Сшивают поврежденные сухожилия, крупные нервные стволы, ушивают раны внутренних органов (в некоторых случаях их резецируют или удаляют).

4. При повреждении крупных сосудов накладывают сосудистые швы или делают их пластику.

5. При переломах трубчатых костей производят их репозицию и остеосинтез.

6. Заканчивают ПХО послойным зашиванием раны, начиная с ее дна, не оставляя карманов. наложением глухого шва.

Правильно зашитая рана предусматривает хорошую адаптацию краев раны, без оставления полостей и карманов.

Неправильно зашитая рана с оставлением полости, где может скапливаться кровь с последующим ее нагноением.

частично или полностью открытыми раны оставляют:

1. Раны с большим количеством загрязненных и размозженных тканей, а также при таких анатомических взаимоотношениях, когда иссечение тканей невозможно;

2. Большие раны с обширной отслойкой кожи, когда наложение кожных швов может вызвать ее чрезмерное натяжение с опасностью развития некроза.

Противопоказанием для ПХО является - общее тяжелое состояние больного, обусловленное шоком, кровопотерей и т.п. В этом случае ПХО откладывается до улучшения состояния больного.

Выполнение ПХО ран производят сразу после ранения или через 2-3 суток, когда имеется подозрение на развитие раневой инфекции. В более позднее время, как правило, происходит нагноение раны и первичная хирургическая обработка заключается во вскрытии гнойных затеков и полостей. Иссечение краев и дна раны не производится, так как при этом может возникнуть сильное кровотечение из раны, а также может произойти генерализация инфекции.

При подозрении на развитие инфекции в ране прибегают к наложению первично отсроченных швов. При этом сначала производят ПХО раны, затем на нее накладывают редкие шелковые узловые швы, чаще через все слои под дном раны. Эти швы не завязывают. Через 3-4 дня, если в ране отсутствуют признаки нагноения, швы затягивают и завязывают.

Ранние вторичные швы накладывают на рану через 2 недели с момента ранения после фазы воспаления и появления грануляций.

Поздние вторичные швы накладывают через 4-6 недель, когда рана заполнилась грануляциями и идет образование келоидного рубца. При этом иссекают края раны с рубцом с последующим наложением кожных швов.

 

Инфекционные осложнения ран. Клиника и лечение.

Следует различать микробное загрязнение ран, при котором организм самостоятельно справляется с инфекцией и развитие раневой инфекции – состояния, обусловленного размножением микробов в ране с развитием местной и общей воспалительной реакции организма. Принято считать, что микробы, попавшие в рану, в течение 6-8 часов, приспосабливаются к условиям раны и не проявляют активности. Затем начинают бурно размножаться и проникать вглубь раны по лимфатическим и кровеносным капиллярам, что сопровождается развитием 1 фазы раневого процесса.

На развитие и течение раневой инфекции влияют: количество и вирулентность микроорганизмов, количество нежизнеспособных тканей в ране, снижение защитных сил организма, вследствие кровопотери или шока, местное нарушение кровообращения.

Клиническое течение раневого процесса.
Общие признаки: боль, кровотечение из раны, наличие раневого дефекта.
Местные признаки: относятся шок, кровопотеря, ухудшение общего состояния, повышение температуры, черепно-мозговая травма и др.

При вторичном заживлении ран воспалительный процесс начинается уже через сутки. В ране появляется отек мягких тканей, гиперемия, эксудация, усиливаются боли, повышается температура. Фаза воспаления длится в среднем 8-10 суток, затем раневой процесс переходит во 2 фазу раневого процесса – фазу регенерации. При этом наблюдается стихание воспалительной реакции уменьшение болей, снижение температуры.

Лечение ран.

Лечение ран включает мероприятия по ускорению её очищения и заживления, а также профилактику различных осложнений. При лечении ран следует исходить из фазы течения раневого процесса, которая протекает по-разному в чистых и гнойных ранах, поэтому в зависимости от вида раны (операционной, зашитой наглухо, свежеинфицированной или гнойной) предусматриваются различные лечебные мероприятия.

Лечение гнойных ран
Проводят с учетом фазы раневого процесса.
В 1 фазе раневого процесса ведущая роль принадлежит борьбе с инфекцией, и ускорению очищения ран. При этом, как правило, применяют все виды антисептики.

Механическая антисептика включает вскрытие гнойных затеков, удаление некротизированных тканей.

Физическая антисептика - применяют активные и пассивные дренажи, гипертонические повязки, тампонаду, физиотерапевтические процедуры.

Химическая антисептика предусматривает применение химических антисептических препаратов, бактерицидно действующих на микроорганизмы (в первой фазе) или стимулирующие рост грануляций (во второй фазе). Лекарственные препараты, применяемые в первой фазе раневого процесса, должны обладать некролитическим, гидрофильным, антимикробным и обезболивающим действием, т.е. способствовать очищению раны, подавлению в ней микрофлоры и тем самым создавать условия для последующей регенерации. Применяются: гипертонический раствор хлорида натрия, трипсин, химопсин и химотрипсин, хлорамин, хлорацид, риванол, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, перекись водорода, борная кислота, препараты йода; фурагин, диоксидин, антибиотики. Перевязки с антисептиками следует проводить не реже 1-2 раза в сутки.

Антибактериальные препараты в зону очага инфекции могут быть введены как непосредственно – в виде растворов, мазей, аэрозолей, так и с помощью электрофореза. По показаниям антисептики вводят внутриартериально или внутрикостно (методы регионарной и тканевой терапии).

Во второй фазе раневого процесса применяются препараты, стимулирующие процесс регенерации тканей и способствующие росту грануляций. К ним относятся различные индифферентные вещества (вазелин, ланолин, масла), а также всевозможные мази (солкосериловая, каланхоэ, метилурациловая и др.), масла (облепиховое, шиповника и др.).

Биологическая антисептика включает применение протеолитических ферментов, антибиотиков, препаратов, стимулирующих иммунитет, переливание плазмы, белковых препаратов.

Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, стептокиназа и др.) обладают противовоспалительным, некролитическим, дегидратационным действием и значительно (в 2 раза) ускоряют процесс очищения раны от некротизирован-ных тканей. Протеолитические ферменты применяют как местно, так и внутримышечно.

Антибиотики следует применять с учетом их чувствительности. При обширных гнойных ранах конечностей целесообразно регионарное внутриартериальное или внутрикостное их введение. При диабетических гнойно-некротических процессах стопы внутрикостному введению антибиотиков предшествует наложение на нижнюю треть голени эластического бинта, который следует держать до 30 минут. Тем самым достигается значительная концентрация антибиотика в зоне поражения.

После очищения раны и заполнения ее грануляциями ускорение процесса заживления может быть достигнуто путем сближения ее краев для уменьшения площади эпителизации (применение вторичных швов) или путем закрытия раневого дефекта расщепленным кожным лоскутом – операция аутодермопластики

Лечение чистых (оперированных ран, зашитых наглухо.
После зашивания раны с целью защиты ее от инфекции накладывают стерильную марлевую салфетку с антисептиком. В послеоперационном периоде при повышенной кровоточивости на рану кладут пузырь со льдом, который держат в течение 2 часов. Назначают обезболивающие препараты.

При нормальном течении раневого процесса обычно в первые 2-3 дня держится температура, затем она снижается, улучшается общее состояние больного.

Лечение чистых операционных ран заканчивается снятием швов.

При лечении операционных ран зашитых наглухо возможны осложнения в виде образования гематом, инфильтратов, нагноения и расхождения краев раны.

Особенности лечения огнестрельных ран.

Особенностью огнестрельных ран является их первичное инфицирование. Единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является более ранняя хирургическая обработка.

Особенности хирургической обработки. Для достаточной ревизии раны необходимо проводить послойное рассечение тканей на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Так как при огнестрельных ранениях имеется много разможженных тканей, то раневой канал, как правило, дренируют, без наложения глухих швов.

Лечение случайных ран.
Основным в лечении случайных ран является их первичная хирургическая обработка.

 

19. Десмургия. Виды повязок. Правила наложения бинтовой повязки. Основные варианты бинтовых повязок.

Десмургия - учение о повязках, их правильном наложении и применении.

Виды повязок:

В зависимости от характера используемого материала повязки можно разделить на З группы: мягкие, затвердевающие и жесткие (средства транспортной иммобилизации) (табл.).