В зависимости от возбудителя:

А. Онихомикоз, вызванный Trichophyton rubrum, поражает чаще несколько ногтевых пластинок. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре ногтевой пластины и окраска их более светлая - беловатая или сероватая, ногти стано­вятся непрозрачными. У детей имеются некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация может быть изме­нена, поражение пластины у дистального края, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз.

Б. Онихомикоз, вызванный Trichophyton interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пла­стины, в центре ее появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.

В. Онихомикоз, вызванный антропофильными грибами (Tr. violaceum, Tr. tosnurans и др.), наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начина­ется с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтей появ­ляются пятна или полосы серого цвета, пластина утолщается, по­являются бороздки, ноготь начинает крошиться.

Г. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается чаще с зоны ногтевого вали­ка (заднего или бокового) преимущественно пальцев кистей. Ва­лики утолщаются, становятся отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при паль­пации возникает болезненность, иногда может отделяться капель­ка гноя. Ногти становятся неровными, на них появляются попе­речные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пла­стины разрушаются в проксимальной области. Однако эти измене­ния ногтевой пластинки обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ноготь истончается чаще в области боковых краев, реже - дистальной части, не при­растает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ног­тевой пластинки без ногтевого валика.

Д. Онихомикоз, вызванный зоофильными трихофитами и микроспорумами, встречается крайне редко. Клиническая карти­на напоминает ониходистрофию: сначала наблюдается лейкони-хия, затем изменение конфигурации ногтя, далее – разрушение пластины от дистального края или проксимального. Они не при­растают к ложу, становятся желтоватой окраски, но могут быть и нормального цвета.

Е. Онихомнкоз, обусловленный плесневыми грибами, как пра­вило, развивается вторично на фоне первичной ониходистрофии различной этиологии. Поражение поверхностное. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя: он может быть желтого, зеленого, синего, коричневого и черного цвета:

3. В зависимости от локализации необходимо различать:

A. Дистально-латеральная подногтевая форма - встречается наиболее часто. При ней поражение ногтя начинается с краев ногте­вого ложа. Сначала можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтевой пластины: ноготь теряет прозрачность, ста­новится бело-желтой окраски, край ногтя - неровный, крошится, истончается. В ряде случаев развивается подногтевой гиперкератоз. Конечной стадией дистально-латеральной формы является пораже­ние всей видимой части ногтевой пластинки и матрикса, приводя­щее к дистрофии ногтя. Для лиц пожилого возраста характерен дли­тельно протекающий процесс, с выраженным гиперкератозом, ис­тончением пластинки с явлениями онихогрифоза или койлонихии.

Б. Поверхностная белая форма. При данной форме почти все­гда поражается только дорсальная поверхность ногтя. Процесс на­чинается с появления белых пятен или полосок на поверхности ногтя. Со временем пятна захватывают всю пластинку и меняют цвет с белого на желтый, охряный. В том, что поражения поверх­ностные, можно убедиться, соскабливая их. Ноготь становится рыхлым и шероховатым. Чаще белый онихомикоз наблюдается в области 1 пальца стопы, реже 5 пальца, редко - на кистях.

B. Проксимальная подногтевая форма. При данной форме сначала поражается проксимальный валик, а затем валик и матрикс того же ногтя. Проксимальная форма чаще вызывается Can­ dida spp., Trichophyton rubrum. При кандидозном поражении процес начинается с паронихии. Вначале краснеет ногтевой валик, становится болезненным, отечным, уплотняется, из-за чего кути­кула отделяется от ногтевой пластинки, разрушается. Течение па­ронихии волнообразное, ноготь вовлекается постепенно. Пораже­ние ногтя может сводиться к полоске онихолизиса, начинающейся у края ногтя в области полулуния. При вовлечении матрикса на­блюдают иную картину - дистрофические изменения. Клинически данный процесс проявляется белыми полосами на поверхности ногтевой пластинки и изменением рельефа в виде неровностей,

Г. Тотальная дистрофическая форма обычно развивается из дистальной, реже из проксимальной форм. Ноготь выглядит утол­щенным, неровным, серо-желтого цвета, может частично или пол­ностью разрушаться. Часто развивается подногтевой гиперкератоз.

ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клиниче­ских проявлений, обнаружением гриба при микроскопическом ис­следовании патологического материала и выделением культуры гриба на питательных средах.

1. Микроскопическое исследование

Для этого мелкие кусочки ногтей, подногтевые роговые на­слоения заливают в пробирке 15-20 % раствором КОН или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре и наносят осадок на предметное стекло пипеткой, покрывают предметным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увели­чении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаружи­вается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими или толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, группы почкующихся спор или мицелий с почкованием при кандидозном поражении.

2. Культуральная диагностика. Посев материала проводят на стандартную среду Сабуро, часто с добавками антибиотиков. В диагностике дерматофитных инфекций принято добавлять в среду Сабуро циклогексимид, подавляющий рост грибов-контаминатов, попадающих из воздуха. Существуют готовые коммерческие сре­ды с добавками антибиотиков.

Дифференциальный диагноз: онихомикоз необходимо диффе­ренцировать с поражением ногтей при таких дерматозах как псо­риаз, красный плоский лишай, ониходистрофии.

ЛЕЧЕНИЕ

Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или косвенно направлены на удаление патогенного гриба. Эгиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей.

Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, ко­гда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь. Местное и сис­темное воздействия имеют свои преимущества и недостатки, и свой перечень показаний и ограничений.

1. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. При ме­стном нанесении препарат не всасывается в кровь, и такой метод ле­чения является безопасным. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя, он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе. Для того чтобы обеспечить доступ лекарствен­ного средства к ногтевой пластинке, используют различные керато-литические средства с целью удаления ногтевой пластинки (солипод, пластырь, содержащий мочевую кислоту, пластырь «Микоспор», хи-нозолоновый пластырь, ванночки с содой, лак Батрофен и Лоцерил).

2. Системная терапия обеспечивает проникновение препарата в ноготь через кровь, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс. На сегодняшний момент существует огромное количест­во системных антимикотиков («Низорал», «Гризеофульвин», «Орунгал» и т.п.). Наиболее эффективными ситемными антимико­тиками являются «Ламизил» и «Тербизил», выпускаемые в дози­ровке 250 мг - одна таблетка. Тербизил назначают в дозе 250 мг в сутки ежедневно. Курс лечения при поражении ногтевых пласти­нок стоп составляет - 3 месяца, кистей 1,5 месяца.

При проведении лечения необходима дезинфекция обуви!

МИКРОСПОРИЯ

Микроспория - грибковое поражение кожи, волосистой части головы, редко других волосистых участков кожного покрова (бо­роды и области усов), очень редко ногтей, а также ладоней и по­дошв, обусловленное грибами рода микроспорум.

Этиология. Возбудителей микроспории по экологическому признаку разделяют на антропофилов (Microsporum audoinii, Mi-crosporum ferrugineum и др.), зоофилов (Microsporum canis, Microsporum distortium, Microsporum equinum). Известны также гео-фильные микроспорумы (Microsporum gypseum), которые в редких случаях могут быть причиной заболевания, но эпидемиологиче­ское значение их невелико.

Эпидемиология. Микроспория - наиболее частая дерматофития детского возраста. Взрослые больные составляют лишь 10-12 %. Заражение детей чаще всего происходит в возрасте от 1 до

13 лет, реже 15 лет. К периоду полового созревания у всех неле-ченных больных наступает самопроизвольное выздоровление, что объясняется изменением состава кожного сала и появлением большого количества свободных жирных кислот, обладающих фунгистатическим действием.

Микроспория является чрезвычайно заразным заболеванием, как для детей, так и для животных; в детских коллективах (школах, яс­лях, детских садах) оно может протекать в форме эпидемических вспышек. Microsporum ferrugineum (антропофильный гриб) наиболее контагиозен и вирулентен. Источником заражения при микроспории, вызванной антропофильными грибами, являются больной человек и вещи, с которыми он соприкасался (шапки, платки, гребенки, щетки, ножницы, постельные принадлежности и т.п.)- Заболевание распро­странено в Западной Европе, США, Японии, странах Юго-Восточной Азии, в республиках Средней Азии, Закавказья. Основным источни­ком заражения людей зоофильными микроспорумами Microsporum canis являются больные котята, реже взрослые кошки и собаки, хо­мячки и др. В 80-85 % случаев человек заражается при непосредст­венном контакте с животными или с вещами, предметами, инфици­рованными шерстью и чешуйками кожи животных. Заражение чело­века друг от друга бывает редко (в 3-5 % случаев). Отмечают два пика повышения уровня заболеваемости зоонозной микроспорией - в конце лета и осенью, что совпадает с двумя приплодами у кошек, у которых в Ъ-3 % бывает носительство Microsporum canis без клини­ческих проявлений. Заболевание распространено во многих странах; в нашей стране это основная форма микроспории.

Клинические проявления заболевания развиваются после ин­кубационного периода, который при микроспории, вызванной Mi­crosporum ferrugineum, длится в среднем 4-6 недель, Microsporum canis - 5-7 дней.

Клиника. Первоначально возбудитель внедряется в роговой слой эпидермиса, окружающий волосяной фолликул, откуда про­никает в волос. Вокруг волоса формируется слегка отечное эритематозное пятно, которое постепенно увеличивается в размерах, захватывая все большие участки кожи волосистой части головы. Воспалительные изменения в очагах поражения выражены слабо.

По клиническим проявлениям микроспорию разделяют на по­верхностную микроспорию волосистой части головы и поверхно­стную микроспорию гладкой кожи. В отдельных случаях можно встретить глубокую (нагноительную) форму микроспории.

При поверхностной микроспории волосистой части головы (Дерматофития волосистой части головы, tinea capitis) обычно име­ются лишь единичные очаги поражения правильной круглой формы и относительно большой величины (в среднем от 2-5 см в диаметре), всегда резко очерченные, без наклонности к слиянию друг с другом, покрытые значительным количеством отрубевидных серовато-белых чешуек, как бы посыпанные мукой, иногда по периферии очагов мо­гут располагаться мелкие отсевы, диаметром до 1-2 см. Самым ха­рактерным клиническим признаком при этом является наличие в оча­ге сплошь обломанных волос, причем последние выступают над уровнем окружающей кожи на 4-6 мм, как бы подстриженные, соот­ветствуя названию «стригущий лишай». Воспалительные явления обычно небольшие: кожа в области очагов слегка гиперемирована и несколько отечна. Возможна экссудация с образованием корок, появ­ление папул. У основания волос часто отмечается беловатая кольце­видная чешуйка, окружающая их в виде манжетки. Волосы из очагов тусклые, ломкие, светло-серого цвета, у основания одеты в белый чехол. В начале заболевания, а иногда и в развившихся случаях, по краю очагов поражения волосы очень легко выдергиваются, причем на корневой их части обнаруживается беловатого цвета налет, осо­бенно выраженный в области фолликулярной воронки; такие волосы напоминают по виду свернутый зонтик; имеется также некоторое сходство со спичкой, один конец которой был покрыт клеем и затем вывалян в песке. Установить зависимость клинической картины от вида Microsporum, а также выделять какие-либо четкие клинические формы микроспории трудно и вряд ли имеет смысл.

Поверхностная микроспория гладкой кожи (Дермофития гладкой кожи, tinea corporis) характеризуется появлением на голове, лбу, лице, шее розовых пятен круглой или овальной формы от 0,5 до 2-3 см в диаметре, напоминающих медальоны. Обилие очагов (до 30 и более) на закрытых и особенно открытых частях кожи яв­ляется характерным для микроспории, обусловленной Microsporum canis, и объясняется нередко непосредственным соприкосновением ребенка с больной кошкой. В периферической зоне пятен имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки, центральная часть пя­тен покрыта чешуйками. Благодаря центробежному росту очагов (при одновременном разрешении их в центре), получаются кольце­видные фигуры с образованием двойных и даже тройных «колец», то есть поражения формы «ирис». Атрофии кожи не остается.

Особенностью этой микроспории является также большая частота заболевания пушковых волос (до 65,8 %). Нередко пораженные пуш­ковые волосы обнаруживаются в пределах эритемато-сквамозных очагов гладкой кожи. Расположение гриба в пушковом волосе теряет черты, свойственные микроспоруму, утрачивается мозаичное распо­ложение спор. Микроскопическое обследование волоса, а также ис­следование люминесцентной лампой обнаруживают задержавшуюся микроспорию пушковых волос даже через несколько месяцев после кажущегося излечения микроспории гладкой кожи.

Глубокая (нагноительная) форма микроспории. В редких случаях Microsporum canis или гипсовидный (Microsporum gypseurn) вызывают на голове поражения, напоминающие нагнои-тельную форму трихофитии (керион), а на гладкой коже - ин-фильтративную форму. Островоспалительная реакция, нагноение объясняются не столько свойствами микроспорума, сколько вто­ричной микробной инфекцией, осложняющей основное заболевание. В пределах крупных очагов поверхностной микроспории возникают глубокие фолликулиты с быстро образующимися массив­ными корками и скоплением гноя под ними.

Клинические проявления вторичных аллергических реакций - микроспоридов, весьма разнообразны и могут напоминать раз­личные дерматозы. Однако встречаются несколько реже, чем ана­логичные сыпи при других микозах, так как при микроспории ре­же происходит резкая сенсибилизация организма к грибам и их продуктам.

Лабораторная диагностика микроспории. Материалом для лабораторно-диагностического исследования при микроспории являются волосы, корочки, кожные и ногтевые чешуйки. В чешуй­ках гриб встречается в виде довольно тонких ветвящихся нитей мицелия с редкими перегородками. Важное значение придается правильному выбору для исследования пораженного волоса. Для микроспории характерны обломанные на высоте 4-6 мм волосы, имеющие в основании характерную беловатую «муфту» из окру­жающих волос скоплений спор. Пораженный волос при микроспо­рии имеет характерную микроскопическую картину: мелкие споры сплошь окружают волос в основании, тесно прилегая друг к другу, они напоминают своей массой «мозаику». Наряду со спорами ино­гда встречаются септированные нити мицелия.

Микроспорию вызывают несколько возбудителей, из которых одни поражают только человека, другие — животных и человека. При микроскопическом исследовании волоса не представляется возможным, предварительно определить вид возбудителя и соста­вить представление о пути заражения. Эпидемиологическую значи­мость приобретает получение и дальнейшее исследование культур.

Microsporura canis, поражающий кошек и собак, которые могут заражать человека, дает на среде Сабуро круглые, широкие, пуши­стые, серые, иногда желтовато-розовые с концентрическими кругами колонии. Зрелые культуры бывают мучнистыми, бугристыми в цен­тре. Обратная сторона имеет темно-коричневый или оранжевый цвет.

Второе место по частоте поражения занимает антропофильный ржавый микроспорум (Microsporum ferrugineum). Заболевание пе­редается от больного человека здоровому. Мицелий ветвистый, редко септированный, иногда с гребешковыми органами. Колонии полиморфные, кожистые, слегка куполообразные с радиальными складками. Характерный цвет пигмента, придающий среде ржавый оттенок, определяет видовое название гриба.

Геофильный гриб (Microsporum gypseum) поражает лошадей, собак, кошек, человека. Мицелий септированный, ракетовидный. Колонии плоские, ровные, вначале бархатистые, позднее мучни­стые. Край колоний белый, к центру появляется небольшой розо­вато-желтый оттенок. Обратная сторона иногда с бурыми пятнами.

Люминесцентное исследование. Пораженные при микроспо­рии волосы могут быть обнаружены в ультрафиолетовых лучах, пропущенных через фильтр Вуда (стекло, содержащее окись нике­ля) в темном поле. Они флюоресцируют зеленым свечением.

Дифференциальный диагноз. Микроспорию волосистой час­ти головы следует отличать от всех дерматозов, проявляющихся очаговым поредением или выпадением волос на голове, возни­кающим на фоне воспалительной реакции кожи. Дифференциаль­ная диагностика определяется клиническими особенностями мико­за волосистой части головы. В тех случаях, когда в клинической картине преобладает шелушение при минимальной воспалитель­ной реакции кожи, заболевание следует дифференцировать с три­хофитией волосистой части головы, себорейным дерматитом или псориазом. При наличии более выраженного очагового выпадения волос дифференциальную диагностику следует проводить с очаго­вой алопецией, вторичным сифилисом.

Микроспорию гладкой кожи дифференцируют с экзематидом, бляшечной (нуммулярной) экземой и псориазом.

Лечение. При микроспории волосистой части головы или множественных высыпаниях на гладкой коже назначается внутрь противогрибковый антибиотик - гризеофульвин. Предполагают, что при приеме внутрь антибиотик поступает из кишечника в кровь, адсорбируется клетками эпидермиса и скапливается в рого­вом слое и придатках кожи (волосах, ногтях), вседствие чего они становятся недоступными для внедрения гриба. В процессе даль­нейшего применения гризеофульвина пораженная часть волоса (или ногтя) постепенно «выталкивается растущей частью». Вот почему рекомендуется при лечении гризеофульвином через каж­дые 7-10 дней сбривать отрастающие волосы. Гризеофульвин принимают в таблетках по 0,125 г во время еды и запивают 1 чай­ной ложкой подсолнечного масла или рыбьего жира для лучшей резорбции препарата в тонком кишечнике. Суточная и курсовая дозы препарата зависят от массы тела и возраста больного, и со­ставляет 20-22 мг/кг веса. Лечение гризеофульвином осуществля­ют под контролем анализов мочи и крови 1 раз в 7-10 дней. Назначают гризеофульвин в 3 приема, детям из расчета 21-22 мг/кг массы тела в сутки. Препарат принимают ежедневно до пер­вого отрицательного анализа на грибы. Затем в той же дозе в течение 2 недель через день и 2 недели 2 раза в неделю. Первое контрольное исследование на грибы проводят через 10-14 дней от начала лечения, последующие - через 3-4 дня до отрицательных результатов, затем каждые 5-7 дней. (3-х кратный отрицательный анализ).

Противопоказания: заболевания печени, почек, крови, злокаче­ственные новообразования, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, порфирии (гризеофульвин срособен усилить фотосенсиби­лизацию), беременность, период грудного кормления ребенка.

Гризеофульвин можно заменить препаратами имидазола (кето-коназол, низорал), ламизилом или тербизилом. Низорал (кетокоиа-зол) назначается по 1 табл. (0,2 г) 1 раз в сутки в течение 2-8 нед. Тербизил выпускается в форме таблеток по 125 и 250 мг. Взрос­лым назначают по 125 мг 2 раза в сутки или по 250 мг один раз в сутки. Детям доза препарата устанавливается в зависимости от массы тела. Продолжительность лечения тербизилом при микозах гладкой кожи - 2—4 нед, волосистой части головы — 4-6 нед.

Одновременно осуществляется и местное лечение. В процессе лечения у больных микроспорией волосистой части головы необ­ходимо еженедельно сбривать волосы, мыть голову водой с мылом 2 раза в неделю. Рекомендуется смазывать очаги 2-5 % спиртовым раствором йода и втирать в кожу головы и гладкой кожи противо­грибковые мази (мазь Вилькинсона, серно (10%)-салициловая (3 %), серно (5 %)-дегтярная (10 %) мази, микосептин, крем кето-коназол, ламизил, клотримазол и др.).

Профилактика. Профилактические мероприятия при микроспо­рии включают борьбу с бродячими кошками и ветеринарный надзор за домашними кошками и собаками, поскольку большинство зараже­ний происходит от этих животных. Учитывая возможность инфицирования детей друг от друга путем прямого контакта, а также через предметы (головные уборы, расчески, полотенца), следует проводить осмотры школьников не реже двух раз в год, до и после летних кани­кул. Детей, лечившихся по поводу микроспории, можно допускать в детские коллективы только после трех отрицательных результатов контрольных микроскопических исследований волос.

Трихофитии - трихомикоз, вызываемый трихофитонами. Разли­чают поверхностную и инфильтративно-нагноительную трихофитии.

Трихофития поверхностная вызывается антропофильными грибами Trichophyton violaceum и Trichopbyton tonsurans. Источ­ником заражения чаще бывают взрослые, как правило, женщины, страдающие хронической поверхностной трихофитией, и дети, имеющие проявление болезни. Инфицирование происходит путем непосредственного контакта с больным или через головные уборы, нательное и постельное белье, гребни, расчески, машинки для стрижки волос и другие предметы и вещи, бывшие в употреблении больного. Обычно микоз передается в семье, в которой имеется больной хронической трихофитией, возможна передача в парик­махерских, детских садах, интернатах, школах и в других детских учреждениях. Поверхностная трихофития - заболевание детей до­школьного и младшего школьного возраста — встречается также у подростков и взрослых, обычно у женщин в хронической форме. В зависимости от локализации выделяют поверхностную трихофи­тию волосистой части головы и гладкой кожи. Поражение ногтей при поверхностной трихофитии встречается реже. Поверхностная трихофития волосистой части головы (tinea capitis) характери­зуется вначале единичными, а затем и множественными очагами диаметром от 1 до 2 см, обычно один из очагов бывает в 3-4 раза крупнее, неправильных очертаний, с нечеткими границами. Очаги располагаются изолированно, без тенденции к слиянию друг с другом, кожа в области очагов слегка отечна и гиперемирована, покрыта отрубевидными чешуйками серебристо-белого цвета, на­слоение которых может придавать очагу белесоватый вид. Иногда гиперемия и отечность нарастают, присоединяются пузырьки, пус­тулы, корки, особенно по периферии. В пределах очагов отмечает­ся поредение волос за счет их обламывания на уровне 2-3 мм от поверхности кожи или у самого корня, что встречается значительно реже. Обломанные волосы оставляют пенек в виде черной точ­ки, в устье фолликулов («лишай черных точек»). Удаленные об­ломки волос часто скручены, имеют вид крючка.

Диагноз, всегда требующий лабораторного подтверждения, от­носительно прост.