Лечение воспалительных заболеваний кишечника

Общие принципы терапии воспалительных заболеваний кишечника:

•         Отсутствие этиотропной терапии;

•         Эффективность унифицированной для этих заболеваний диеты;

•         Препараты 5-АСК и глюкокортикоиды являются базисом медикаментозной терапии;

•         Необходимость использования схожих хирургических методов при отсутствии терапевтического эффекта и/или развития осложнений.

Медикаментозные средства, используемые в лечении воспалительных заболеваний кишечника:

1.       Противовоспалительные:

1.1     Азосоединения 5-аминосалициловой кислоты м сульфапиридина (сульфасалазин);

1.2     Месалазины (салофальк, асакол, пентаса, месакол).

2.       Кортикостероиды:

2.1     Системные (гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизолон);

2.2     Топические (будесонид).

3.       Иммуносупрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин А, сандиммун).

4.       Антибиотики:

4.1     Полусинтетические пенициллины;

4.2     Группа имидазола (метронидазол);

4.3     Фторхинолоны (ципрофлоксацин).

4.4     Ансамицины (рифаксимин).

Аминосалицилаты: Сульфасалазин = 5-aminosalycilic+sulphapyridine

Преимущества:

      - Бактериостатический эффект в отношении анаэробной флоры (бактероиды, клостридии и др.)

     - Подавление ядерного фактора, участвующего в патогенезе болезни Крона;

     - Снижение активности апоптоза колоноцитов, стимулированного окислительным стрессом.

Побочные эффекты сульфасалазина:

- дозозависимые (токсические) −  тошнота, рвота, лихорадка, головная боль, выпадение волос, мальабсорбция фолиевой кислоты;

- дозонезависимые (аллергические): экзантема, гемолитические анемии, агрнулоцитоз, эпидермолиз, фиброз легких, нарушение подвижности сперматозоидов, гепатит, панкреатит.

Месалазин-содержащие препараты выпускаются в так называемых «медленновысвобождающихся» лекарственных формах, обеспечивающих даже при пероральном применении высвобождение действующего вещества в терминальном отделе подвздошной кишки и/или толстой кишке, где локализуется воспалительный процесс при ВЗК.

Эффективность действия препаратов месалазина (в зависимости от локализации патологического процесса:

       Асакол – дистальный отдел подвздошной кишки - толстая кишка;

       Месакол – дистальный отдел подвздошной кишки – толстая кишка;

       Салофальк – подвздошная – толстая кишка;

       Пентаса – 12-перстная – толстая кишка;

Проблемы кортикостероидной терапии

Стероидорезистентность (неэффективность):

– сохранение активности заболевания, несмотря на внутривенное введение адекватной дазы ГКС в течение 7 дней;

– сохранение активности заболевания при приеме преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки в течение 4 недель per os.

Стероидозависимость (побочные эффекты):

– невозможность уменьшить дозу ГКС ниже дозы, эквивалентной 10 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения, так как при этом усиливаются симптомы активности.

– возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения кортикостероидами.

При «стероидозависимых» или «стероидрефрактерных» формах болезни Крона, при хроническом заболевании и хронических свищах препаратом выбора является азатиоприн и его метаболит 6-меркаптопурин. На клинический эффект можно рассчитывать примерно у 2/3 пациентов. Начало действия азатиоприна замедленно. Эффект наступает через 2-6 месяцев. При отсутствии ответа возможно внутривенное введение циклоспорина А.

Базисная противовоспалительная терапия и генно-инженерная биологическая терапия в лечении ВЗК применяется в зависимости от локализации процесса, активности воспалительного процесса и характера осложнений.

А.  Лечение болезни Крона.

Легкая степень тяжести

1).   Препараты 5-аминоссалициловой кислоты (5-АСК):

При поражении толстой кишки:

Rp.:Tab.Sulfasalazini 0,5 №50

D.S. Внутрь по 2 табл. 3-4 раза в день после приема пищи не менее 4 лет. Терапию необходимо проводить под контролем общего анализа крови каждые 4 недели, биохимического анализа крови (АлАт, АсАт, мочевина, креатинин) каждые 3 месяца. Учитывая побочное действие сульфасалазина (нарушение всасывания фолиевой кислоты), к лечению подключают:

 

Rp.:Tab. Acidi Folici 0,001 №50

D.S. Внутрь по 1 табл. 2 раза в день во время или сразу после еды во время приема сульфасалазина.

При отсутствии терапевтического ответа лечение проводится как при среднетяжелой атаке.

При тонкокишечной и толстокишечной локализации:

Rp.:Tab.Mesalazini 0,5 №50

D.S. Внутрь по 2 табл. 4 раза в день после приема пищи не менее 2 лет.

При тонкокишечной локализации процесса показано применение другого препарата 5-АСК, высвобождающегося на уровне 12-перстной кишки – Пентаса 0,5 по 3 табл. 2 раза в день.

2). Глюкокортикостероиды (топические):

Rp.:Caps.Budesonidi 0,003 №60

D.S. По 1 капсуле 3 раза в день после еды до 8 недель с последующим постепенным снижением дозы до достижения клинической ремиссии по 3 мг в неделю.

Среднетяжелое течение

1). Антибактериальная/противопаразитарная терапия:

Rp.:Tab.Rifaximi 0,2 №20

D.S. По 2 табл. 2 раза в день 1-4 недели.

При тяжелой атаке:

1 линия:

Rp.:Metronidazoli 0,5%-100,0

D.S. По 100 мл в/в капельно каждые 8 часов со скоростью 5мл/мин. в течение 10-14 дней

Rp.:Tab.Ciprofloxacini 0,2%-100,0

D.S. По 100 мл в/в капельно 3 раза в день в течение 10-14 дней.

 

2 линия:

Rp.:Pulv.Ceftriaxoni 1,0

D.S. по 1 гр. в/в струйно 2 раза в день, предварительно растворив содержимое флакона в 10 мл 0,9% физиологического раствора, в течение 7-10 дней.

Среднетяжелое и тяжелое течение: при отсутствии эффекта в течение 4 недель от применения Будесонида в суточной дозе 9 мг назначают:

Системные ГКС:

Rp.:Tab.Prednisoloni 0,005 №100

D.S. Внутрь из расчета 1 мг/кг. Пример схемы для пациента массой 60 кг: по 6 табл. В 08.00, 4 табл. в 10.00 после еды в течение 4-8 недель с постепенным снижением дозы на 5-10 мг в неделю.

3). Цитостатики:

Rp.: Tab.Azatioprinii 0,05 №50

D.S. По 1 табл. 2 раза в день длительно до 4 лет. Подбор дозы производится из расчета 2-2,5 мг/кг массы тела.

При непереносимости или неэффективности тиопуринов:

Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025 №50

D.S. Начальная доза – 7,5 мг в неделю (по 3 табл. однократно вечером в 20-21 ч), при удовлетворительной переносимости дозу препарата увеличивают на 2,5 мг в неделю до максимальной лечебной дозы 25-30 мг/неделю под контролем общеклинического анализа крови 2 раза в месяц, до 16 недель.

Тяжелое течение:

1). Глюкокортикостероиды:

Rp.: Amp.Prednisoloni 1 ml

D.S. По 25 мг (1 амп.) 4 раза в день в/в капельно на 100 мл 0,9% р-ра NaCl (40-60 кап/мин) в течение 7-10 дней, при достижении эффекта перейти на пероральный прием ГКС в дорзе 1 мг/кг с последующим постепенным снижением дозы.

2). Генно-инженерные биологические препараты (блокатор ФНО-альфа) при отсутствии эффекта в/в терапии ГКС через 10 дней.

Rp.: Lioph.Infliximabi 0,1

D.t.d. № 16 in flac.

S. Препарат вводят из расчета 5 мг/кг массы тела, индукционный курс на 0, 2, 6 неделе, далее каждые 8 недель с целью поддержания ремиссии. Перед введением содержимое каждого флакона инфликсимаба необходимо растворить в 10 мл воды для инъекций, после чего довести общий объем приготовленной дозы раствора до 250 мл 0,9% р-ром натрия хлорида. Препарат вводят в/в не менее 2 ч со скоростью 2 мл/мин (30-40 кап.). Перед введением с целью предупреждения алеергической реакции вводят 60 мг преднизолона в/в капельно на 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.