Экстренные ситуации в период беременности                                                                         5

Оглавление.

Экстренные ситуации в период беременности                                                                         5

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)                               5

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ                                                                 6

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ                                                    7

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ                                                                           8

ПРЕЭКЛАМПСИЯ (ГЕСТОЗ)                                                       11

ПРИСТУП ЭКЛАМПСИИ                                                             12

HELLP-СИНДРОМ                                                                         14

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)                       15

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ                                                    17

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ                            20

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ                                                                                      22

ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ В РОДАХ

СРОЧНЫЕ РОДЫ                                                                           26

РОДЫ ДОМАШНИЕ, ДОРОЖНЫЕ, УЛИЧНЫЕ                               27

ВЫПАДЕНИЕ МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА                                        30

ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ (ПРИРАЩЕНИЕ) ПЛАЦЕНТЫ 30

РАЗРЫВ МАТКИ                                                                            31

СИНДРОМ ИНФИЦИРОВАННОГО АМНИОНА                               32

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ                                                                              33

ВНУТРИУТРОБНАЯ АСФИКСИЯ ПЛОДА                                        34

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТЯНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ И ПЕРИОДЕ ЛАКТАЦИИ

ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИПИ

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ                                                   39

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА                                                          40

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТЫ (КИСТОМЫ)                             41

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ           42

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК)

АДНЕКСИТ. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ                                       44

СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ                    45

СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА                                       45

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ                                              46

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПОЛОВОМ АКТЕ                                                                        47

ИЗНАСИЛОВАНИЕ                                                                       48

5. Контролирующие материалы, тестовые задания.

Список литературы                                               50

Экстренные ситуации в период беременности

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)

Преждевременное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. Причины могут быть как со стороны матери (возраст матери, наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе, курение, анатомические, эндокринные и гормональные нарушения, тромбофилические состояния, инфекционные агенты и многие другие), так и со стороны плода – хромосомные нарушения.

Симптоматика и клиническая картина

Аборт с обильным кровотечением:

-   положительный тест на беременность,

-   боли в нижних отделах живота (спастические)

-   обильное вагинальное кровотечение

 

Cептический аборт:

-   лихорадка > 39ºС, озноб

-   вагинальное кровотечение от умеренного до сильного

-   гнойные выделения из влагалища

-   защитное напряжение мышц брюшной стенки (пельвиоперитонит)

-   рвота, метеоризм, позывы к рвоте

-   нарушение сознания

-   тахипноэ, одышка

-   септический шок.

 

Дифференциальный диагноз

· внематочная беременность

· пузырный занос

· кровотечение из злокачественной опухоли

· аднексит

· пельвиоперитонит.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 

При угрожающем жизни кровотечении

-   горизонтальное положение, ноги приподняты на 30º

-   стерильная салфетка на область промежности

-   формирование венозных доступов

-   восполнение ОЦК

-   оксигенотерапия: маска, носовой зонд

-   транспортировка в дежурное гинекологическое отделение.

 

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Рвота беременных: тошнота и неукротимая рвота развивается в 1 триместре беременности вызывает кетонемию, гипокалиемию, кетонурию дегидратацию и потерю массы тела более чем на 5% по сравнению с исходной. Одной из причин может быть повышение уровня β-ХГЧ.

 

Дифференциальный диагноз

· гастроэнтерит

· внематочная беременность

· пузырный занос

· страя боль в животе (аппендицит, холецистит, гепатит, панкреатит, язвенная болезнь желудка, ГЭРБ, ИМП/ пиелонефрит, ДКА).

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Госпитализация в гинекологическое отделение при персистенции рвоты, электролитных нарушениях и снижении массы тела более чем на 10% по сравнению с весом до беременности.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Четких данных об этиологии и патогенезе предлежания плаценты не существует.

Факторы риска развития данной патологии подразделяют на маточные и плодовые:

-   хронический эндометрит,

-   аборты, диагностические выскабливания,

-   миома матки,

-   аномалии развития матки,

-   инфантилизм,

-   многократные роды в анамнезе,

-   гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде,

-   ангиопатии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, сахарном диабете.

-   позднее появление протеолитической активности трофобласта плодное яйцо опускается в нижние отделы матки, где и происходит нидация.

 

Симптоматика и клиническая картина

Кровотечение при предлежании плаценты имеют свои особенности:

-   отсутствие болевого синдрома («без болезненное кровотечение»),

-   частое повторное возникновение и прогрессирующая анемия беременной,

-   маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает в сроке 28-30 недель,

-   в большинстве случаев отсутствие или очень слабая родовая деятельность,

-   кровотечение в родах начинается до разрыва плодного пузыря,

-   предлежащая часть плода над входом в малый таз, часто аномалии положения (косое или поперечное!).

 

Дифференциальный диагноз

-   с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,

-   варикозное расширение вен влагалища,

-   рак шейки матки.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

-   Не проводить вагинального или ректального пальцевого исследования!

-   Не применять тампонаду!

-   Горизонтальное положение, ноги приподняты под углом 30º, стерильная салфетка на область вульвы.

-   Формирование венозных доступов: 2-3 периферических катетера крупного калибра для длительного пользования

-   Восполнение ОЦК.

-   Оксигенотерапия: маска, носовой зонд.

-   Транспортировка и экстренное сообщение в родильный дом.

 

ПРЕЭКЛАМПСИЯ (ГЕСТОЗ)

Преэклампсия (гестоз) – синдром полиорганной фукциональной недостаточности, патогенетически связанный с беременностью, характеризующийся генерализованным сосудистым спазмом и перфузионными нарушениями в жизненно важных органах и плаценте.

 

Классификация:

-   легкая преэклампсия,

-   тяжелая преэклампсия,

-   эклампсия.

 

Причины развития преэклампсии множественны, сложны и до конца не изучены. Ведущую роль в развитии преэклампсии отводят дисфункции эндотелия. И внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. Среди факторов риска ведущее место принадлежит экстрагенитальной патолгии.

Ведущим повреждающим фактором является генерализованный сосудистый спазм, сопровождающийся гиповолемией, изменением реологических и коагуляционных свойств крови, что приводит к снижению перфузии важных органов и плаценты.

 

Симптоматика и клиническая картина

-   Отеки – чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12 - часового отдыха в постели. Возникают в результате снижения онкотического давления (на фоне альбуминурии), повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство.

-   Артериальная гипертензия – симптом, развивающийся во время беременности или в первые 24 часа после родов у женщин с ранее нормальным АД. Возникает вследствие спазма сосудов и гипердинамической систолической функции сердца.

-   Протеинурия – симптом, возникающий во время беременности при отсутствии артериальной гипертензии, отеков и предшествующего поражения почек вследствие инфекционного или системного заболевания. Развивается в результате повреждения почечных клубочков с повышением проницаемости базальной мембраны их капилляров.

 

Тяжелая преэклампсия характеризуется присоединение симптомов: головная боль, тошнота и рвота, боль в правом подреберье или эпигастрии, ухудшение зрения, снижение слуха, речевые затруднения, чувство жара, гиперемия лица, гипертермия, затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, кожный зуд, сонливость или состояние возбуждения, покашливание, осиплость голоса, тахипное, плаксивость, неадекватность поведения, двигательное возбуждение. Тяжелая гипертензия > 160/110 мм рт.ст. Тромбоцитопения, нарушение функции печени, отек легких

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Срочная госпитализация в акушерский стационар санитарным транспортом в сопровождении врача СМП на фоне инфузии сульфата магния.

 

ПРИСТУП ЭКЛАМПСИИ

Генерализованный приступ тонико-клонических судорог. Для эклампсии характерны артериальная гипертензия беременных, гестационная протеинурия и судорожные припадки. Причина: спазм сосудов головного мозга.

 

Симптоматика и клиническая картина

Продромальные симптомы (угрожающая эклампсия)

-   головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, нарушение зрения, шум в ушах;

-   тошнота, головокружение, рвота, сонливость;

-   моторное возбуждение перед тонико-клоническим судорожным припадком.

 

Тоническая фаза (20с).

-   ригидность мышц вследствие продолжительного сокращения: фибрилярные подергивания мимических мышц, голова ригидно повернута в сторону, руки согнуты, ноги вытянуты,

-   протрузия глазных яблок, зрачки расширены, неподвижный взгляд;

-   остановка дыхания.

Клоническая фаза (1-2 мин)

-   ритмичные подергивания мышц с чередованием коротких периодов сокращения и расслабления начинаются с верхней половины туловища и распространяются на конечности;

-   прикусывание языка,

-   шумное дыхание,

-   цианоз.

Кома различной продолжительности, наблюдается не всегда.

 

Дифференциальный диагноз с:

-   эпилепсией,

-   уремической комой,

-   печеночной комой,

-   диабетической комой,

-   истерическим припадком,

-   тромбозом венозных синусов,

-   субарахноидальным кровоизлиянием,

-   интоксикацией. 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 

-   избегать слуховых и звуковых раздражителей,

-   предотвратить аспирацию и прикусывание языка (стабильное положение на боку,ввести резиновый воздуховод,,удалить пену изо рта,  

-   противосудорожные препараты: диазепам 10-20 мг в/в в течение 2 мин (риск угнетения дыхания!) или магния сульфат 2-4 г в/в медленно 

-   следить за динамикой снижения АД

-   сохранять проходимость дыхательных путей

-   срочная госпитализация в акушерский стационар многопрофильной больницы

-   не применять растворы кристаллоидов в связи с риском отека легких и мозга.

 

HELLP-СИНДРОМ

HELLP-синдром – особая форма преэклампсии, характеризующаяся гемолизом, нарушением функции печени и тромбоцитопенией (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count). Этиология неизвестна, перечисленные симптомы объясняют нарушением микроциркуляции и активацией внутрисосудистого свертывания. Возникает в третьем триместре беременности на 33 – 39 неделе, чаще при сроке 35 нед. В 30% случаев он проявляется в послеродовом периоде. Характерно агрессивное течение со стремительным нарастанием симптомов.

 

Симптоматика и клиническая картина

-   Боль в правом подреберье и/или в эпигастрии (85%).

-   Головная боль (95%), нарушение зрения, мелькание «мушек» перед глазами.

-   Тошнота, рвота, окрашенная кровью.

-   Желтуха и печеночная недостаточность.

-   Судороги и угнетение сознания вплоть до комы.

-   Подкожные и подслизистые кровоизлияния.

-   Сонливость

Симптомы преэклампсии могут отсутствовать.

 

Дифференциальная диагностика:

-   острый гепатит,

-   холецистолитиаз,

-   идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа),

-   тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошкович),

-   гемолитико-уремический синдром, острый жировой гепатоз беременных.

 

Объективные критерии:

-   систолическое АД 160 мм рт.ст., диастолческое – 110 мм рт.ст. и выше;

-   олигурия (суточный диурез менее 400 мл);

-   отсутствие нормализации либо ухудшение гемодинамических показателей на фоне интенсивной терапии,

-   тромбоцитопения (100х10.9/л)

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

-   госпитализация в акушерский стационар на фоне инфузии сульфата магния.

 

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

ТЭЛА – критическое состояние, связанное с попаданием тромба в легочные сосуды с развитием симптомакомплекса шока смешанного генеза вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого ДВС- синдрома.

 

Развитию ТЭЛА способствуют застой крови, изменения стенок сосудов и патология свертывания крови. Риск тромбозов и эмболий существенно  возрастает при наличии варикозной болезни ног, ожирения, инфекций, АГ, заболеваний сердца, эндокринных заболеваниях, гестозе, многоводии, многоплодии, антифосфолипидном синдроме.

 

Симптоматика и клиническая картина

-   внезапная необъяснимая одышка

-   боль в груди, кашель и кровохарканье появляются при наличии инфаркта легкого 50-70% случаев

-   возможна кратковременная потеря сознания,

-   учащенное дыхание, тахикардия, акцент П тона на легочной артерии, у 1/3 пальпируют сердечный толчок:

-   при перкуссии легких определяют притупление вследствие инфарктной пневмонии или плевральном выпоте:

-   при аускультации – крепитация, влажные хрипы, шум трения плевры:

-   для массивной ТЭЛА характерно острое течение с быстрым нарастанием симптомов тяжелой легочной гипертензии:

-   эмболия легочного ствола или обеих его ветвей с сокращением кровотока на 75% приводит к смертельному исходу;

-   при эмболии долевых и сегментарных ветвей возможно подострое течение с пролонгированным тромбозом, в этой ситуации развивается выраженная правожелудочковая недостаточность, аритмия, нарастание гипоксии, цианоз,

-   при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии характерно рецидивирующее течение с повторным возникновением легочных апоплексий, инфарктов, плевритов, развитием хронического легочного сердца.

В зависимости от преобладания клинических симптомов ТЭЛА выделяют:

-   циркуляторную форму (с преобладанием кардиального синдрома, развитием легочного сердца и декомпенсацией кровообращения с правожелудочковой недостаточностью и системной гипотензией),

-   респираторную форму (с преобладанием легочно-плеврального синдрома, нарастающей дыхательной недостаточностью, выраженной артериальной гипоксемией).

 

По данным ЭКГ – признаки острого легочного сердца.

При исследовании крови выявляют гиперкоагуляцию, активацию внутрисосудистого свертывания крови, угнетение фибринолиза, снижение числа тромбоцитов. Основную роль в диагностике ТЭЛА играет легочная ангиография (ангиопульмонография). Эхокардиография выявляет признаки правожелудочковой недостаточности.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Показана срочная госпитализация в стационар и проведение противошоковой терапии. Нередко требуется стандартный комплекс сердечно-легочной реанимации или иные методы ИВЛ. Сразу вводят 10-15тыс ЕД гепарина. Купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками – морфин 1%- 1мл в/в дробно. Проведение медикаментозного тромболизиса альтеплаза (тенектеплаза) 100 мг за 2 часа (первые 10мг- болюсом за 1-2 мин.)

 

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом и находится ниже предлежщей части плода, т.е. на пути рождающегося пода.

 

По степени предлежания плаценты различают:

-   центральное предлежание (внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются);

-   боковое предлежание (предлежит часть плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяют рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые);

-   краевое предлежание (нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева – лишь плодные оболочки);

-   низкое прикрепление плаценты (плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 5-6 см не доходит до внутреннего зева).

Четких данных об этиологии и патогенезе предлежания плаценты не существует.

 

Факторы развития данной патологии подразделяют на маточные и плодовые. К маточным факторам относят атрофические и дистрофические процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением условий имплантации:

-   хронический эндометрит,

-   патологические изменения эндометрия, после операций (абортов, диагностических выскабливаний матки, кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки),

-   миома матки,

-   аномалии развития матки,

-   гнойно- септические осложнения в послеродовом периоде,

-   ангиопатии при заболеваниях сердечно- сосудистой системы, почек, сахарном диабете.

 

Иногда возникновение предлежания плаценты обусловлено особенностями самого плодного яйца. Вследствие более позднего появления протеолтической активности трофобласта плодное яйцо опускается в нижние отделы матки, где и происходит нидация.

 

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика основывается на клинических данных:

-   появление алых кровянистых выделений из половых путей,

-   иногда слабость, головокружение.

До появления кровянистых выделений клиническая картина предлежания плаценты крайне скудная. Отмечается высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности:

-   отсутствие болевого симптома,

-   частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной,

-   маточное кровотечение  наиболее часто возникает при сроке беременности 28 – 30 нед, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки.

 

Осложнения:

-   плотное прикрепление или истинное прикрепление плаценты,

-   массивное кровотечение во время беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде,

-   плацентарная недостаточность,

-   перинатальные потери вследствие недоношенности и массивной кровопотери.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Показана немедленная госпитализация в стационар при возникновении даже незначительных кровянистых выделений из половых путей. Врач скорой помощи по пути в стационар может начать проводить гемостатическую и инфузионную терапию, профилактику респираторного дистресс - синдрома плода до 34 нед беременности.

 

ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ В РОДАХ

Роды процесс изгнания плода и последа из матки.

Срочные (своевременные) роды – происходящие в сроки 37-42 недели от первого дня последней менструации;

Преждевременные роды – наступившие ранее полных 37 недель, но позже 28 нед;

Запоздалые роды – начавшиеся после 42 нед от дня последней менструации.

 

СРОЧНЫЕ РОДЫ

В родах выделяют следующие периоды:

1  период (период раскрытия шейки матки), появление регулярных схваток. Продолжительность периода у первородящих 12-14 часов и у повторнородящих 4-6 часов.

2  период родов (период изгнания) рождение плода, который совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и туловища. Продолжительность от 10 до 15 мин до 1 часа.

3  период родов (последовый), заключается в рождении плаценты и оболочек. Продолжительность периода 10-15 мин, не более 30мин. Физиологическая кровопотеря в родах не более 250 -300 мл.

 

РАЗРЫВ МАТКИ

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).

 

ДИАГНОСТИКА

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации. Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. При пальпации живот резко болезненный. При рождении плода в брюшную полость легко определяют его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к развитию тяжелого шока. Поставить диагноз помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная миом эктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборт и др.).

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

-   Внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см.выше) с добавлением 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60 – 90 мг преднизолона;

-   При неясном диагнозе анальгетики не назначаются;

-   При тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила;

-   В процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 или 1:1.

-   Срочная госпитализация в ближайщий акушерский стационар.

 

ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМЕТРИТ

Послеродовой эндометрит – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.

Это – наиболее распространенная форма бактериально-вирусной инфекции. После самопроизвольных родов он развивается в 2-5% случаев, а после кесарева сечения – в 20% и чаще.

Классификация

-   по характеру родоразрешения

-   по клиническому течению: легкая; средней тяжести и тяжелая форма.

-   по особенностям клинических проявлений: классическая или стертая форма.

Заболевание возникает на 2 – 5 день после родов (иногда позже). При неэффективной терапии возможна генерализация процесса с развитием послеродовой инфекции: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит, сепсис.

Клинические симптомы послеродового эндометрита легкой степени: повышение температуры до 37,5-38.0 градусов, болезненность матки при пальпации, гноевидные лохии с неприятным запахом, признаков интоксикации не наблюдается.

Послеродовой эндометрит средней тяжести возникает на 2 -7 сутки после родового периода,

Клинические симптомы более выражены;

-   повышение температуры до38,5 градусов С,

-   болезненность матки при пальпации,

-   признаки умеренной общей интоксикации.

Тяжелая форма послеродового эндометрии возникает на 2-3 сутки послеродового периода. У больных наблюдают выраженную общую интоксикацию, повышение температуру до 39 градусов С, ознобы, резкую болезненность матки при пальпации, патологический характер лохий.

После кесарева сечения чаще всего диагностируют среднетяжелую и тяжелую форму эндометрита.

На вызове необходимо запросить документы, удостоверяющие наличие беременности, родов или карту беременной и родильницы или справку родильного дома, подтверждающую дату и место родов, рождение ребенка (живого, мертвого, недоношенного). В выписке родильного дома указывают дату и место родов, их течение, осложнения и их лечение, осложнения, оперативные вмешательства, течение послеродового периода, дату выписки матери и ребенка из стационара.

Лечение на догоспитальном этапе начинают с борьбы с инфекцией. С этой целью вводят одноразовую дозу антибиотика широкого спектра действия. Транспортировку больных женщин, находящихся в послеродовом периоде проводят в горизонтальном положении.

Лечение начинают на догоспитальном этапе с борьбы с инфекцией. С этой целью вводят в\м одноразовую дозу антибиотика широкого спектра действия. Спазмолитики в\м 2-4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 2-4 мл но-шпы. Обязательно проведение в\в инфузионной терапии для восполнения ОЦК и улучшения микроциркуляции: гемодез в количестве 400 мл, желатиноль 400 мл, трисоль 200мл или изотонический раствор натрия хлорида 200 мл, 5-10% раствор глюкозы 300 мл, 3 ЕД инсулина.

3мл 5% аскорбиновой кислоты

5мл 5% унитиола в\в

10 мл 10% раствора анальгина и 1мл 1% раствора димедрола в\м

При выраженном возбуждении больной – 2мл 0,5% раствора седуксена в\м или в\в.

Одновременно проводят ингаляцию кислородно- воздушной смеси.

Для улучшения почечного кровотока 10 мл раствора 2,4% раствора эуфиллиа.

При септическом шоке и низких цифрах АД показано введение 5мл 0,5% раствора допамина в125мл изотонического раствора натрия хлорида в\в медленно или введение средних и высоких доз кортикостероидов: 60-120мг преднизолона или 8-16 мг дексаметазона.

Доставка родильниц с гнойно-септическими заболеваниями органов малого таза осуществляется в дежурное гинекологическое отделение многопрофильного стационара.

 

-   существенных изменений иммунного статуса во время беременности и послеродовом периоде:

-   на фоне лактации может развиться лактационный мастит в серозной или гнойной формах

 

 

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

· Внематочной называется любая беременность, развивающаяся за пределами полости матки – в большинстве случаев имплантация оплодотворенной яйцеклетки наступает в маточных трубах, хотя может быть шеечной, абдоминальной или яичниковой.

· В конечном итоге происходит разрыв плодовместилища и развивается внутрибрюшное кровотечение.

· Является второй по частоте причиной материнской смертности.

· Факторами риска развития внематочной беременности являются ВЗОМТ, перевязка труб или другие хирургические вмешательства на них, применение ВМС, прием препаратов для лечения бесплодия, гормоны, нарушение проходимости маточных труб, эндометриоз, перитубарные синехии, курение и перенесенные ранее внематочные беременности.

 

Симптоматика и клиническая картина

Симптоматика и проявления внематочной беременности обычно имеют неспецифический характер.

Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе:

-   имплантация в ампулярном отделе маточной трубы приводит к трубному аборту (аменорея 6-8 нед., положительный тест на беременность), слабое вагинальное кровотечение, боли внизу живота с возможной иррадиацией (в бедро, паховую область, прямую кишку) в большинстве случаев односторонние, общая слабость, склонность к коллапсу.

-   имплантация в истмическом отделе приводит к разрыву маточной трубы с характерной острой клинической картиной: задержка менструации, отсутствие кровянистых выделений из половых путей при положительном тесте на ХГЧ, внезапная, сильная боль при разрыве трубы, боли в плече (френикус-симптом), защитное напряжение мышц брюшной стенки и картина острого живота, быстрое ухудшение общего состояния с развитием гиповолемического шока.

 

Дифференциальный диагноз

-   внутриматочная беременность,

-   пузырный занос,

-   самопроизвольный аборт,

-   ИМП/пиелонефрит,

-   аппендицит,

-   почечная колика,

-   ВЗОМТ,

-   киста или абсцесс яичника,

-   перекрут ножки яичника,

-   эндометриоз.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ:

-   измерение АД и пульса,

-   тест на беременность,

-   при транспортировке горизонтальное положение тела приподнятое положение ног на 30 градусов,

-   при рвоте и потере сознания – положение на боку,

-   формирование венозных доступов,

-   восполнение ОЦК,

-   госпитализация в дежурное гинекологическое отделение.

 

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

 – разрыв яичника, инфаркт яичника гематома яичника.

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму с последующим кровотечением в брюшную полость.

Чаще возникает у женщин репродуктивного возраста,но и встречается у подростков. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических измененний в строме Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника. Важная роль принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, которые ведут к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. Заболевание начинается остро с внезапных болей внизу живота на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота симптомы раздражения выражены слабо. При анемической форме на первый план выступают признаки внутрибрюшного кровотечения.

 

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и остаются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Воспалительные заболевания проходят несколько стадий, от острого воспаления до сложных деструктивных изменений тканей. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. Вместе с тем в этиологии гнойного процесса значительное место занимают провоцирующие факторы. Это физиологическое (роды, менструация) или ятрогенные (аборты, внутриматочные контроцептивы, операции,гистеро скопия, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или изменение барьерных свойств матки и ли половых путей, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению. Инфицирование происходит интраканаликулярным, восходящим, гематогенным и лимфогенным путями.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов. в частности, придатков матки в настоящее время нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс вызывают постоянные боли внизу живота в основном со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, недомогание.Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможны тошнота, задержка стула, газов. Из половых путей иногда появляются гноевидные выделения.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита. Боли могут быть интенсивными, иногда ноющими нечеткой локализации на их фоне возникают ознобы, лихорадка, болезненное мочеиспускание, симптомы раздражения брюшины.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

На догоспитальном этапе недопустимо введение анальгетиков. Необходимо формирование венозных доступов, Транспортировка машиной скорой помощи в гинекологический стационар.

 

АДНЕКСИТ. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ

Причины. Может быть восходящая и нисходящая инфекция с широким спектром.

Восходящая инфекция (часто)

-   Вагинит. приводящий к возникновению эндометрита. сальпингита, пельвиоперитонита. сепсиса, септического шока

-   Аборт. роды. внутриматочный контрацептив, оперативные вмешательства в полости матки.

Нисходящая инфекция (реже)

-   Контактный путь: аппендицит, сигмаидит. перитонит, туберкулез (гематогенный путь), кишечная палочка. микоплазмы, хламидии. гонококки

Клиническая картина

Острый аднексит

-   внезапно возникшие боли внизу живота.

-   лихорадка.

-   зловонные желтовато - зеленые выделения из влагалища,

-   мажущие кровянистые выделения после менструации

-   боль при половом контакте,

-   тошнота, рвота метеоризм (пельвиоперитонит);

-   защитное напряжение мышц брюшной стенки

-   чередование запоров и поносов

СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

Причины.

Токсины золотистого стафилококка при:

-   использовании тампонов в конце менструации;

-   инфекционных осложнениях в послеродовом периоде;

-   иммуносупрессии;

-   использовании внутриматочных контрацептивов.

 

Клиническая картина

-   лихорадка до 39 градусов (внезапное начало);

-   рвота, тошнота, диарея;

-   миалгии, мышечная слабость;

-   коньюнктивит,

-   петехиальная сыпь,

-   гиперемия слизистых оболочек,

-   нарушение сознания,

-   септический шок.

 

Дифференциальная диагностика

Сепсис другой этиологии. Скарлатина, аллергическая реакция на лекарственный препарат.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

-   удаление тампона

-   формирование венозных доступов

-   горизонтальное положение. Ноги приподняты под углом 30 градусов

-   оксигенотерапия, маска, носовой зонд, интубация и ИВЛ.

-   транспортировка машиной скорой помощи в стационар многопрофильной больницы.

-   повышение активности трансаминаз

 

ИЗНАСИЛОВАНИЕ

Определение. С 1996г. считается тяжким преступлением сексуального характера половое сношение с применением насилия с опасностью для здоровья и жизни, а также попытка или намерение сексуальных действий, которые особенно унижают жертву (наказывается по ст. 131 УК РФ).

 

Важно следующее:

-   Опро