Проводниковая анестезия (анестезия пальца по Лукашевичу-Обертсу, межрёберная анестезия)

Проводниковая анестезия основана на введении раствора новокаина непосредственно в нерв или окружающие его ткани. В первую очередь снижается температурная чувствительность, затем болевая и тактильная, и в последнюю очередь - двигательная. К проводниковой анестезии относятся: анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу, межреберная анестезия, анестезия плечевого сплетения и др.

Анестезия по Оберсту-Лукашевичу: на основание пальца накладывают жгут, дистальнее него по бокам тыльной поверхности делают два укола, в область укола нагнетают 1% раствор новокаина (1-2 мл) - этим производят блокаду тыльных нервов пальца, а затем игла проводиться по направлению к ладонной поверхности и производится блокада ладонных нервов

 Показания:
- Воспалительное заболевание пальцев,
- Ранения пальцев без повреждения сухожилий,
- Удаление доброкачественных опухолей

Межрёберная анестезия: На несколько сантиметров отступают от перелома ребра в сторону позвоночника, Анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора новокаина, Перпендикулярно сломанному ребру вкалывают иглу и продвигают её до упора в ребро и после вводят медленно раствор новокаина, Иглу оттягивают на 2-3 мм и соскальзывая продвигают её к нижнему краю ребра вводят периневрально 3-5 мл анестетика, иглу возвращают на наружную поверхность ребра и соскальзывая продвигают её к верхнему краю того же ребра и вводят 2-3 мл анестетика.

Показания: переломы рёбер

10. Новокаиновые блокады (циркулярные футлярные блокады, ретромаммарная блокада, поясничная (паранефральная) блокада, шейная вагосимпатическая блокада).

Новокаиновая блокада — метод патогенетической те­рапии, основанный с одной стороны, на временном пе­рерыве периферической иннервации, с другой — на действии новокаина на регуляторные функции центральной нервной системы.
Она применяется для снятия или уменьшения болей, для достижения более благоприятного течения пато­логического процесса, а также с целью дифференциальной диагностики некоторых заболеваний.

Блокады различают способу выполнения — инъек­ционные и катетеризационные;
по продолжительности дей­ствия — кратковременные и пролонгированные;
по цели — лечебные и лечебно-диагностические;
по направленности локального воздействия — блокады нервных проводников (ветвей, стволов, сплетений, корешков, узлов); блокады рефлексогенных зон и клетчаточных пространств; периорганные; внутрисосудистый блок; короткий блок патоло­гических очагов; блокады активных микрозон и «болевых» точек.

Общие показания для назначения блокад:

· болевой синдром любого происхождения с установ­ленным диагнозом; воспалительные ограниченные про­цессы любой локализации в отечно-инфильтративной форме;

· синдром перенапряжения связочно-суставного аппа­рата и мест его фиксации;

· локальные трофические поражения;

· облитерирующие заболевания периферических ар­терий;

· острые обтурации и спазмы протоков внутренних ор­ганов;

· тромбозы и тромбофлебиты периферических вен ко­нечностей;

· укусы ядовитых змей, насекомых и животных;

· проведение дифференциальной диагностики болевых синдромов и др.

Противопоказания — непереносимость анестетика и компонентов медикаментозной смеси.

Техника циркулярной футлярной блокады: на передней поверхности средней трети плеча при согнутом в локтевом суставе предплечье подкожно тонкой иглой вводят новокаин. Затем шприцом с длинной иглой с 0,25 % раствором новокаина прокалывают кожу, фасцию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор новокаина доходит до плечевой кости, слегка оттянув иглу, вводят раствор в фасциальный футляр двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной конечности в футляр трёхглавой мышцы плеча.

Техника ретромаммарной блокады: По переходной складке молочной железы сбоку вводят длинную иглу в проекции ребра под острым углом в сторону центра железы. После упора в ребро отодвигают иглу в обратном направлении на 2-3 мм и вводят 30-40 мл 0,5 % р-ра новокаина. Критерием точности попадания в ретромаммарную клетчатку служит свободное, без сопротивления, введение препарата. Анестезия железы наступает через 10-15 минут.

Техника поясничной блокады: после обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина.

Паранефральную блокаду производят с обеих сторон.

Техника шейной вагосимпатической блокады: Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскому.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

 

11. Внутривенная и внутриартериальная анестезия. Внутрикостная анестезия.
Внутривенная местная (регионарная) анестезия.

Сущность метода заключается во введении анестетика в вену сегмента конечности, отключенной от общего кровотока наложением жгута. Анестетик, диффундируя через стенки капилляров и мелких вен в окружающие ткани, блокирует нервные окончания во всех тканях. В сосудах остается небольшое количество анестетика, который попадает в общий кровоток после снятия жгута или случайного его соскальзывания.

Показания: операции на дистальных отделах конечностей (кисть, предплечье, стопа, голень). Кратковременность послеоперационного наблюдения позволяет использовать этот метод анестезии в поликлинических условиях.
  Виды операций: хирургическая обработка ран; наложение сухожильного шва; наложение шва на нервные стволы; вправление костных отломков; вскрытие гнойных образований; удаление доброкачественных образований.

Противопоказания: общие противопоказания для местной анестезии, периферические сосудистые нарушения (варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, тромбофлебитическая болезнь и пр.)

Анестетики для внутривенной анестезии: 0,5% раствор новокаина; 0,5% раствор лидокаина; 0,5% раствор тримекаина.

Техника: на верхней конечности при наложении жгута на среднюю треть плеча доза анестетика составляет 2-3 мг/кг (в среднем 40 мл). На нижней конечности при наложении жгута на среднюю треть бедра- 5-6 мг/кг (в среднем 70-80 мл).

Проксимальные места операции на конечность накладывают манжету от аппарата для измерения артериального давления и накачивают немного воздуха, чтобы контурировались поверхностные вены. В периферическую вену вводят иглу или катетер, которые хорошо фиксируют (на руке пунктируют поверхностные вены предплечья или локтевого сгиба, на ноге- большую или малую подкожные вены).
 В манжете снижают давление до 0, конечность обескровливают поднятием ее на несколько минут. Повышают давление в манжете до исчезновения на периферии конечности пульса. Через постоянную иглу или катетер внутривенно вводят анестетик: появление мраморности кои указывает на то, что наступили обезболивание и релаксация мышц (обычно через 10-12 минут после введения анестетика). Во время операции следует постоянно поддерживать давление в манжете на необходимом уровне; примерно через 40 минут после наложения манжеты в ее области появляется боль, из-за чего ее снимают, предварительно дистальнее наложив другую. За 10-5 мин до завершения операции подкожно вводят 1 мл 10% раствора кофеина. Давление в манжете снижают постепенно, после восстановления кровообращения анестезия исчезает через 3-5мин. По истечении 1-1,5 час при необходимости продолжения операции давление в манжете снижают, затем восстанавливают и внутривенно вводят половину использованной раннее дозы анестетика (длительная анестезия), возможно троекратное выполнение этого приема.

Осложнения: Токсическая реакция после снятия жгута.

Внутрикостная анестезия.

Внутрикостная анестезия. Разработка и широкое внедрение в клиническую практику метода внутрикостной анестезии осуществлена академиком Н.И. Атясовым.

Методика: перед обезболиванием конечности придают возвышенное положение и накладывают эластический жгут. В области введения внутрикостной иглы обезболивают мягкие ткани и надкостницу. Для внутрикостных вливаний используют специальную укороченную иглу с мандреном. При операции на стопе жгут накладывают на верхнюю треть голени, а иглу вводят в пяточную кость. Внутрикостно вливают до 150 мл новокаина. При операции на голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра с введением иглы в бугристость большеберцовой или мыщелок бедренной кости. Количество вводимого новокаина достигает 200 мл

При внутрикостном пути вливания раствора новокаина происходит обезболивание костной ткани как органа, что непостижимо ни при одном другом методе местной анестезии. К важным преимуществам внутрикостной анестезии относится сохранение топографо-анатомических соотношений (важно при отыскивании мелких чужеродных предметов). Противопоказаниями для внутрикостной анестезии являются: слоновость конечности, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен конечностей.

12. Эпидуральная анестезия. Противопоказания. Осложнения.
Перидуральная анестезия (синонимы- эпидуральная, экстрадуральная) анестезия – блокада спинномозговых корешков и нервов, узлов пограничного симпатического ствола путем введения анестетика через иглу или катетер в перидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала) в поясничном, реже – грудном или пояснично-крестцовом отделах позвоночного канала.
Показания: предпочтительно выполнение оперативных вмешательств ниже пупка, как и при спинно-мозговой анестезии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой систем, нарушением обмена вещества.

Противопоказания: низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт ст), острая кровопотеря, опухоли головного и спинного мозга, внутричерепные и внутриспинальные кровотечения вследствие травмы, сифилис ЦНС, менингит, сепсис, декомпенсированные пороки сердца, перенесенный инфаркт миокарда или ишемическая болезнь сердца, детский возраст, выраженное ожирение, деформация позвоночника, воспалительные заболевания кожи в области спины, невозможность придания операционному столу наклонного положения Тренделенбурга (опущенный головной конец) или Фовлера (опущенный ножной конец).

Анестетики для перидуральной анестезии:
- тримекаин 1,5-3% раствор (10-12 мг/кг)

-Маркаин 0,5% раствор (15 мл)

-Дикаин 0,3% раствор (0,7-0,8 мг/кг).

Осложнения: перидуральной анестезии встречаются редко- расстройства гемодинамики и дыхания; токсического действие анестетика; неврологические и инфекционные осложнения (незначительное повышение температуры тела, тошнота, рвота, боль в позвоночнике, пояснице, шее.); параличи n. abducentis (нарушение отведения глаза наружу), исчезает самостоятельно через 2-4 недели; гнойный менингит, вследствие нарушения амептики; парастезии, параличи, слабость конечностей (редко). Перидуральную анестезию используют как самостоятельный метод обезболивания, а также в сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом или ИВЛ.