Перевязка артерии выше ключицы.

Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожножировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную

вену. Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную

фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой

лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).

На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно

раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток (ductus thoracicus) лежащий позади артерии.

Доступ по Джанелидзе Дугообразный разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию.

Техника. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде  на протяжении 5-6 см. Послойно рассекают кожу, собственную фасцию и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы рассекают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, пересекаемый с помощью пилы Джильи. Далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу. В глубине раны находят сначала подключичную вену, расположенную впереди передней лестничной мышцы. Отодвинув кнутри переднюю лестничную мышцу вместе с диафрагмальным нервом, обнаруживают в пределах межлестничного пространства подключичную артерию; латеральнее её проходят стволы плечевого сплетения. Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию, обнажают и пересекают медиальный край малой грудной мышцы и таким образом подходят к сосудисто-нервному пучку латерального треугольника шеи. После окончания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют швами или спицей.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому

Техника. Больной лежит на спине. Голову поворачивают в противоположную сторону и, определив на шее место перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки сразу над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчётливо не ощутит переднюю поверхность шейной части позвоночника. Этот приём позволяет отвести кнутри сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Не ослабляя давления, у верхней фаланги указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок. Затем вкалывают иглу и медленно продвигают её по пальцу в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию 0,25% раствора новокаина в объёме 40-50 мл. Когда игла упрётся в позвоночник, давление пальцем прекращают. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального нервов. Сняв шприц, исследуют иглу на наличие крови.

Перевязка язычной артерии

Техника. Проводят разрез начиная от угла нижней челюсти длиной 5-6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти посредине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости. Послойно рассекают мягкие ткани, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей шеи. По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной слюнной железы, избегая повреждения здесь лицевой вены. После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют язычный треугольник. В пределах треугольника тупо раздвигают подъязычно-язычную мышцу. Сразу под мышцей обнаруживают язычную артерию и лигируют.

Трахеостомия

Показания 1. Механическая непроходимость верхних отделов дыхательных путей, когда трахеостомию проводят для предотвращения асфиксии.                 2. Секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью трахеостомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации. 3. Проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы. Техника. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются грудино-ключично-сосцевидная и грудино-щитовидная мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хряш и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Техника. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают собственную фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство. Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.