Для успешного лечения хронического рецидивирующего KB не­обходим анализ возможных причин рецидивов, в числе которых наиболее часто отмечаются эндокринопатии, гормонозависимые заболевания гениталий, хроническая постгеморрагическая железо-дефицитная анемия, гормональная контрацепция, а также воспали­тельные процессы, поддерживаемые присутствием трихомонад, хламидий или гарднерелл. При хронических KB эндогенной приро­ды к частым осложнениям приводит высокая обсемененность гри­бами вульвы, уретры, перианальной области и кишечника. Эффект лечения возможен при комплексной терапии, направленной в пер­вую очередь на устранение причин рецидивов. Нередко эффект дос­тижим только при длительной терапии (не менее 6 месяцев). Назна­чают перорально клотримазол или кетоконазол в дозе 100 мг в день.

Завершающим этапом комплексного лечения является применение свеч или суппозиториев с лактобактериями или бифидобактериями. Использование биопрепаратов существует и как метод лечения острых KB, независимо от состояния нормальной вагинальной микрофлоры. Показано, что свечи с Lactobacillus case/ var. Rhamnosus, содержащие 0,5 г лиофильно высушенных клеток (10^s КОЕ), обеспечивают актив­ную колонизацию слизистой оболочки вагины соответствующими лак­тобактериями, которые выявляются в секретах в течение 7 недель по­сле завершения S-дневного курса лечения.

При вульвовагинитах, обусловленных не С. albicans, а другими видами грибов рода Candida, рекомендовано пероральное приме­нение имидазола и местная аппликация фторцитозина или глице­ринового раствора тетраборага натрия. Установлено, что у 80% больных KB имеется дисбиоценоз кишечника, терапия которого способствует нормализации и вагинального биоценоза.

Профилактика кандидоза

Своевременное выявление и лечение дрожжевых поражений, особенно слизистых оболочек полости рта, у детей и обслуживаю­щего персонала является профилактикой массовых кандидозов в детских коллективах (молочница, заеда, дрожжевое интнртриго новорожденных). У новорожденных предупреждение развития молочницы связано с мерами по санации беременных и кормящих матерей, с недопущением к уходу за детьми лиц, страдающих дрожжевыми поражениями. Больных детей надо изолировать от здоровых. В профилактике кандидата у детей большое значение придают рациональному питанию, гигиеническому уходу, дезин­фекции предметов ухода и белья. Следует напомнить о тех экзо­генных и эндогенных факторах, которые способствуют развитию кандидоза, и стремиться к их устранению. Так, антибиотики и кор-тикостероиды следует назначать на фоне насыщения организма больного витаминами, тщательно и регулярно следить за полостью рта, так как появление налетов белого цвета часто бывает первым сигналом развития висцерального кандидоза.

Контроль за соблюдением технологии производства является мерой профилактики межпальцевых дрожжевых эрозий кистей у работников консервных и плодоовощных производств, где следует исключать мацерацию эпидермиса водой, кислотами, фруктовыми сиропами, проводить борьбу с травматизацией.

Лечение диабета и ожирения у лиц с нарушенным обменом веществ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетоневро­за, общеукрепляющая терапия ослабленных больных, лиц, пере­несших тяжелые инфекции, устранение нарушений витаминного баланса - все это является профилактикой развития поверхностно­го и системного кандидоза. Этим больным с целью профилактики кандидоза рекомендуют витамины, особенно группы В, а полу­чающим большие дозы антибиотиков и кортикостероидов - прове­дение профилактического курса нистатинотерапии.

Дерматофитии - объединяют группу грибковых заболеваний, которые вызываются грибами дерматофитами, имеющими тро­пизм к коже и ее придаткам - волосам и ногтям. В настоящее вре­мя дерматомикозами называют микозы кожи, трихомикозами -поражение волосяного фолликула, волос, онихомикозы представ­ляют поражение ногтевых пластинок.

Дерматофиты - грибы из рода Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton - являются возбудителями дерматофитии. Этими инфекциями, по разным данным, поражены от 10 до 40 % населе­ния земного шара. Из 40 с лишним известных видов дерматофитов в нашей стране наиболее часто встречаются три - Trichophyton ru-brum, Trichophyton m entagrophytes var. Interdigitale, Microsporum canis, реже Epidermophyton floccosum.

Патогенез и иммунитет.

Основным патогенным свойством дерматофитов является их способность разрушать кератин с помощью выделяемого ими фермента - кератиназы. Тем самым грибы проникают в роговой слой, роговые структуры волос и ногтей.

В инкубационном периоде происходят размножение и колони­зация грибов В роговом слое. Затем следует инвазия, т.е. внедре­ние колонии грибов в слои эпидермиса. Однако глубже эпидерми­са грибы, как правило, не проникают, т.к. действуют защитные факторы макроорганизма - фагоцитоз, опсонирующие антитела, комплемент и др.

Паховая эпидермофития (Epidermophytia ingvinalis), сино­ним - эпидермофития крупных складок, tinea cruris

Этиология Заболевание вызывается патогенными антропо-фильными грибами Epidermophyton floccosum.

На долю Epidermophyton floccosum как возбудителя микозов приходится не более 1,5% от числа всех возбудителей дерматофитий.

Паховой эпидермофитией болеют преимущественно мужчины молодого возраста. Причина такой половой и возрастной предрас­положенности, по-видимому, кроется в анатомо-физиологических особенностях - травматизация бедра при ее трении мошонкой, особый состав и ph пота, выделяемого апокриновыми железами бедренно- генитальной области, функция которых у мужчин, осо­бенно молодого возраста, выражена сильнее.

Заражение происходит путем непосредственной передачи воз­будителя от больного человека здоровому, а также через предметы и одежду, поверхность которых загрязнена содержащими грибы чешуйками кожи больного человека. Возможно заражение и через медицинские инструменты и предметы — подкладные судна, моче­приемники, белье, полотенца, термометры, если они не были пра­вильно дезинфицированы.

Возникновению заболевания способствуют повышенное пото­отделение, ношение одежды из синтетических тканей, затрудняю­щих аэрацию кожи и испарение пота, нарушения углеводного об­мена, вегетативные нарушения. В распространении инфекции имеют значение внешние факторы, в первую очередь, повышенная температура и влажность, поэтому заболеваемость микозом круп­ных складок растет в весенне-летний период времени, а также в условиях тропического и субтропического климата.

Клиника. Паховая эпидермофития обычно начинается остро и при отсутствии рационального лечения может перейти в хрониче­скую форму с обострениями в летнее время года.

Заболевание, как правило, начинается в паховых складках. Кожный процесс характеризуется появлением слабо шелушащих­ся, резко ограниченных воспалительных пятен розового или крас­ного цвета, которые увеличиваются путем периферического роста. В центральной части высыпаний наблюдается разрешение патоло­гического процесса в виде шелушения. Периферическая часть представлена хорошо выраженным отечным сплошным или пре­рывистым валиком из пузырьков, эрозий, чешуек, корочек, а также узелков, иногда пустул. Воспалительный процесс иногда сопрово­ждается мокнутием, имитируя экзему. В связи с этим, заболевание впервые было описано Hebra (1860) под названием «окаймленная экзема», eczema marginatum и лишь впоследствии была установле­на его грибковая природа.

В центральной зоне разрешения процесса и за пределами ос­новного очага могут появляться дополнительные очаги поражения (отсевы).

По мере периферического роста высыпания сливаются друг с другом и формируют кольцевидные, гирляндоподобные фигуры, распространяющиеся за пределы складок.

Субъективно больных беспокоит зуд, жжение, болезненность, особенно при движении.

Значительно реже в процесс вовлекаются другие крупные складки тела: область промежности, подмышечные складки и складки под грудными железами. Иногда очаги микоза могут быть расположены на коже туловища и конечностей.

Течение микоза может осложняться присоединением вторич­ной пиококковой или кандидозной инфекцией, что нередко на­блюдается при применении глюкокортикоидных мазей. В клини­ческой картине при этом преобладают явления пустулизации в очагах поражения, мокнутия и мацерации.

Дифференциальный диагноз. Стрептококковое интертриго развивается в крупных - подмышечных, паховых, межъягодичных и под грудными железами складках, а также в межпальцевых про­межутках в виде фликтен, которые быстро вскрываются с образо­ванием крупных эрозивных поверхностей. Эрозии имеют ярко-красный цвет, четкие крупно-фестончатые границы, по периферии окаймлены узким венчиком отслоившегося эпителия. Больных беспокоит зуд, жжение. В глубине складки нередко имеются глу­бокие болезненные линейные трещины.

Кандидозное интертриго может развиваться в любых складках тела - в пахово-бедренных, межъягодичных, подмышечных, под молочными железами у женщин, в складках живота и шеи у туч­ных людей, реже в складках за ушными раковинами, межпальце­вых промежутках. Отмечается появление поверхностных пузырей и пустул, которые быстро вскрываются, превращаются в склонные к периферическому росту и слиянию эрозии. Эрозии имеют си­нюшно-красный цвет, умеренно мокнущую поверхность, поли­циклические края, окаймленные венчиком набухшего мацерированного эпителия. В глубине складки обычно появляются линей­ные трещины, скопления белесоватой кашицеобразной массы мацерированного рогового слоя эпидермиса.

Инверсный псориаз, локализующийся в паховых, межъягодич­ных, подмышечных складках, в области пупка, ввиду отсутствия характерного серебристо-белого шелушения, может приобретать атипичный вид. Однако процесс при этом представлен плоскими округлыми папулами и бляшками полициклических очертаний, с четкими границами. При поскабливании возможно получение симптомов псориатической триады: стеаринового пятна, терми­нальной пленки и кровяной росы). Кроме того, больного тщатель­но осматривают с целью выявления поражений кожи, имеющих типичный вид, на других участках кожного покрова.

Диагностика основана на характерной клинической картине, а также результатах микроскопического и культурального исследо­вания зараженного материала. Исследованию на грибы подлежат кожные чешуйки, лучше со свежих, но полностью развившихся очагов. Кожные чешуйки необходимо соскабливать с периферии очага скальпелем.

Микроскопическое исследование патологического материала на грибы производят в нативных препаратах. При приготовлении неокрашенных препаратов для более четкого выявления элементов гриба производят просветление патологического материала 10%-20% раствором едкой щелочи (КОН или NaOH) на 10—15 минут. Микроскопическое исследование проводят на обычном лабора­торном микроскопе без иммерсии. Для увеличения надежности анализа рекомендуется исследование нескольких препаратов. В препаратах выявляются септированный ветвящийся короткий (2-4 мкм) мицелий гриба и цепочки прямоугольных артроспор.

Культуральное исследование, являясь высокочувствительным и специфичным методом диагностики, должно проводиться неза­висимо от результатов микроскопии. Материалом проб засевают не менее 4-5 пробирок. Используют среду Сабуро с 2-4 % с рас­твором глюкозы или сусло-агар, содержащий антибактериальные и противокандидозные средства (пенициллин 50 мкг/мл, стрепто­мицин 50 мкг/мл, циклогексамид 0,1-0,5 мг/мл). Посевы инкиби-руют при температуре 22-30°С. Появление роста эпидермофитов отмечается с 4-го по 12-й день инкубации. Культура Е. floccosum имеет характерный вид с микроконидиями, располагающимися группами в виде гроздьев бананов. Отсутствие роста в течение 30 дней позволяет считать результат исследования отрицательным.

Лечение проводится преимущественно наружными средства­ми, в упорно протекающих случаях назначают системные проти­вогрибковые препараты.

При островоспалительных явлениях назначают десенсибилизи­рующие и антигистаминные препараты, наружно-водные растворы противовоспалительных и дезинфицирующих средств в виде при­мочек - жидкость Алибура, 0,25 % раствора серебра, 1-2 % рас­твора резорцина и др. После исчезновения явлений острого воспа­ления используют водные, а затем спиртовые растворы анилино­вых красителей - 2 % раствор метиленовой сини, генцианвиолета, раствора «Фукорцин». Затем назначают смазывание очагов пора­жения 1 % йодной настойкой, салицилово-бензойным йодом, 3-5 % серно-дегтярной мазью, фунгицидными средствами - ламизи-лом, клотримазолом, микосептином, травогеном и особенно эф­фективным является применение наружно 1 % крема тербизил 1-2 раза в день в течение 7-10 дней. Хороший терапевтический эф­фект при остром состоянии кожи наблюдается от применения кре­ма «Тридерм», смазывание кожи проводится 2 раза в сутки 7-10 дней.

К дерматофитиям гладкой кожи относятся микозы стоп, кистей.

Под обобщающим термином «микозы стоп» понимают гриб­ковое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Они встре­чаются примерно у каждого пятого жителя планеты, с возрастом их частота увеличивается.

Существует множество факторов, способствующих росту забо­леваемости микозами стоп. Это широкий контакт с патогенными микроорганизмами в плавательных бассейнах и водоемах, общее старение населения, ношение воздухонепроницаемой и тесной обуви, увеличение использования антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов, эстраген-гестагенных препаратов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция.

Спектр возбудителей данного заболевания весьма разнообразен и переменчив: Trychophyton rubrum составляет от 70 до 95 %, Trychophyton mentagrophytes (interdigitale) - от 7 до 34 %, Epider-mophyton floccosum - лишь 0,5-1,5 %. В настоящее время, возрас­тающее значение в их этиологии приобретают дрожжеподобныс и плесневые грибы, а также смешанная грибковая инфекция.

Эпидемиология. Распространение повсеместное. Источник ин­фекции - больной человек. Заболевание передается при тесном кон­такте с больным или через предметы, которыми он пользовался (обувь, белье, полотенце, мочалка, ковры и др.). Инфицирование мо­жет происходить в местах общественного пользования (бани, душе­вые, плавательные бассейны, пляжи), в семье и на производстве.

Выделяют следующие формы микоза стоп:

1. Межпальцевая

2. Сквамозная

3. Дисгидротическая

4. Острая форма (экссудативная).

Клиника. Острые формы микоза стоп, как правило, вызывае­мые, Trychophyton mentagrophytes (interdigitale), сопровождаются гиперемией, отеком, везикуло-пустулами, трещинами и эрозиями, отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви и передвижение, а при осложнении лимфангитами, лимфаденитами, ми-кидами — плохим общим самочувств<