Спинномозговая анестезия. Показания, противопоказания. Осложнения.

П о к а з а н и я к спиппо-мозговой анестезии:

— операции па органах малого таза (урологические, гинекологические, подвздошпых сосудах, бифуркации аорты);

— оперативные вмешательства па нижних конечностях (сосудистые, ортопедо-травматологические).

П р о т и в о п о к а з а н и я к спипно-мозговой анестезии:

— низкое артериальное давление (ниже 100 мм РТ. ст.) вследствие различных причин (шок, интоксикация, кровотечение)

— острая кровопотеря;

— внутричерепные и кровотечения-всдедствие тпдвмы;

— сепсис;

— декомпенсированные пороки сердца;

 — перенесенный инфаркт миокарда или ишемическая болезнь сердца;

— выраженное ожирение;

— воспалительные заболевания кожи в области спины;

— невозможность придания операционному столу наклонного положения Тренделенбурга (опущенный головной конец) или Фовлера

Техника спинно-мозговой анестезии. Спинальную пункцию производят в положении больного на боку или сидя с максимально согнутой спиной в сторону хирурга для расширения промежутка между остистыми отростками.     

При пункции в положении на боку больной максимально сгибает ноги и прижимает колени к животу, руки сложены на груди, туловище и голова максимально согнуты кпереди, подбородок должен касаться груди; в этом положении возможны отклонения позвоночника от вертикальной оси, что может затруднять пункџию.

Для пункции в положении сидя больного сажают поперек операционного стола, под ноги ставят табурет, голова опущена так, чтобы подбородок касался груди; больной выгибает спину назад, кисти и предплечья складывает на животе; мышцы должны быть расслаблены; во время пункции в этом положении у 6олыюго может наступить коллапс. Кожу в области пункции широко обрабатывают спиртом или другими антисептиками при обработке йодосодержащими антисептиками кожа после них повторно обрабатывается спиртом, поскольку йод вызывает раздражение. Пункцию производят между остистыми отростками в промежутках от ThX11 до S1, что зависит от места оперативного вмешательства

Осложнения спинно-мозговой анестезии:

Осложнения во время спинальной пункции:

— острая боль в ноге при прикосновении копчика иглы к чувствительному корешку (иглу оттянуть па себя).

Осложнения во время наступления анестезии:

 — снижение артериального давления вплоть до коллапса в ближайшие 10 — 12 минут после введения анестетика.

 — остановка дыхания в результате выключения дыхательных мышц при высокой спинномозговой анестезии (необходима искусственная

вентиляция легких до восстановления самостоятельного дыхания).

Осложнения в ближайшие часы и дни после анестезии:

— головная боль вследствие длительного вытекания ликвора из пункционного отверстия в твердой мозговой оболочке, незначительное повышение температуры, рвота, боль в позвоночнике, пояснице, шее;

— парастезии, параличи, слабость конечностей (редко).

 

14. Рана. Классификация ран.
Рана - механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.
В зависимости от причин:
1) хирургические (операционные).
2) случайные (являются следствием случайных повреждений острыми или тупыми предметами. Они, как правило, инфицированы).
3) боевые.

В зависимости от вида ранящего предмета и механизма повреждения: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные

По характеру раневого канала:
1) слепые (имеют только одно входное отверстие)
2) сквозные (имеют два отверстия: входное и выходное)
3) касательные. 

По числу: одиночные и множественные.

В зависимости от инфицированности: асептические (операционные), свежие инфицированные и гнойные.

По отношению к полостям тела:
1) проникающие (раневой канал соединяет полость тела с внешней средой. Возможно проникновение инфекции в полость, а также повреждение содержимого органов.).
2) непроникающие (раневой канал заканчивается слепо в мягких тканях или стенке полости.)

Раны делятся на:
1) простые. Ранения мягких тканей (кожа, жировая клетчатка, мышцы).
2) осложненные. Раны, сопровождающиеся повреждением нервных стволов и сосудов, внутренних органов, переломами костей.

По локализации: раны живота, грудной клетки, конечностей, головы.

Раны бывают: открытыми и закрытыми ( после наложения швов ).

15. Патогенез и стадии раневого процесса. Общие симптомы клинического течения ран.
организмом выработан сложный комплекс приспособительных реакций, направленных на очищение и заживление ран. Эти приспособительные реакции включают ряд сложных взаимосвязанных, биологических и физико-химических процессов, которые условно можно разделить на фаза течения раневого процесса.

Первая фаза – фаза воспаления: а) период сосудистых изменений; б) период очищения раны от некротических тканей.

Вторая фаза – фаза регенерации и созревания грануляционной ткани.

Третья фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации.

1. Фаза воспаления.  Расплавлении некротизированных тканей (в виде гноя) их удаление из раны, а также уничтожении микробов и нейтрализации их токсинов. Основой фазы является воспалительная реакция. П реобладают катаболические процессы, распад поврежденных тканевых элементов, повышение сосудистой проницаемости с экссудацией белков в поврежденную ткань и усилением их денатурации, клеточная миграция в очаге воспаления. Два основныхпроцесса: сосудистую и клеточную реакцию.

сосудистая реакция: вазо-констрикция, расширение сосудов, увеличение проницаемости, отек, агрегация клеток крови, застой, миграция лейкоцитов. Вазоконстрикция начинается через несколько секунд после повреждения до 5-10 мин);

Ранняя вазодилятация сопровождается повышением проницаемости для белков плазмы и достигает максимума через 10 мин;

Поздняя вазодилятация - несколько часов, максимальная инфильтрация тканей лейкоцитами, сопровождается застоем и локальной геморрагией. В повышении проницаемости участвуют медиаторы. Повышение проницаемости приводит к увеличению травматического отека, гипоксии тканей, увеличению ацидоза, активации гемостатических реакций.

Гемостатическая реакция заключается в остановке кровотечения, вследствие образования фибриновых тромбов. склеивание тромбоцитов. Сосудистый стаз активирует плазмин-кининовой системы, повышение проницаемости, увеличению застоя.

Важная роль лейкоцитов. Нейтрофилы: 1) приклеивание к эндотелию в области воспаления;

2) миграция через стенку сосудов в ткани;

3) притяжение микробов или хемотаксис;

4) поглощение вторгшихся бактерий или фагоцитоз;

5) дегрануляция, переваривание инородного материала за счет протеолитических ферментов. Лейкоциты по мере выполнения фагоцитоза и протеолиза погибают.

Макрофаги - очищения раны.

Иммунные реакции развиваются из-за попадания в рану генетически чужеродных веществ – антигенов (бактерий, вирусов).Задача – отграничить, уничтожить микроорганизмы – направлено на сохранение гомеостаза.

К местным реакциям иммунитета относятся: экссудация, миграция лейкоцитов, фагоцитоз, клеточная пролиферация и образование грануляционного вала. Формировании общего иммунитета лимфоциты, которые участвуют в образовании плазматических клеток, продуцирующих иммунные тела (иммуноглобулины) различных классов.

II фаза – регенерация. Биологическая суть фазы – скорейшее заживление раны.

Начинается уже через 48 часов после ранения и характеризуется затиханием воспалительного процесса: постепенно сужаются расширенные ранее сосуды, уменьшается или прекращается экссудация и миграция клеточных элементов. Новообразование капилляров и фибробластов. Образование грануляций начинается на дне раны, где из капилляров, сохранившихся в ране, путем почкования из вновь образованных капилляров возникают новые сосуды. Вокруг новообразованных капилляров начинают располагаться молодые соединительно-тканные клетки – фибробласты, присутствуют тучные и плазматические клетки, а также нейтрофилы и макрофаги. скопления грануляционной ткани в виде гранул (зерен), которые, постепенно разрастаясь, заполняют раневой дефект. Основная роль фибробластов – образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца.  И синтез гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и образование эластических волокон в эластобластах – клетках, имеющих вид типичных фибробластов. Грануляционная ткань, кроме участия в репаративном процессе, выполняет и защитную роль барьера между внешней и внутренней средами организма. Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению микроорганизмов, всасыванию токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микробов.