Купирование и профилактика желудочковой тахикардии (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ).

Общие принципы. При неустойчивой ЖТ немедленного вмешательство обычно не требуется, но она, как правило, ухудшает прогноз больных с органической патологией миокарда.

1. Купирование пароксизма желудочковой тахикардии (ПЖТ), фибрилляции желудочков (ФЖ) проводят, следуя рекомендациям:

– даже при отсутствии уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами QRS ее лечение проводят по принципам устранения пароксизма ЖТ.

– ФЖ, полиморфная ЖТ без удлинения интервала QT, устойчивая мономорфная ЖТ, сопровождающаяся нестабильностью гемодинамики, являются показанием к электроимпульсной терапии (ЭИТ) разрядом в 360 ДЖ и проведению реанимационных мероприятий;

– при мономорфной ЖТ без признаков ишемии миокарда, недостаточности кровообращения, артериальной гипотонии используют прокаинамид, амиодарон, пропранолол, эсмолол, реже - этацизин, пропафенон, соталол (см. рецептуру лечения НЖТ).

– при инфаркте миокарда, осложненном пароксизмом мономорфной ЖТ, возможно введение лидокаина, бретилия тозилата:

препарат I-b класса ААС

ампулы для внутривенного введения           ампулы для внутримышечного введения

Rp. Sol. Lidocaini 2%-2,0                               Rp. Sol. Lidocaini 10 %-2,0

D.S. Существует несколько вариантов введения препарата: 1-й вариант: внутривенное введение болюса (нагрузочной дозы без разведения) в среднем в дозе 80-120 мг из расчета 1 мг/кг массы тела в течение 3-4 мин и сразу в дельтовидную мышцу 400 мг (10%-4,0 мл) и далее каждые три часа в разные дельтовидные мышцы по 400-600 мг. 2-й вариант: в условиях интенсивной терапии и реанимации болюс вводится из расчета 1,0-1,5 мг/кг внутривенно в течение 3-4 мин и при отсутствии эффекта проводят повторные введения по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5-10 мин, максимальная доза – 3 мг/кг. 3-й вариант: вслед за 1 болюсом капельная инфузия со скоростью 1-5 мг/мин (в среднем – 2 мг/мин). Раствор для капельной инфузии готовится путем разбавления препарата в 5% р-ре глюкозы. При отсутствии дозатора ЛС рекомендуется 3 варианта концентраций препарата в 50,0 мл растворителя – 60 мг, 80 мг, 120 мг. Начинают капельную инфузию с наименьшей концентрации. При недостаточной эффективности препарата наращивание дозы производят последовательной сменой на флакон с более высокой концентрацией. Вводится препарат с фиксированной скоростью – 17 кап/мин. Через 10-15 мин после 1-го болюса, на фоне капельной инфузии вводится 2-й болюс в дозе, равной 1/2 1-го (т.е. 40-60 мг). D max – 300 мг в течение часа (4,5 мг/кг).

или антиаритмики III класса

Rp. Sol. Amiоdaroni 5%-3,0 № 5 in amp

D.S. Внутривенно, медленно, из расчета 5 мг/кг массы в дозе 150-450 мг болюсом (без разведения) в течение 7-10 мин (при отсутствии противопоказаний и непереносимости йода), под контролем ЧС, АД, ЭКГ.

Далее поддерживающая капельная инфузия препарата.

Rp. Sol. Amiоdaroni 5%-3, 0 № 5 in amp

D.S. Внутривенно, медленно, из расчета 5 мг/кг массы в дозе 300 мг, предварительно растворив препарат в 250 мл 5% р-ра глюкозы в течение 20 мин – 2 часов (40 кап/мин) под контролем ЧС, АД, ЭКГ. Через 24 ч инфузию можно повторить в дозе 600 – 1200 мг в 250 – 500 мл того же растворителя (со скоростью 40-60 кап/мин).

Rp. Sol. Bretylium tosуlatis  5%-10,0 № 5 in amp

D.S. Существуют два варианта парентерального введения препарата при ЖТ и относительно сохранной гемодинамике: 1) внутривенная медленная инфузия предварительно разведенного препарата в стандартном растворителе (5% р-ре глюкозы или в физиологическом р-ре хлорида натрия) в соотношении 1 часть бретилия: 4 части растворителя и более из расчета 5 - 10 мг/кг в течение 10-30 мин; через 1-2 ч можно повторить внутривенную инфузию той же дозы; поддерживающая терапия состоит в введении разведенного раствора в указанной дозе каждые 6-8 ч со скоростью 1-2 мг/мин; 2) внутримышечная инъекция неразведенной формы препарата в дозе 5-10 мг/кг (болюс); повторные инъекции указанной дозы возможны через 1-2 чса до достижения эффекта, а затем каждые 8 ч для поддержания эффекта. Места в/м инъекций следует менять! Помнить, что быстрое болюсное введение препарата индуцирует тошноту и рвоту.

или в/в болюсно (при гемодинамически значимой нестабильной ЖТ, ФЖ)

Rp. Sol. Bretylium tosylatis 5%-10,0 № 5 in amp

D.S. Внутривенно, медленно, болюсно (без разведения) из расчета 5 мг/кг в течение на менее 8 мин (предпочтительно 15-30 мин). При неэффективности можно ввести еще 10 мг/кг с той же скоростью. D max – 30 мг/кг. После каждой электрической дефибрилляции можно вводить в/в по 500 мг препарата, максимально до 2500 мг. Поддерживающая терапия для закрепления эффекта после купирования ЖТ проводится разведенным раствором в соотношении 1 часть (бретилия): 4 части и более (растворителя) со скоростью 1-2 мг/мин, либо в дозе 5-10 мг/кг в течение 10-30 мин через каждые 6 ч.