Журнал регистрации смертности

№	Ф. И. О.	Год рождения	Дата смерти	Дата подачи справки	Диагноз	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

 

№ 43. Информирование медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий                                                                                                                              Форма Извещения:

1) фамилия, имя, отчество, возраст (при наличии таких сведений);

2) адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (при наличии таких сведений);

3) дата, время поступления (обращения) пациента;

4) характер имеющегося состояния, возможные его причины, степень тяжести состояния пациента.

Журнал регистрации сведений о фактах поступления (обращения) пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий, в который вносятся следующие сведения:

п/п	дата, время, способ передачи информации о пациенте	фамилия, имя, отчество, возраст поступившего (обратившегося) пациента (при наличии таких сведений)	адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания (при наличии таких сведений)	дата, время поступле-ния (обращения) пациента	характер имеющегося состояния, возможные его причины, степень тяжести состояния пациента	фамилия, имя, отчество медицинского работника, передавшего телефоно-грамму	фамилия, имя, отчество, должность сотрудника территориального органа МВД России, принявшего информацию	дата и время направления извещения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

№ 44. Журнал учёта аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций*
в ______________________

(наименование отделения, учреждения)

Начат: "_"__..20_.г Окончен: "_"__..20_.г

 

N п/п	ФИО пострадавшего медицинского работника	Место работы, должность	Возраст	Дата и время аварии	Обстоятельства и характер аварии	Наличие СИЗ	ФИО больного, адрес, N истории болезни, дата и результат обследования на ВИЧ, ВГВ, ВГС, стадия ВИЧ-инфекции, АРВТ	Объемы оказывае-мой помощи пострадав-шим	ФИО руководителя, которого проинформи-ровали об аварии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

*далее оформляется акт о медицинской аварии в медицинской организации

№ 45.                                                                                                                    УТВЕРЖДАЮ

____________/________________________________

(подпись, фамилия, инициалы руководителя)

"___" _________________ 20__ г.

М.П.

АКТ N _____
О МЕДИЦИНСКОЙ АВАРИИ В УЧРЕЖДЕНИИ

1. Дата и время медицинской аварии ______________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший

_________________________________________________________________________ 

(полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя)

3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная ситуация и в каком структурном подразделении работает пострадавший работник _________________________________________________________________________ 

4. Сведения о пострадавшем работнике:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ 

пол (мужской, женский) дата рождения, "____" ________________________ год полных лет

5. Наличие беременности ____________________ срок __________ недель

6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации _________________________________________________________________________ 

стаж работы в организации ___________________ в т.ч. в данной должности _________________________________________________________________________ 

7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии (руководитель структурного подразделений, другие должностные лица) _________________________________________________________________________ 

8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошла аварийная ситуация _________________________________________________________________________ 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте / первичный, повторный, внеплановый, целевой /

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская

авария _________________________________________________________________________ 

(число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария:

с "____ " ________20___ г. по "___ "___________ 20____ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария _________________________________________________________________________ 

(число, месяц, год, N протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария _________________________________________________________________________  

10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий _______________________________________________________________________

11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению:

(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки и т.д.):________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 

12. Сведения о применении, выданных средств индивидуальной защиты, на момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук и т.д.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)

 _________________________________________________________________________ 

15. Очевидцы аварии _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 

16. Характеристика предположительного источника инфекции:

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию: экспресс-диагностика (дата, результат) __________________________________________________________________________

ИФА (дата, результат) ______________________________________________________

ИБ (дата, результат) ________________________________________________________

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции _________________________________________________________________________ 

_________________________________________________________________________ 

АРВТ-терапия _____________________________________________________________

иммунный статус ___________________________________________________________ 

вирусная нагрузка __________________________________________________________ 

результаты обследования на ВГВ (дата, результат) _________________________________________________________________________ 

результаты обследования на ВГС (дата, результат) _________________________________________________________________________ 

данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в серонегативном окне: _________________________________________________________________________ 

17. Результаты обследования пострадавшего, в т.ч. экспресс-диагностика

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат)

________________________________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат) _________________________________________________________________________ 

результаты обследования на ВГС (дата, результат) ________________________________________________________________________

18. Наличие прививок против вирусного гепатита В у пострадавшего (с указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номер серии, срока годности):

V1

V2

V3

RV

напряженность иммунитета к гепатиту В _________________________________________

19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов, наименование препаратов,__________________________________________________________

(если АРВТ не проводилась, указать причину) _______________________________

"____" ________________ 20__ г.

ФИО, должность _______________________________________________________________

Подпись __________________________________

№ 46.

  ЖУРНАЛ