Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Топ:
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного...
Комплексной системы оценки состояния охраны труда на производственном объекте (КСОТ-П): Цели и задачи Комплексной системы оценки состояния охраны труда и определению факторов рисков по охране труда...
Интересное:
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Принципы управления денежными потоками: одним из методов контроля за состоянием денежной наличности является...
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Дисциплины:
2022-08-21 | 57 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
План лекции: 1. Эндогенная опиоидная система. Опиоидные рецепторы. 2. Классификация опиоидных (наркотически) анальгетиков. 3. Механизм обезболивающего действия морфина. 4. Другие фармакологические эффекты морфина. 5. Показания к применению опиоидных анальгетиков. 6. Сранительная характеристика опиоидных анальгетиков. 7. Антагонисты опиоидных анальгетиков.
Наркотические (опиоидные) анальгетики остаются главными средствами для лечения боли на протяжении тысячелетий. Термин опиоиды объединяет все вещества, по действию близкие к опию. Опий (от греч. opos — сок) - высохший на воздухе млечный сок из надрезов на незрелых коробочках снотворного мака (Papaver somniferum). Препараты опия издавна применяли при сильных болях, тревоге, бессоннице, в качестве противокашлевых средств, при диарее. В состав опия входит более 20 алкалоидов. Из них морфин, кодеин - производные фенантрена - обладают анальгетическими свойствами. Папаверин — производное изохинолина - не является анальгетиком; этот алкалоид оказывает миотропное спазмолитическое действие, т.е. расслабляет гладкие мышцы внутренних органов, кровеносных сосудов. Первое достоверное описание опия принадлежитТеофрасту (III век до н. э.). Арабские врачи имели большой|опыт применения опия, и арабские купцы завезли опий в страны Ближнего Востока, где он использовался главным образом при поносе. В средние века показания к опию расширились. В 1680 г. Сиденгам писал: «Среди средств, дарованных Всевышним для облегчения человеческих страданий, ни одно не помогает столь хорошо и при столь многих болезнях, как опий» Опий содержит более 20 различных алкалоидов. В 1806 г. Ф. Сертюрнер выделил из него вещество, названное морфином по имени Морфея, греческого бога сновидений. Вскоре были открыты и другие алкалоиды опия — кодеин (Робике, 1832 г.) и папаверин (Мерк, 1848 г.). К середине XIX века очищенные алкалоиды начали вытеснять из употребления сам опий.
Наряду с целебными свойствами опия издавна известны его побочные действия и способность вызывать зависимость. Это послужило стимулом к поиску мощных синтетических опиоидов, не оказывающих таких эффектов. К сожалению, все новые препараты разделяли недостатки своих естественных аналогов. Одновременно были получены блокаторы и агонисты-антагонисты опиатных рецепторов, что расширило возможности обезболивания и оказало большую помощь в изучении механизма действия опиоидов. Первые сведения об эндогенной опиоидной системе появились в начале 1970-х гг. Внастоящее время установлено, что наркотические анальгетики, в частности морфин, имитируют действие эндогенных опиоидных пептидов. Физиология эндогенной опиоидной системы изучена достаточно хороню. Эта морфологически и биохимически сложная система, представленная в большинстве органов и тканей, полняет множество функций, включая контроль за чуствительностью (особенно подавление боли — наиболее известный биологический эффект опиоидов), регуляцию работы ЖКТ, желез внутренней секреции и вегетативной нервной системы, формирование эмоций (из-за чего опиоиды обладают мощным подкрепляющим действием и вызывают психическую зависимость), а также влияние на память и научение. Описано лишь 4 типа опиатных рецепторов, для которых найдено более дюжины эндогенных лигандов. Существует 3 основных семейства эндогенных опиоидов: эндорфины, энкефалины и динорфины. Они находятся в разных отделах центральной и периферической нервной системы и образуются из особых полипептидов-предшественников - препроопиомеланокортина, перпроэнкефалина и препродинорфина. Основные типы опиатных рецепторов - μ,δ и κ, изучены уже достаточно подробно.
Опиатные рецепторы и их функции
Большинство наркотических анальгетиков по строению близки к морфину, благодаря чему они относительно избирательны в отношении μ-рецепторов. Агонисты-антагонисты действуют на несколько рецепторов и могут выступать стимуляторами одних и блокаторами других.
Классификация наркотических анальгетиков (по действию на опиоидные рецепторы): 1) полные агонисты опиоидных рецепторов, т.е. вещества, которые способны вызывать максимальные для данной системы эффекты - производные фенантрена — морфин, кодеин, производные фенилпиперидина — тримеперидин, фентанил, производное фенилгептиламина — метадон.
2) частичные агонисты опиоидных рецепторов, т.е. более слабые стимуляторы опиоидных рецепторов - бупренорфин
3) агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов — вещества, которые стимулируют рецепторы одного типа (κ) и блокируют рецепторы другого типа (μ) – буторфанол, нальбуфин, пентазоцин.
Морфин — высокоэффективный анальгетик. Вводят под кожу, внутримышечно, в тяжелых случаях - внутривенно. При назначении внутрь менее эффективен в связи с низкой биодоступностью (24%). Морфин мало липофилен и плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Длительность действия морфина — 4—5 ч. Существуют препараты морфина пролонгированного действия (12—24 ч) – таблетки, содержащие морфина сульфат.
Фармакологические эффекты морфина 1) Анальгезия. Связана в основном с возбуждением μ-рецепторов и в меньшей степени с возбуждением κ-рецепторов и δ-рецепторов. При возбуждении опиоидных рецепторов через Gi-белки ингибируется аденилатциклаза и в связи с этим снижается активность Са-каналов. Кроме того, при возбуждении опиоидных рецепторов активируются К-каналы, что ведет к гиперполяризации мембраны нейронов.
Механизм анальгетического действия морфина:
Морфин нарушает передачу болевых импульсов с первичных терминалей (окончания аксонов биполярных клеток спинальных ганглиев, по которым болевые импульсы поступают в спинной мозг) на вставочные нейроны задних рогов спинного мозга. В этих синапсах морфин стимулирует пресинаптические опиоидные рецепторы, в связи с чем блокируются Са-каналы и уменьшается выделение медиаторов, передающих болевые импульсы (субстанция Р, глутамат). Стимулируя постсинаптические опиоидные рецепторы, морфин активирует К-каналы, вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны и таким образом препятствует действию медиаторов. Морфин нарушает передачу болевых импульсов не только в спинном мозге, но и в высших отделах ЦНС, в частности, в неспецифических ядрах таламуса. Морфин стимулирует опиоидные рецепторы в нейронах серого околоводопроводного вещества, в большом ядре шва, в парагигантоклеточном ядре. При этом снижается активность тормозных ГАМК-ергических нейронов и вследствие этого усиливаются нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга. Эти тормозные влияния опосредованы через высвобождение серотонина и норадреналина. Действуя на высшие отделы ЦНС, морфин снижает эмоциональное восприятие боли, уменьшает тревогу, которая сопровождает боль; даже если боль устраняется не полностью, она меньше беспокоит больного. Морфин высокоэффективен при постоянной, тупой боли и менее эффективен при острой кратковременной боли. 2) Эйфория связана с возбуждением μ-рецепторов. Характеризуется чувством комфорта, отсутствием неприятных ощущений и переживаний. Устраняются не только болевые ощущения, но и чувство недомогания, страх, тревога, голод, жажда и т.п. Кроме того, рассеивается внимание, усиливается воображение. Субъективно это переживается как состояние общего благополучия. Эйфория является важнейшим фактором, способствующим развитию лекарственной зависимости (пристрастия) к морфину — морфинизма.
Эйфория чаще возникает при применении морфина для устранения боли. У здорового человека морфин может вызывать дисфорию (тошноту, беспокойство, апатию). 3) Седативное действие. По мере углубления действия морфина развивается состояние покоя, безразличия к окружающему, сонливость. Вслед за этим обычно наступает поверхностный сон. 4) Миоз (сужение зрачков) связан с тем, что морфин стимулирует центры глазодвигательных нервов; устраняется атропином. Точечные зрачки — характерный признак систематического применения морфина. 5) Брадикардия связана со стимуляцией морфином центров блуждающих нервов. 6) Угнетение дыхания определяется в основном возбуждением μ-рецепторов. Морфин снижает чувствительность дыхательного центра к СО2. В терапевтических дозах морфин мало уменьшает объем дыхания, так как дыхание становится более редким, но более глубоким. 7) Противокашлевое действие. Морфин оказывает угнетающее влияние на кашлевой центр. 8) Тошнота, рвота. Морфин может вызвать тошноту и рвоту, так как стимулирует рецепторы триггер-зоны (пусковая зона) рвотного центра, которая расположена в дне IV желудочка мозга. Непосредственно на рвотный центр морфин оказывает угнетающее действие. Поэтому при повторных введениях морфина рвота обычно не возникает. 9) Снижение моторики желудочно-кишечного тракта. Морфин замедляет перистальтику (усиливает сегментарные сокращения и ослабляет пропульсивные сокращения кишечника); повышает тонус сфинктеров и уменьшает секрецию желез желудочно-кишечного тракта. Систематическое применение морфина сопровождается констипацией. Морфин повышает тонус сфинктера Одди. 10) Влияние на мочевыводящие пути. Морфин повышает тонус мочеточников (может провоцировать приступ почечной колики) и сфинктеров мочевого пузыря и уретры (может вызывать задержку мочеиспускания). 11) Гистаминогенное действие. Морфин увеличивает высвобождение активного гистамина, что может вести к аллергическим реакциям (крапивница и др.). В связи с этим, а также в связи с тем, что морфин повышает тонус бронхов, у больных бронхиальной астмой препарат может вызывать бронхоспазм. 12) Влияние на продукцию гормонов. Морфин снижает продукцию гипоталамического гонадотропин-рилизинг гормона и поэтому уменьшает уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Снижается продукция гипоталамического кортикотропин-рилизинг гормона и поэтому уменьшаются уровни АКТТ, гидрокортизона. Секреция пролактина и антидиуретического гормона увеличивается.
Показания к применению. Морфин применяют как анальгетическое средство при травмах, ожогах, различных заболеваниях, которые сопровождаются сильными болями (инфаркт миокарда, злокачественные опухоли и др.), при подготовке больных к хирургическим операциям и в послеоперационном периоде. Применением морфина при сильных болях достигается профилактика болевого шока. При болях, связанных со спазмами гладких мышц внутренних органов (например, при кишечной, почечной коликах), морфин используют в комбинации со спазмолитическими средствами — атропином, дротаверином (но-шпа), папаверином и др., чтобы воспрепятствовать стимулирующему влиянию морфина на гладкие мышцы. Морфин применяют при остром отеке легких.
Побочные эффекты морфина: миоз, эйфория, головокружение, головная боль, сухость во рту, сонливость, брадикардия, урежение дыхания, тошнота, рвота, констипация, спазм гладких мышц моче-выводящих и желчевыводящих путей, задержка мочеиспускания. В связи с повышением уровня СО2 возможно расширение сосудов головного мозга и повышение внутричерепного давления. В месте подкожной инъекции морфина возможны зуд, крапивница (гистаминогенное действие). После введения морфина может развиться гиперемия лица, шеи, рук, верхней половины туловища. Сосудорасширяющий эффект морфина связан как с центральным действием, так и с высвобождением гистамина. При внутривенном введении морфин вызывает артериальную гипотензию. Возможна ортостатическая гипотензия. При повторных применениях морфин может вызывать тяжелую лекарственную зависимость (морфинизм). Стремление к приемам морфина связано с вызываемой морфином эйфорией, а также с тем, что при отмене морфина развиваются выраженные явления абстиненции: сначала - слезотечение, насморк, потливость, «гусиная кожа», затем беспокойство, тахикардия, тремор, тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, спине, конечностях и др. Морфин проникает через плацентарный барьер, поэтому у женщин, которые систематически принимали морфин во время беременности, рождаются дети с лекарственной зависимостью к морфину. При повторном применении морфина возможно относительно быстрое развитие привыкания к морфину и веществам сходного действия (перекрестное привыкание). Ослабляются анальгетическое действие, эйфория (мало изменяется способность морфина вызывать миоз и констипацию) и для получения прежнего эффекта приходится увеличивать дозу. В связи с развитием привыкания к морфину эйфоризирующее действие препарата, несмотря на повышение дозы, почти полностью исчезает, но прекратить введение морфина человек не может из-за выраженных симптомов абстиненции. При систематическом применении морфина повышается устойчивость (толерантность) к его токсическому действию. Поэтому морфинисты могут вводить себе морфин в дозах, превышающих смертельные дозы для обычного человека. После прекращения приема морфина (например, при лечении в стационаре) толерантность к морфину быстро проходит, и привычная для наркомана доза морфина может оказаться смертельной. Морфин не рекомендуют применять для обезболивания родов из-за возможного угнетения дыхательного центра у плода. Морфин не назначают детям в возрасте до 2 лет, так как дети очень чувствительны к этому препарату. Нельзя назначать морфин кормящим матерям, так как с молоком матери он попадает в организм ребенка и может вызвать тяжелое отравление. Морфин противопоказан при артериальной гипотензии, бронхиальной астме, повышении внутричерепного давления, гипертрофии предстательной железы.
Острое отравление морфином характеризуется развитием коматозного состояния, поверхностным редким дыханием, резким сужением зрачков (при асфиксии зрачки расширяются), брадикардией, снижением артериального давления. У детей возможны судорожные реакции. Тяжелое отравление морфином может привести к летальному исходу вследствие остановки дыхания. Для устранения угнетающего влияния морфина на дыхание вводят внутривенно или внутримышечно антагонист опиоидных рецепторов налоксон. Длительность действия налоксона около 2 ч. У лиц с лекарственной зависимостью к опиоидным анальгетикам налоксон вызывает явления абстиненции. Кроме того, проводят промывание желудка 0,05% раствором калия перманганата (для окисления морфина) и теплой водой с взвесью активированного угля (для адсорбции яда). После промывания желудка больному дают внутрь активированный уголь и солевое слабительное, препятствующие всасыванию морфина из кишечника. В случае глубокого угнетения дыхания прибегают к искусственной вентиляции легких. Для ускоренного выведения морфина из организма применяют форсированный диурез или перитонеальный диализ.
К препаратам, содержащим морфин, относится омнопон (пантопон) — смесь 5 алкалоидов опия (морфин, кодеин, папаверин, нарцеин, тебаин). Содержание морфина в омнопоне составляет 48—50%. Благодаря высокому содержанию морфина омнопон применяется по тем же показаниям, что и морфин. В отличие от морфина омнопон не вызывает спазма гладких мышц, так как содержит алкалоиды изохинолинового ряда — папаверин и нарцеин, обладающие миотропными спазмолитическими свойствами. При болях, связанных со спазмами гладких мышц, например, при почечной и печеночной коликах, омнопон имеет преимущество перед морфином. По фармакологическим свойствам с морфином сходны героин (диацетилморфин) и кодеин (метилморфин). Героин в организме быстро гидролизуется в активный 6-моно-ацетилморфин, который так же, как и героин, высоколипофилен, легко проникает в ЦНС и превращается в морфин. В результате при применении героина эйфория развивается быстрее и более выражена, чем при применении морфина. Поэтому героин может вызывать особенно тяжелую лекарственную зависимость. В большинстве стран применение этого препарата запрещено.
Кодеин — метилморфин — в терапевтических дозах по анальгетическому действию примерно в 10 раз менее эффективен, чем морфин (увеличение дозы невозможно в связи с рвотным действием, констипацией, угнетением жизненно важных центров). В то же время кодеин более пригоден для назначения внутрь (биодоступность кодеина 50%). В качестве обезболивающего средства кодеин применяют обычно в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, например, с парацетамолом (ацетаминофен). Значительно чаще кодеин используют как противокашлевое средство. Кодеин угнетает кашлевой центр в дозах, не влияющих на центр дыхания. Кодеин может быть эффективен при острой неинфекционной диарее. Возможна лекарственная зависимость к кодеину. В качестве обезболивающего и противокашлевого средства применяют также дигидрокодеин.
По химической структуре от морфина существенно отличаются тримеперидин и фентанил — производные фенилпиперидина. Однако по фармакологическим свойствам эти препараты сходны с морфином.
Тримеперидин ( промедол) по сравнению с морфином менее эффективен; слабее действует на дыхательный центр и центры блуждающих нервов. Обладает слабыми спазмолитическими свойствами. Стимулирует сокращения миометрия. Применяют тримеперидин при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, травмах, а также при болях, связанных со спазмами гладких мышц внутренних органов. Препарат назначают внутрь, вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно. Побочное действие тримеперидина может проявляться тошнотой, головокружением, слабостью. Тримеперидин противопоказан при угнетении дыхания.
Фентанил (стимулирует в основном ц-рецепторы) в 100 раз активнее морфина, т.е. применяется в дозах, которые в 100 раз меньше, чем дозы морфина. Вместе с тем фентанил эффективнее морфина, т.е. устраняет боли при недостаточной эффективности морфина. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно. Длительность действия фентанила 20—30 мин. Фентанил сильнее, чем морфин, угнетает центр дыхания. Применяют фентанил для премедикации перед хирургическими операциями, для обезболивания в послеоперационном периоде. Для устранения хронических болей используют трансдермальную терапевтическую систему (пластырь) с фентанилом. Пластырь наклеивают на здоровый участок кожи на 72 ч. В сочетании с нейролептиком дроперидолом (комбинированный препарат - таламонал) фентанил применяют для нейролептанальгезии (метод обезболивания с сохраненным сознанием при хирургических операциях). Дроперидол: 1) потенцирует анальгетическое действие фентанила, 2) устраняет у пациентов чувство тревоги, страха, беспокойство, способствуя развитию безразличия к окружающему, в том числе и к хирургическому вмешательству (состояние нейролепсии). Фентанил или таламонал могут быть применены для устранения боли при травмах. В связи с выраженным угнетающим влиянием фентанила на дыхательный центр возможна необходимость искусственной вентиляции легких. По химическому строению и свойствам с фентанилом сходен суфентанил, который превосходит фентанил по активности.
Метадон действует слабее, но длительнее морфина; назначается внутрь. Толерантность и физическая зависимость к метадону развиваются медленнее; после отмены метадона абстиненция выражена в меньшей степени, но длительнее по сравнению с морфином. Метадон применяют в порядке заместительной терапии при лечении лекарственной зависимости к опиоидам. Бупренорфин — частичный агонист μ-рецепторов, т.е. стимулирует эти рецепторы в меньшей степени, чем морфин. Уступает морфину по анальгетической эффективности, меньше угнетает дыхание, менее опасен в отношении лекарственной зависимости. Может вызывать синдром отмены (абстиненцию) у морфинистов. Буторфанол, налбуфин, пентазоцин стимулируют к-рецепторы, но блокируют μ-рецепторы (по мнению ряда авторов, являются частичными агонистами ц-рецепторов). Поэтому их называют агонистами-антагонистами опиоидных рецепторов. В связи с блокадой μ-рецепторов эти препараты по сравнению с морфином менее опасны в отношении лекарственной зависимости, меньше угнетают дыхание. Стимулируют σ-рецепторы, и поэтому при их применении могут быть дисфория, галлюцинации, тахикардия, повышение артериального давления. Антагонисты опиоидных анальгетиков — налоксон и налтрексон - блокируют в основном μ-рецепторы и в меньшей степени к-рецепторы и δ-рецепторы. Устраняют угнетение дыхания, эйфоризирующее действие и другие эффекты опиоидных анальгетиков. У лиц с лекарственной зависимостью к опиоидам эти препараты могут вызывать симптомы абстиненции. Налоксон вводят внутривенно или внутримышечно при отравлении опиоидными анальгетиками. Препарат действует около 2 ч. При необходимости налоксон вводят повторно. Налтрексон действует 24-48 ч, его назначают внутрь при лечении наркоманов для предупреждения эйфоризирующего действия морфина, героина и других опиоидов.
Контрольные вопросы
6. Какие симптомы развиваются при остром отравлении опиоидными анальгетиками?
|
|
|
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...
Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!