Высокое сечение мочевого пузыря или цистотомия

При различных патологических процессах нередко возникает необходимость вскрыть мочевой пузырь. В одних случаях в конце операции мочевой пузырь зашивают наглухо (эпицистотомия), в других для отведения мочи в нём оставляют дренажную трубку (эпицистостомия).

Показания. Камни и инородные тела мочевого пузыря, электрокоагуляция полипов мочевого пузыря и др.

Техника. Мочевой пузырь через предварительно введённый резиновый катетер промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида. На наружный конец катетера накладывают зажим. В качестве оперативного доступа чаше всего используют вертикальный разрез Кейа длиной 10-12 см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку. Рассекают белую линию живота, промежуток между прямыми и пирамидальными мышцами разделяют тупым путём. Расположенную под мышцами поперечную фасцию рассекают до уровня симфиза и вскрывают предпузырное пространство. Тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жировую клетчатку с переходной складкой брюшины. Стенку пузыря легко определить по мышечным волокнам и поверхностным венам. На передневерхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают две держалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря лезвием скальпеля. При этом сначала рассекают мышечный слой, а затем - слизистую оболочку. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают из мочевого пузыря жидкость. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру. Если нет необходимости оставлять дренажную трубку, на рану мочевого пузыря в два ряда накладывают узловые кетгутовые швы, не захватывая в них слизистую оболочку, и послойно зашивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. Для обеспечения оттока мочи в верхний угол раны мочевого пузыря укладывают дренажную трубку, вокруг неё стенку зашивают узловыми швами в два ряда. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо до дренажа. Кожу ушивают вокруг дренажа и тампонов.

Операции при водянке яичка

ОПЕРАЦИЯ ВИНКЕЛЬМАННА

Показания. Водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаление, травма.

Техника. Разрезом длиной до 5-7 см несколько выше паховой складки до передненаружной поверхности мошонки рассекают кожу и подкожную клетчатку. Рассекают мышцу, поднимающую яичко, и внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка, рассекают её в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану. Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и средний его отделы. После этого собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне её полости. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и семенного канатика таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с целью ликвидации замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика. В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Во всех случаях при операции по поводу водянки оболочки яичка производят ревизию по ходу тяжа, идущего к внутреннему отверстию пахового канала, чтобы установить, нет ли добавочных кист по ходу влагалищного отростка брюшины или паховой грыжи.

ОПЕРАЦИЯ КЛАППА

При операции Клаппа оболочки не выворачивают, а ушивают их в виде валика вокруг яичка.

ОПЕРАЦИЯ БЕРГМАННА

Показания. Способ Бергманна применяют, если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована. Техника. Вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки яичка не выворачивают серозной поверхностью наизнанку, а резецируют на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. На остатки же собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. После этого яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо.

Операция при парапроктите

Первый этап операции - вскрытие и дренирование гнойника. Второй этап - ликвидация внутреннего отверстия свища, соединяющего полость гнойника с прямой кишкой.

Техника. Подслизистый острый парапроктит вскрывают со стороны просвета прямой кишки радиальным разрезом до мышечной оболочки, идущим от прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis) через поражённые заднепроходные пазухи на кожу. Затем иссекают края разреза на всём протяжении от верхнего до нижнего угла раны, а также поражённую заднепроходную пазуху с внутренним отверстием свиша. После иссечения краёв рана приобретает эллипсоидную форму. Полость абсцесса рыхло тампонируют, а в просвет прямой кишки вводят дренажную трубку.

Для лечения подкожных острых парапроктитов используют способ Рыжиха- Бобровой. Техника. Отступив от края заднего прохода не менее чем на 3 см, непосредственно над очагом размягчения делают радиальный разрез длиной 5 см. Эвакуируют гной, из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свиша проводят желобоватый зонд и рассекают свищевой ход по зонду. Кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треугольника, вершина которого расположена в заднепроходном канале, а основанием служит разрез на коже промежности. Тщательно иссекают слизистую оболочку с поражённой заднепроходной пазухой в области внутреннего отверстия свища. Рану рыхло тампонируют, в просвет прямой кишки вводят дренажную трубку.

Седалищно-прямокишечный парапроктит Операция Рыжиха-Бобровой Техника. Полулунным разрезом вскрывают гнойник на высоте инфильтрата между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, отступив от последнего на 4 см. Удаляют гной, в полость вводят указательный палец и разрывают перегородки, что создаёт благоприятные условия для заживления раны. Указательным пальцем другой руки определяют локализацию свищевого отверстия со стороны просвета прямой кишки. Желобоватым зондом находят экстрасфинктерный свищ, соединяющий полость гнойника с прямой кишкой, продлевают полу-лунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внутреннее отверстие свища находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отверстие располагается в передней стенке кишки. полулунный разрез над абсцессом, введение желобоватого зонда в сторону просвета прямой кишки, рассечение кожи вокруг заднепроходного отверстия и слизистой оболочки прямой кишки в просвете кишки. Затем производят временное выключение функции наружного сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктеротомии через внутреннее отверстие свиша. У мужчин сфинктер рассекают на глубину до 1,2 см по переднему (мошоночному) или заднему (копчиковому) промежностному шву. У женщин рассечение сфинктера производят только по копчиковому шву на глубину 1 см (переднюю стенку прямой кишки у женщин ввиду близости влагалища рассекать не следует). Если свищ расположен транссфинктерно, рассекают свищевой ход в просвет кишки по зонду, а затем производят клиновидное иссечение внутреннего отверстия свиша с криптами. В прямую кишку к ране подводят марлевый тампон с мазью Вишневского и вставляют резиновую трубку для эвакуации газов. В этом случае рана наружного сфинктера заднего прохода заживает с полным восстановлением его функции.

Лигатурный метод Техника. После вскрытия и дренирования гнойника при помощи желобоватого зонда находят экстрасфинктерный свищ, соединяющий полость гнойника с прямой кишкой. Продлевают полулунный разрез кожи до средней линии кзади от заднего прохода, если внутреннее отверстие свища находится в задней крипте, или кпереди, если внутреннее отверстие располагается в передней стенке кишки. В заднепроходный канал вводят ректальное зеркало, внутреннее отверстие свища иссекают окаймляющим разрезом на глубину до мышечного слоя. Верхний угол раны в просвете кишки должен находиться примерно на 1 см выше внутреннего отверстия свища, нижний угол соединяют с медиальным углом промежностной раны. В указанных пределах иссекают слизистую оболочку. Через внутреннее отверстие свища с помощью зажима проводят толстую шёлковую лигатуру. Её укладывают строго по средней линии впереди или позади заднепроходного канала в зависимости от расположения внутреннего отверстия свища и затягивают. Все проктологические операции, как правило, заканчивают рыхлой тампонадой раны мазью Вишневского с оставлением в просвете прямой кишки дренажной трубки.

Вскрытие тазово-прямокишечного острого парапроктита способ Рыжиха-Бобровой или лигатурный метод. Техника. Обычно проводят полулунный разрез на высоте инфильтрата между седалищным бугром и заднепроходным отверстием, отступив от последнего на 4 см. В полость вводят указательный палец и разрывают перегородки, отделяющие различные карманы, что создаёт благоприятные условия для заживления раны. После этого указательный палец вводят в просвет прямой кишки и нащупывают место расположения абсцесса, пунктируют скальпелем последовательно перианальное и седалищно-прямокишечное пространства до нижней поверхности мышцы, поднимающей задний проход. Далее прокалывают мышцу, поднимающую задний проход, по направлению кверху и попадают в полость тазово-прямокишечного абсцесса.

Операция при геморрое

Геморроем называют варикозное расширение венозных сплетений подслизистого слоя прямой кишки в области геморроидальной зоны, сопровождающееся тромбофлебитами и кровотечениями.

К 1-й группе, относятся различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок.

Ко 2-й группе относятся различные варианты операций, разработанные А.В. Мартыновым, - иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала.

• К 3-й группе относится опасная операция кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда.

Операция Миллигана-Моргана

Техника. Производят дивульсию заднепроходного канала. Задний проход растягивают в трёх симметричных точках зажимами Элисса и определяют места расположения узлов и их ножек. Геморроидальные узлы поочередно оттягивают кверху, надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел шёлком, перевязывают и отсекают. Три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.

  Геморроидэктомия по Рыжих Суть данной операции заключается в следующем: после дивульсии заднепроходного канала указательными пальцами геморроидальные узлы захватывают геморроидальным зажимом, надсекают слизистую оболочку вокруг их шейки, прошивают шёлком, перевязывают и отсекают.

КОНЕЧНОСТИ

АМПУТАЦИИ