Иннервация и кровоснабжение.

Иннервация (от лат. in — в, внутри и нервы) — снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой (ЦНС). Различают иннервацию афферентную (чувствительную) и эфферентную (двигательную). Сигналы о состоянии органа и протекающих в нём процессах воспринимаются чувствительными нервными окончаниями (рецепторами) и передаются в ЦНС по центростремительным волокнам. По центробежным нервам осуществляется передача ответных сигналов, регулирующих работу органов, благодаря чему ЦНС постоянно контролирует и изменяет деятельность органов и тканей в соответствии с потребностями организма. Роль ЦНС в регуляции функций разных органов неодинакова. В одних органах (например, в скелетной мышце или слюнной железе) сигналы, поступающие из ЦНС, определяют всю их жизнедеятельность; поэтому полное разобщение с ЦНС — денервация — приводит к атрофии органа. Некоторые другие органы (например, сердце, кишечник) обладают способностью к деятельности под влиянием импульсов, возникающих в самом органе (см. автоматизм). В таких случаях денервация не приводит к атрофии, а лишь ограничивает в той или иной степени приспособительные реакции, которые, однако, сохраняются не только вследствие гуморальной регуляции, но и благодаря наличию внутриорганной нервной системы. Денервация почечных нервов применяется при сердечно-сосудистых заболеваниях. Метод денервации - радиочастотная аблация симпатических почечных нервов. Основные показания к процедуре - неэффективность медикаментозного лечения при резистентной гипертензии. Преимущество метода - высокая эффективность по сравнению с медикаментозным лечением.

Пример: Кровоснабжение лица и шеи происходит по многочисленным ветвям наружной и частично внутренней сонных артерий - ветвей общей сонной артерии. Общая сонная артерия располагается под грудино-ключично-сосцевид- ной мышцей. Дойдя до верхнего края щитовидного хряща, она делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Наружная сонная артерия имеет большое количество ветвей, которые принимают участие в кровоснабжении щитовидной железы, языка, глотки, мягких тканей лица, затылка. Конечными ветвями наружной сонной артерии являются поверхностная височная артерия и верхнечелюстная артерия.

Ветви внутренней сонной артерии снабжают кровью головной мозг, твердую мозговую оболочку, глазное яблоко с его мышцами, веки, мышцы лба и носа.

Венозная система лица и шеи представлена многочисленными венами. Вены соединяются между собой, располагаются в 2 слоя, образуя петлистую сеть, как правило, сопровождают артерии и соответственно им носят названия.

Внутренняя яремная вена - наиболее крупная вена шеи. Она идет вниз, прилегая сначала к задней поверхности внутренней сонной артерии, а затем к передней поверхности наружной сонной артерии, далее идет вместе с об- щей сонной артерией. Во внутреннюю яремную вену впадают вены, несущие кровь от глотки, языка, гортани, щитовидной железы, мягкого неба, позвоночного столба. Многочисленные поверхностные вены лица, по которым оттекает кровь от кожного покрова, подкожной клетчатки, мимических мышц, впадают в лицевую вену, которая впадает во внутреннюю яремную вену.

88. Двенадцатиперстная кишка, ее части, топография, отношение к брюшине, строение; кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация. Возможные варианты, аномалии и пороки развития. Особенности строения у детей и подростков.

Duodënшn, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) рат supërior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя

изгиб вниз, f1ехйга duodëni supërior, переходит в 2) pars descëndens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flexura duodëni infërior, причем кишка направляется влево и образует 3) раз horizontalis (infërior), идущую поперечно впереди v, сама infërior и аорты, и 4) раг ascëndens, поднимающуюся до уровня 1-11 поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, раг upërior соприкасается с квадратной долей печени, раг descëndens — с правой почкой, раг horizontalis проходит между а. и v. mesentëricae seperiores спереди и абга и v, сама infërior — сзади. Duodënum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к ру1бгп участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность раг descëndens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем

участке, где раг descëndens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; раг horizontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesentërica superi6res. Таким образом, duodënum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе раг ascëndens duodëni в тощую кишку на левой стороне

I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, fexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. йехйга duodenojejunalis благодаря своей фикса-ции на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом ис

следовании (см. рис. 130; рис. 132) начальная часть двенадцатиперстной кишки —ампул а, ampulla duodeni (Ьн1Ьн duodёni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокращенному привратнику. Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просветления на месте привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе — от 1~и1а pylori до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duodëni складки циркулярные. Эти особенности строения ампулы связаны с тем, что она развивается не из средней кишки, как вся duodënum, а из передней.

Форма и положение двенадцатиперстной кишки у человека крайне варьируют. Различают три варианта формы и положения ее.

1.    Duodënum в виде подковы, при этом выражены все 4 части ее.

2.    Впо1ёпцш в виде круто изогнутой петли, расположенной вертикально; при этом вследствие крутого изгиба и вертикального положения выделяются

только рат descëndens и раг ascëndens.

3.    Duodënum в виде круто изогнутой петли, расположенной фронтально. Вследствие крутого изгиба и горизонтального положения различаются только раг upërior и раг horizonta1is. Между тремя вариантами наблюдаются переходные формы.

Многообразие форм и положения двенадцатиперстной кишки обусловлено различной степенью фиксации duodëni к брюшной стенке (иногда в начальной части имеется даже небольшая брыжейка) и подвижностью желудка. Встречается также ряд вариантов развития и положения duodëni: 1) situs invërsus partialis duodëni — положение двенадцатиперстной кишки представляет зеркальное изображение ее нормальной топики; 2) duodënum шёые — удлиненная и подвижная двенадцатиперстная кишка складывается в петли; 3) invërsio duodëni — нисходящая часть идет не вниз, а поднимается вверх и влево, образуя букву П.

100. Полость носа, ее строение, носовые ходы, сообщения, кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация. Возможные варианты, аномалии и пороки развития. Особенности строения у детей и подростков.

Cavitas nasi. Занимающет центральное положение в лицевом отделе черепа, спереди открывается грушевидной апертурой (apertura piriformis), ограниченной носовыми вырезками (правой и левой) верхнечелюстных костей и нижним краем носовых костей. В нижней части грушевидной апертуры выступает вперед передняя носовая ость, продолжающаяся кзади в костную перегородку носа. Костная перегородка носа, образованная перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, расположенным внизу на носовом гребне, делит полость носа на две половины. Задние отверстия полости носа, или хоаны, сообщают полость носа с полостью глотки. Каждая хоана ограничена с латеральной стороны медиальной пластинкой крыловидного отростка, с медиальной — сошником, сверху — телом клиновидной кости, снизу — горизонтальной пластинкой нёбной кости. Полость носа имеет три стенки: верхнюю, нижнюю и латеральную. Верхняя стенка полости носа спереди образована носовыми костями, за ними — носовой частью лобной кости, сзади — решетчатой пластинкой решетчатой кости и нижней поверхностью тела клиновидной кости. Сверху в носовую полость свисают ячейки решетчатой кости. Нижняя стенка полости носа сформирована нёбными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками нёбных костей. По срединной линии эти кости образуют носовой гребень, к которому присоединяется костная перегородка носа, являющаяся медиальной стенкой для правой и левой половин полости носа. Латеральную стенку полости носа образуют носовая поверхность тела и лобный отросток верхнечелюстной кости, носовая кость, слезная кость, решетчатый лабиринт решетчатой кости, перпендикулярная пластинка нёбной кости, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. На латеральной стенке полости носа выступают три изогнутые костные пластинки — носовые раковины, расположенные одна над другой. Верхняя и средняя носовые раковины принадлежат решетчатому лабиринту, а нижняя носовая раковина представляет собой самостоятельную кость.

Носовые раковины разделяют боковой отдел полости носа на три узкие продольные щели — носовые ходы: верхний, средний и нижний. Верхний носовой ход (meatus nasi superior) находится между верхней носовой раковиной сверху и средней носовой раковиной снизу. Этот носовой ход короткий, расположен в задней части полости носа. В него открываются задненижние и передние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход (meatus nasi medius) располагается между средней и нижней носовыми раковинами. В средний носовой ход открываются передние и средние ячейки решетчатой кости, апертура лобной пазухи посредством решетчатой воронки и полулунная расщелина, ведущая в верхнечелюстную пазуху. Находящееся позади средней носовой раковины клиновидно-нёбное отверстие сообщает средний носовой ход с крыловидно-нёбной ямкой. Нижний носовой ход (meatus nasi inferior), ограничен сверху нижней носовой раковиной, а снизу — твердым нёбом — носовыми поверхностями нёбного отростка верхнечелюстной кости и горизонтальной пластинки нёбной кости. Латеральную стенку нижнего носового хода образует нижняя часть стенки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. В передний отдел нижнего носового хода открывается носослезный канал, начинающийся в глазнице (ямке слезного мешка) и содержащий носослезный проток. Кровоснабжение: Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthalmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (ветви перегородки носа). Венозный отток: Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены в под слизистой ткани нижних и средних носовых раковин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений. Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек. Иннервация: глазная и верхнечелюстная ветвь тойничного нерва. Специфическая иннервация осуществляется обонятельным нервом. Возрастные особенности: к моменту рождения полость недоразвита, отличается узкими носовыми отверстиями и практически отсутствием придаточных пазух, окончательное формирование которых происходит в подростковом возрасте. С возрастом ее объем увеличивается в 2,5 раза. Структурные особенности детей раннего возраста затрудняют носовое дыхание, дети часто дышат с открытым ртом, что приводит к подверженности простудным заболеваниям.

аномалии и пороки развития:Известные до сих пор уродства разделяются на две категории: уродства одиночные и двойные (Schwalbe). Под одиночными уродствами понимаются такие, когда недостатки развития отмечаются в теле одного организма, в случае же двойных уродств имеются два или более неразвившихся плода. Пороки развития носа относят к одиночным уродствам. Они в свою очередь диференцируются на: 1) monstra per defectum, когда отклонения от нормального развития обусловлены заторможением, недостаточностью или отсутствием развития органа; 2) monstra per excessum, характеризующиеся избыточным развитием органа; 3) monstra per fabricam alienam - ненормальное размещение тех или иных органов. Большинство встречающихся уродств носа относятся к monstra per defectum и только как редкое исключение - к monstra per excessum. Самым тяжелым пороком развития, встречающимся чрезвычайно редко и не представляющим клинического интереса вследствие ранней гибели таких уродов, является циклопия. При циклопии имеется остановка развития переднего и промежуточного мозга. Обонятельный мозг и обонятельный нерв обычно отсутствуют. Сообразно с недоразвитием мозга у циклопов остаются недоразвитыми лицевой череп, глаза и нос. Отсутствуют части лица, расположенные по средней линии: носовой скелет, решетчатая кость. Обе верхние челюсти сдвинуты к средней линии, основная и фронтальные кости остаются рудиментарными. Сдвиг лицевого черепа к средней линии обусловливает образование одной орбиты по средней линии, на месте корня носа. В орбите помещается глаз, нередко недоразвитый. Вместо носа имеется только рудимент в виде хобота (proboscis), свешивающегося над глазом. По исследованиям Schwalbe и Joseph, хобот представляет собой уродство крайней степени, когда вместо носа имеется только бесформенный комплекс рудиментарных деталей: можно найти отдельные хрящевые пластинки, соответствующие рудиментарным носовым раковинам и носовой перегородке, остатки носового хода, покрытые слизистой оболочкой Следующая форма уродства - ариненцефалия, характеризующаяся, как показывает название, отсутствием обонятельного мозга с сопутствующим недоразвитием лицевого скелета. Это уродство представляет собой как бы циклопию, но недостаточно полно выраженную.

Одним из подвидов этого уродства является этмоцефалия, когда, наряду с дефектом обонятельного мозга, отсутствуют crista galli, lamina cribrosa, горизонтальный отросток небной кости, носовой отросток верхней челюсти, носовые и слезные кости, носовые раковины и сошник. При этом вертикальные отростки небных костей представляются спаянными вместе, решетчатая кость остается недоразвитой, скуловые отростки оказываются сдвинутыми к средней линии, остается недоразвитой и основная кость. Такое недоразвитие мозга и лицевого скелета обусловливает собой наружное уродство, выражающееся в том, что глаза, хотя и остаются разделенными, все же располагаются чрезвычайно близко друг к другу, а в межорбитальной области находится рудиментарный нос в виде хобота (рис. 2).

Реже встречающимся подвидом ариненцефалии является цебоцефалия. При этом уродстве имеется только какое - то подобие носа, расположенное между глазами, стоящими очень близко друг к другу. Отверстие на верхушке недоразвитого носа ведет в слепо заканчивающуюся рудиментарную носовую полость К ариненцефалии, по Kundrat, должны быть отнесены и такие уродства, когда при отсутствии обонятельного мозга и общем недоразвитии лицевого черепа особенно заметно недоразвитие межчелюстной кости и septum narium. Образуется щель, захватывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, верхнюю губу и вход в нос. Передние отделы носа свободно сообщаются с полостью рта. Вследствие недоразвития костно-хрящевого остова наружного носа и соединения носовых отростков верхней челюсти друг с другом, наружный нос представляется настолько плоским, что обе щеки и спинка носа лежат в одной плоскости. Такую форму уродства Kundrat называет ложной срединной щелью верхней челюсти Третий вид уродства - врожденные щели в области носа. Различают первичные и вторичные образования щелей. К первичным относятся уродства, развившиеся вследствие несмыкания эмбриональных парных частей органа. Вторичными являются такие уродства, которые возникают в результате обусловленного той или иной причиной расщепления уже вполне сформировавшегося носа. Из первичных носовых щелей наиболее часто встречаются медиальные (немецкие авторы называют их "носом дога"). Этот вид уродства бывает выражен в различной степени. Наиболее типична слабая степень уродства, когда на верхушке спинки носа имеется заметное углубление, образующееся Вследствие несращения двух пластин передней части носовой перегородки (рис. 5). В некоторых случаях образование борозды не ограничивается только верхушкой носа, а распространяется вверх, доходит до лобной кости, и таким образом наружный нос представляется как бы разделенным бороздой надвое (рис. 6). В тех случаях, когда расщепление носа захватывает не только поверхностные участки органа, но и распространяется в глубину, вплоть до верхней челюсти, обе половины носа расположены на значительном расстоянии друг от друга. Каждая половина носа имеет при этом медиальной стенкой свою носовую перегородку, а промежуток между носовыми перегородками занимает углубление, не имеющее никаких деталей строения наружного носа. Вследствие отстояния обеих половин носа весьма расширяется лицевой череп, глаза оказываются расположенными далеко друг от друга. Aperture при отсутствии носовых костей, образующаяся только из носовых отростков лобной кости и лобных отростков верхней челюсти, представляется чрезвычайно широкой. На дне борозды обнаруживается сильно утолщенный край сошника, к которому подходят расщепленные передние пластинки носовой перегородки. Все это обусловливает у таких уродов (рис. 7) наличие двух ноздрей и двух носовых полостей, широко отделенных в передней части, приближающихся друг к другу в глубоких отделах носа и имеющих более или менее неизмененные хоаны (Бекрицкий, Натансон, Тартаковский). В большинстве случаев этот тип уродства вариирует. Часто, например, одна из половин носа остается в рудиментарном состоянии. Так, в случае Kredel одна половина носа слепо оканчивалась в области сошника, другая же свободно открывалась в полость глотки. В случае Тартаковского, помимо расщепления передних отделов носа, имелся и дефект сошника, вследствие чего хоан, как таковых, не существовало и обе носовые полости представлялись заметно укороченными. Иногда к медиальным щелям носа присоединяются и другие пороки развития: расщепление языка (Тартаковский), верхней губы и верхней челюсти (Бекрицкий).

К медиальным щелям носа можно отнести и такие случаи, когда несмыкание эмбриональных парных частей касается только отдельных частей носа, например одной носовой перегородки. Подобный случай описан Кудояровым. У больного были три ноздри и соответственно три носовых полости: нормально развитые латеральные и недоразвитая медиальная, расположенная между двумя несоединившимися пластинками носовой перегородки и открывавшаяся в носоглотку. По Bischoff, к первичным носовым щелям следует отнести боковой носовой хобот и аплазию одной половины носа. Боковой носовой хобот (proboscis lateralis) напоминает хобот циклопов. Местом его начала в большинстве случаев является область внутреннего угла глаза. Хобот свешивается в виде кожного придатка, заменяющего недостающую половину носа. Слепой канал в хоботе выстлан слизистой оболочкой, а сам хобот состоит из мышечной и жировой соединительной ткани, снабженной сосудами и нервами; все образование покрыто нормальной кожей (рис. 8). Костный скелет в некоторых случаях может оставаться неизмененным, но иногда на стороне уродства могут отсутствовать, например, os ethmoidale, lamina cribrosa, os palatinum (Зеленков). Случай тотальной аплазии одной половины носа описан Tiefenthal: левая половина носа была деформирована (scoliosis), правая отсутствовала; справа на месте ноздри имелась только небольшая ямочка, носовая кость не прощупывалась; при задней риноскопии выявилась только левая хоана, правая же находилась в рудиментарном состоянии; на рентгенограмме справа определялось отсутствие носовых раковин, а полость носа оказалась заполненной спонгиозной костью; недоразвитыми оказались и правые придаточные пазухи Наконец, к этой же группе пороков развития до His относятся конгенитальные срединные свищи носа, образующиеся в результате незарощения эмбриональной щели (Харшак). Однако, такой вид аномалии с одинаковым правом может быть отнесен и к группе вторичных щелей как последствие вскрывшегося дермоида. Например, в случае Streit у ребенка после удаления дермоидной опухоли носа осталась срединная фистула, покрытая кожей с волосами. Обычно такие фистулы имеют вид открытого желобка или же слепого канальца, выделяющего творожистые и жидкие массы слущенного эпидермиса (рис. 10).

Из вторичных щелей следует отметить боковые носовые щели. Подобно другим порокам развития и это уродство встречается в различных вариантах - от едва заметных расщелин до больших боковых дефектов. К обычным случаям должны быть причислены такие уродства, когда имеется врожденный дефект носового крыла. Большей частью дефект имеет форму треугольника или эллипса (рис. 11). К тяжелым случаям Zausch относит наблюдение Kindler: чечевицеобразная щель, ведущая в полость носа, не ограничивалась областью ноздри, а распространялась далеко кверху и кнаружи по направлению к области глаза, который, таким образом, оказался отделенным от щели очень узким кожным мостиком.