Механизмы защиты макроорганизма при кандидозе

Начальным этапом колонизации слизистых оболочек грибами ро­да Candida является их адгезия к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается маннаном и трипсинчувствительным белком гриба.

Адгезии препятствуют секреты слизистых оболочек, способст­вующих механическому удалению грибов, а также пероксидазы и секреторные иммуноглобулины класса A (slgA). По мнению большинства исследователей, наиболее важным фактором, лими­тирующим адгезию грибов, является нормальная микрофлора (анаэробные и аэробные микроорганизмы), представители которой проявляют антагонизм к грибам рода Candida и конкурируют за рецепторы эпителия.

После прикрепления клеток гриба к эпителию при нормальной функции иммунной и эндокринной систем формируется миконо-сительство без развития патологического процесса. Равновесие между микро- и макроорганизмом обеспечивают Т-эффекторы ги­перчувствительности замедленного типа (ГЗТ), которые при анти­генной стимуляции выделяют ряд медиаторов, кумулирующих макрофаги (фактор торможения миграции макрофагов, факторы положительного хемотаксиса макрофагов и моноцитов) и усиливающих их микробоцидную активность (повышение выработки Н2О2, ОН^- и жирных кислот).

Преодолев эпителиальный барьер, дрожжевые клетки транс­формируются в нитчатую фазу, образуя ложный или истинный мицелий. Маннан клеточной стенки обеих, фаз гриба активирует систему комплемента по альтернативному пути, а в присутствии комплементсвязывающих антител одновременно запускается и классический путь активации комплемента.

Установлено, что в автономном виде система комплемента не способна лизировать клетки, грибов ни при активации по альтерна­тивному пути, ни в присутствии комплементсвязывающих антител.

При проникновении грибов в ткани организма решающую роль в развитии воспаления играют нейтрофилы. Внутри нейтрофилов погибают 50-58 % клеток С. albicans, в моноцитах - около 50 %; для других видов грибов рода Candida процент гибели клеток в нейтрофилах еще выше: С. krusei - 76 %, С. tropicalis - 84 %, С. pseudotropicalis - 98,5 %.

Интерлейкин-1 усиливал кандидоцидность человеческих ней­трофилов; она достигала максимума после инкубации в течение 4-6 часов.

При гематогенном распространении C.albicans благоприятные условия для их длительного сохранения и размножения создаются в почечных канальцах, где грибы защищены от нейтрофильного фаго­цитоза. Формирующийся мицелий проникает в интерстициальную ткань и является причиной поступления элементов гриба в кровь. Исход воспаления определяется функциональным состоянием ней­трофилов и их количеством. Прогноз заболевания ухудшается при дефиците МПО, но крайне неблагоприятный исход отмечается при дефиците НАДФН-оксидазы и цитохрома В что имеет место при хронической гранулематозной болезни из-за полного отсутствия ме­ханизма кислородзависимого киллинга. Нарушение локомоторной функции нейтрофилов и моноцитов встречается крайне редко.

Что касается мононуклеарных фагоцитов, то они играют незначи­тельную роль в защите макроорганизма при генерализованном кан-дидозе, при котором основная протективная функция обеспечивается гранулоцитами. При хроническом кожно-слизистом и гранулематоз-ном кандидозе, который у большинства больных сочетается с избиратеяьным иммунодефицитом к антигенам гриба (отсутствие специ­фического клона Т-эффекторов ГЗТ или его угнетение), в случае нормального содержания гранулоцитов гематогенное распростране­ние грибов не происходит. Это еще раз подчеркивает роль данных фагоцитов в защите макроорганизма от кандидозной инфекции.

КЛИНИКА

Классификация. Клинические формы кандидоза подразделя­ют на кандидозы поверхностные (кандидоз кожи, слизистых обо­лочек, кандидозные онихии и паронихии) и системные, или висце­ральные. Кроме того, выделяют хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей, который некоторые авторы считают промежуточным заболеванием между поверхностными и висцеральными формами кандидоза, и кандидамикиды (левуриды) - вторичные аллергические высыпания.

Кандидоз поверхностный. Кандидоз кожи. На гладкой коже чаще поражаются мелкие складки на кистях и стопах, реже круп­ные (пахово-бедренные, подмышечные, под молочными железами, межъягодичная).

Кандидоз крупных складок, или интертригинозный кандидоз, или дрожжевая опрелость. Поражены пахово-бедренные, межъяго­дичные складки (часто у грудных детей), подмышечные впадины, область под молочными железами у женщин и складки живота у туч­ных лиц. В этих местах имеются крупные эрозированные очаги по­ражения темно-красного цвета, с резкими границами и умеренной влажностью. По периферии очагов имеется бордюр из белесоватого отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Весьма характерно наличие вокруг основного очага мелких очажков такого же характе­ра; их называют «дочерними», или отсевами.

Межпальцевые дрожжевые эрозии в области кистей встреча­ются очень часто. Болеют чаще женщины, работающие на кондитер­ских, консервных и плодоовощных производствах, продавщицы га­зированной воды, прачки, домашние хозяйки. Чаще всего поражены складки между III и IV пальцами и боковые поверхности этих паль­цев, где роговой слой мацерирован, слегка набухает, имеет перла­мутровый цвет или отторгается, обнажая эрозированную, влажную и блестящую поверхность красного цвета. По границам эрозий видны обрывки мацерированного эпидермиса, имеющего перламутровый оттенок. Эти эрозии отличаются упорным течением и склонностью к рецидивам, субъективно отмечаются жжение и зуд. На стопах дрож­жевые эрозии бывают реже, но занимают большее количество меж­пальцевых складок (иногда поражены все складки).

Из других дрожжевых поражений гладкой кожи, встречающихся намного реже, чем кандидоз крупных и межпальцевых складок, следует отметить дрожжевые поражения мелких складок (за ушны­ми раковинами, в области пупка, заднего прохода, крайней плоти), отличающиеся от поражений крупных складок только размерами.

Кандидозный дерматит ладоней и подошв характеризуется гиперкератозом, подчеркнутым рисунком кожных борозд, грязно-коричневым цветом кожи.

Кандидозный дерматит грудных детей и взрослых может быть ограниченным и распространенным, носить эритемато-сквамозный или дисгидротический характер. Белесоватый мацерированный эпидермис по периферии и наличие дрожжевых по­ражений на других участках кожного покрова дают возможность заподозрить истинный характер заболевания.

Кандидозный баланопостит чаще возникает у больных, стра­дающих сахарным диабетом, или в результате заражения от жен­щин, болеющих дрожжевым вульвовагинитом. Характеризуется появлением на коже внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена, ограниченных очагов гиперемии, эрозий, белесо­ватого эпидермиса, сильного зуда.

Диагноз кандидоза кожи в большинстве случаев затруднений не вызывает', базируется на своеобразии описанных выше клинических симптомов и подтверждается при лабораторной диагностике. Кан­дидоз крупных складок дифференцируют с эпидермофитией круп­ных складок, при которой не бывает отсевов, и с микробной экзе­мой, которая сопровождается более или менее выраженными пио-генными симптомами. При обычной опрелости границы поражения менее резкие, нет отслаивающегося ободка эпидермиса по перифе­рии и отсутствуют отсевы. При себорейной экземе детей, распола­гающейся в складках, также отмечают явления мацерации, однако мокнутие выражено более резко, чем при кандидозе крупных скла­док, и, кроме того, имеются выраженная отечность и яркая гиперемия очагов. Псориаз складок характеризуется значительной ин­фильтрацией и папулезными элементами по периферии. От эксфолиативного дерматита Риттера интертригинозный кандидоз отлича­ется отсутствием серозных пузырей, удовлетворительным общим состоянием, отсутствием, как правило, диспептических и желудоч­но-кишечных расстройств. Кроме того, эксфолиативный дерматит начинается с появления вокруг рта красных пятен, распространяю­щихся по всему кожному покрову, на фоне которых располагаются пузыри и пузырьки с серозным содержимым. При десквамативной эритродермии Рейтера заболевание начинается с красных отечных пятен в области ягодиц, ягодично-бедренных и паховых складок, а затем сливающихся между собой и распространяющихся на область живота и спины. Процесс генерализуется и равномерно поражает гладкую кожу и складки, что редко бывает при кандидозе. Кроме того, развитие эритродермии наблюдается чаще в возрасте 4-6 нед., сопровождается тяжелыми желудочно-кишечными расстройствами, анемией и повышенной температурой. При сифилоподобном папу­лезном импетиго основным элементом являются папулы, мацерация и рыхлые кашицеобразные скопления в складках отсутствуют.

Кандидоз слизистых оболочек

Дрожжевые грибы могут поражать любые слизистые оболочки (полости рта, конъюнктивы, вульвы, уретры, мочевого пузыря и др.).

Кандидоз слизистых оболочек полости рта (молочница, Soor) встречается преимущественно у новорожденных и в первые недели жизни. Взрослые болеют реже. В начале процесса на сли­зистой оболочке щек, языка, десен, мягкого неба, появляются то­чечные налеты белого цвета, напоминающие зернышки манной крупы, находящиеся на гиперемированном фоне 'слизистой. Нале­ты сливаются и образуют сплошную пленку, которая вначале сни­мается легко, но затем утолщается, приобретает грязноватый цвет и более плотно прилегает к слизистой оболочке. Поражение сли­зистой языка может быть одним из проявлений дрожжевого сто­матита, но иногда протекает как самостоятельное заболевание (дрожжевой глоссит). В этих случаях на спинке языка обнаружи­вают обычные налеты молочницы либо глубокие борозды, идущие в разном направлении («скротальный язык»), на дне и по краям которых можно наблюдать белесоватые налеты. При появлении белесоваттых пробок, напоминающих фолликулярную ангину, го­ворят о микотической (дрожжевой) ангине, при которой отсутст­вуют болезненность при глотании и видимая воспалительная реак­ция, а также нет температурной реакции.

Кандидоз углов рта (микотическая заеда) и Кандндозный хейлит могут сопутствовать друг другу или наблюдаться изолиро­ванно. Обычно они возникают на фоне недостатка витамина В. В патогенезе заеды может играть роль заниженный прикус. На гипе-ремированном фоне возникают чаще двусторонние мацерирован-ные участки с серовато-белыми крошками или пленками, после снятия которых видны трещины (в углах рта) или точечные эро­зии. Красная кайма губ несколько утолщена, суха.

Кандндозный вульвовагинит

В последние годы значительно увеличилось число заболеваний мочеполовой сферы, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida, в особенности у женщин. Кандидозные поражения занимают в США второе место среди вагинальных инфекций. В 1975-1984 гг. отмечен рост частоты выявления кандидозного вуль-вовагинита (KB) в Англии. До 85 % женщин репродуктивного воз­раста, хотя бы один раз перенесли KB (из них каждая вторая боле­ла KB повторно), а 5 % женщин страдают хроническими рециди­вирующими формами КВ.

Доказано существование здорового носительства грибов рода Candida у 13-30 % женщин, чему способствуют как общие причи­ны колонизации грибами макроорганизма (терапия противобакте-риальными антибиотиками широкого спектра действия и лечение кортикостероидными гормонами), так и факторы, специфические для женщин (беременность, использование гормональных контра­цептивов и др.).

Увеличение частоты носительства грибов рода Candida на сли­зистых оболочках гениталий и числа заболеваний KB в период бе­ременности может быть обусловлено повышением концентрации глюкозы и репродуктивных гормонов в вагинальном секрете, по­скольку данные гормоны являются источником углерода для гри­бов. Следствием такого воздействия является усиление размноже­ния грибковых клеток и стимулирование образования мицелиаль-ной (инвазивной) фазы.

У 85-90 % больных KB вызван видом С. albicans; из других видов этиологическим фактором KB чаще являются С. tropicalis и С. krusei.

Первые этапы колонизации грибами слизистой оболочки вагины связаны с адгезией грибковых клеток к эпителию. Не исключено, что существенное этиологическое значение С. albicans может быть объ­яснено высокой адгезивной способностью именно этого вида.

Авидность эпителия к грибам рода Candida усиливают эстро­гены, что увеличивает адгезивные возможности клеток гриба. Кроме того, экспериментально показан стимулирующий эффект эстрогенов непосредственно на адгезивную активность С. albicans. Гиперэстрогения, повышение уровня репродуктивных гормонов при беременности, подавление нормальной вагинальной флоры (лактобактерий) ведут к изменению количественных соотношений биоценоза, создавая благоприятные условия для развития патоло­гического процесса. Основную функцию поддержания качествен­ных соотношений микробных ассоциаций вагины выполняет облигатная флора, представленная лактобактериями.

Хронический рецидивирующий KB в значительном числе случа­ев обусловлен эндогенными штаммами C.albicans, имеющими такие же свойства, как и штаммы, персистирующие на слизистых оболоч­ках вагины, вульвы и кишечника. Не исключена этиологическая роль и экзогенных штаммов, носителями которых могут быть сексуальные партнеры. Установлено, что хронический рецидивирующий KB мо­жет возникать на фоне нарушений клеточного звена иммунитета и при состоянии гиперчувствительности немедленного типа, хотя ме­ханизмы такого воздействия пока остаются неясными.

Клинические проявления KB неспецифичны. Наиболее харак­терным симптомом является острый зуд. Вагинальные выделения - признак непостоянный при KB; зачастую он выражен минимально. В типичных случаях выделения имеют творожистый вид, конси­стенция их может варьировать от водянистой до вязкой. Обычные признаки KB -болезненность, зуд, жжение в области вульвы и дизу­рия. Запах выявляется не всегда и не несет зловонного характера.

При наружном осмотре часто обнаруживается эритема и отек половых губ и слизистой оболочки влагалища; нередко выявляют­ся пустулезные и папулезные поражения. Цервикальный канал обычно не изменен. Эритема слизистой оболочки влагалища соче­тается с наличием вязких выделений беловатого цвета. Характер­ный признак - обострение симптомов за неделю до месячных и некоторое облегчение состояния после начала менструации. Вследствие невозможности идентифицировать этиологию заболе­вания по клинической картине, особое значение приобретают ла­бораторные методы диагностики КВ.

В качестве скринингового метода диагностики кандидозного вульвовагинита предложено использовать реакцию агглютинации латекса (РАЛ), в которой используют суспензию латексовых час­тиц, сенсибилизированных антителами к маннанам клеточной стенки С. albiccms. Чувствительность этого метода составляет 81 %, а специфичность РАЛ достигает 98,5 %.

Дифференциальный диагноз кандидоза слизистых оболо­чек основывается на клинической картине поражений (наличие белесоватых или сероватых налетов) и данных микроскопического исследования. Молочница может напоминать лейкоплакию, крас­ный плоский лишай, сифилитические папулы полости рта, афты и афтозный стоматит. Первые два заболевания у детей встречаются крайне редко. Кроме того, при красном плоском лишае отдельные элементы обычно бывают и на других участках кожи и слизистых оболочек, нет легкоснимаемых налетов и пленок. При сифилити­ческих папулах имеются отчетливый воспалительный венчик во­круг папул, резкие границы и другие симптомы сифилиса. Для афт характерна болезненность и увеличение подчелюстных лимфати­ческих узлов. При афтозном стоматите образуются множествен­ные мелкие эрозии с ярким воспалительным ободком по перифе­рии, блюдцеобразным дном, покрытым желтоватым налетом.

Микотическую заеду приходится дифференцировать от стрепто­кокковой, которая встречается преимущественно у детей, чаще одно­сторонняя (микотическая заеда бывает главным образом у взрослых, чаще двусторонняя). Явления мацерации более свойственны дрож­жевой инфекции, а экссудации с импетигинизацией стрептококковой.

Поражения слизистых оболочек не дрожжевой этиологии («географический» язык, ромбовидный глоссит, вульвовагиниты) отличаются отсутствием мацерированных участков слизистой оболочки, белесоватых или сероватых пленок и творожистых крошковидных наслоений