Препараты с положительныминотропным действием

Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности С):

- добутамин. Препарат с преимущественным воздействием на β1‑рецепторы, оказывает дозозависимый положительный инотропный и хронотропный эффекты. При назначении не требуется болюсное введение, начальная доза 2–3 мкг / кг / мин. Применение добутамина требует мониторинга гемодинамики. Основным побочным эффектом является тахикардия.

- допамин.Действие препарата обусловлено стимуляцией β-рецепторов,что ведет к увеличению сердечного выброса, сократительной способности миокарда. В малых дозах (1–3 мкг/кг/ мин) оказывает допаминэргический эффект и стимулирует диурез. Большие дозы допамина используются с целью поддержания уровня АД, однако они ассоциированы с прогрессирующим приростом ЧСС. У пациентов с ЧСС, превышающей 100 уд/мин, назначение допамина должно осуществляется крайне осторожно (класс рекомендаций IIB, уровень доказанности С).

-левосимендан.Кальциевый сенситизатор, применение которого у пациентов с ОДСН увеличивает сердечный выброс и ударный объем, а также снижает давление в легочной артерии, системное и легочное сосудистое сопротивление. Эффект левосимендана сохраняется в течение месяца. Препарат является альтернативой для пациентов, находящихся на терапии β-АБ, так как не конкурирует за связь с β-рецепторами. Левосимендан назначается: болюсом в дозе 3–12 мкг / кг в течение 10 минут,с последующей инфузией 0,05–0,2 мкг/ кг/мин в течение 24 часов. У пациентов с АД менее 100 мм рт. ст. должен назначаться без болюсной дозы во избежание гипотензии (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности Б).

Блокаторы If -каналов

Назначение блокаторов If -каналов при ОДСН показано пациентам с ЧСС выше 100 уд/мин с целью контроля ЧСС (в том числе при параллельном назначении положительных инотропных препаратов). Назначение блокаторов If -каналов при ОДСН ассоциировано с улучшением прогноза, снижением сроков госпитализации. Назначение блокаторов If -каналов возможно в сочетании с малыми дозами β-АБ. Титрацию блокаторов If ‑ каналов следует начинатьс малых доз, при хорошей переносимости увеличивать дозу до среднетерапевтической (для ивабрадина титрацию дозы следует начинать с 5 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем дозу препарата увеличивают до 7,5 мг 2 раза в сутки).  (Класс рекомендаций IIB, уровень доказанности С).

Лечение нарушений ритма сердца

В зависимости от топики аритмии

Лечение наджелудочковых нарушений ритма

Наджелудочковые нарушения ритма:

А. Наджелудочковая экстрасистолия

Б. Ускоренный суправентрикулярный ритм

В. Наджелудочковые тахикардии, включая трепетание и фибрилляцию предсердий.

 

А. Лечение наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС)

Общие принципы терапии

Немедикаментозное лечение. По возможности – устранение (или уменьшение действия) основного этиологического фактора. Снижение эмоционального напряжения, нормализация сна, отказ от курения, злоупотребления кофе, алкоголя. Лечение острых и хронических форм ИБС, АГ, легочного сердца, миокардита, кардиомиопатий, ХСН, тиреотоксикоза, коррекция электролитного баланса. Лечение желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нервно-психических расстройств и др.

Медикаментозное лечение. Показания:

– НЖЭС у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП (высокий риск рецидивов ФП);

– НЖЭС у больных с гипертиреозом и органическими заболеваниями сердца (ИБС, АГ, пороки сердца, КМП, миокардит, особенно при прогрессирующей перегрузке и дилатации предсердий при частоте ЭС более 200 в сут − высокий риск ФП;

– плохая субъективная переносимость ЭС даже при их функциональном характере при неэффективности немедикаментозного лечения.

При повышенной активности симпатико-адреналовой системы, склонности к тахикардии (на фоне эмоционального, физического стресса, гипертиреозе, ИБС, АГ, ГКМП) лечение начинают с короткодействующих БАБ с переходом на пролонгированные формы при длительной терапии или (реже) с пульс-урежающих БМКК в индивидуально подобранных дозах. Предпочтительно назначение кардиоселективных препаратов пролонгированного действия: бисопролол, небивилол, метопролол) или верапамила.

Пропранолон (30-60 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), бисопролол (5-10 мг/сут), метопролола сукцинат 25-100 мг/сут, небиволол (5-10 мг/сут).

Верапамил (120-320 мг/сут), дилтиазем (120-360 мг/сут).

(Рецептура приведена в разделе лечения синусовой тахикардии. См. ниже пункт Б.).

При брадизависимой форме НЖЭС и склонности к брадикардии возможно острожное назначение учащающих ритм антиаритмических препаратов: аллапинина или дизопирамида.

 

Rp.: Tab. Lappacоnitini hydrobromidi (Allapinini) 0,025 № 30

D.S. Внутрь по 25 мг 3 р./сут каждые 8 ч, за 30 мин до еды, запивая теплой водой, предварительно измельчив таблетку. При отсутствии эффекта переходят на прием препарата в указанной дозе 4 р./сут. При необходимости возможно дробное повышение дозы с интервалом 2-3 дня до 150-200 мг/сут в 3-4 приёма. Максимальная разовая доза – 150 мг, суточная – 300 мг. При тяжелой сердечной недостаточности необходимо снижение дозы.

Rp. Caps. Disopyramidi 0,15 № 50

D.S. Внутрь, нагрузочная доза 300 мг (при массе тела 50 кг и более) либо 200 мг (при массе тела менее 50 кг), при сердечной недостаточности 50-100 мг. Далее переходят на приём препарата с замедленным высвобождением, причём первую капсулу его принимают через 6 ч от последнего приема обычной капсулы. Поддерживающая доза – по 300, либо по 200 мг (в зависимости от массы тела) с интервалом 12 ч. D max – 800 мг/сут.

У больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при лечении НЖЭС препараты подбирают эмпирически, начиная с БАБ, БМКК, аллапинина, дизопирамида (рецептура выше). При их неэффективности назначают соталол, пропафенон, в некоторых случаях и амиодарон. Допускается комбинация аллапинина с БАБ или с БМКК. Комбинация БАБ с пульсурежающими БМКК противопоказана.

β-адреноблокатор, со свойствами антиаритмика III класса:

Rp. Tab. Sotaloli 0,08 № 30

D.S. Внутрь, перед едой, запивая небольшим количеством воды с начальной дозы 40 мг (1/2 таб.) 2 р./сут, увеличивая при необходимости каждые 2-3 дня суточную дозу до 160-320 мг. D max – 480 мг/сут. Необходим тщательный контроль QТ по ЭКГ, так как при его удлинении высока опасность возникновения аритмии типа torsade de pointes – двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии с трансформацией в фибрилляцию желудочков, а также других НР.

антиаритмики I-С класса:

Rp. Tab. Propafenoni 0,15 № 50

D.S. Внутрь в начальной дозе 150 мг 3 р./сут каждые 8 ч. При недостаточной эффективности и хорошей переносимости дозу дробно увеличивают каждые 3-4 дня до 300 мг 3 р./сут через 8 ч. Таблетки принимают после еды, не разжевывая с достаточным количеством жидкости под контролем ЧСС, ЭКГ, АД. Пожилым пациентам и при массе тела менее 70 кг терапию начинают с более низких доз. При нарушении функции печени, во избежание кумуляции, препарат назначается в дозах, составляющих 30% от рекомендуемых средних терапевтических доз. При значительно нарушенной функции почек дозы снижаются наполовину. Обязателен мониторинг НР.

 

Rp. Tab. Аеthacizini 0,05 № 50

D.S. Внутрь независимо от приема пищи в начальной дозе по 50 мг 2-3 р./сут каждые 12-8 ч. При недостаточном эффекте с обязательным контролем ЭКГ допустимо постепенное увеличение суточной дозы до 200 мг при кратности приёма до 4 р./сут (каждые 6 ч) по 50 мг. Далее наращивается разовая доза до 100 мг при кратности приёма 3 р./сут до 300 мг/сут (каждые 8 ч). При достижении стойкого антиаритмического эффекта переходят на поддерживающую терапию в индивидуально подобранной, минимальной, но эффективной дозе.

Rp.: Tab. Amiоdaroni 0,2 № 30

D.S. Внутрь, во время еды, нагрузочная доза 800-1000 мг/сут в 3 приёма через 8 ч в течение 30-60 дней под составляет 300-600 мг/сут в течение всего курса терапии. При жизнеугрожающих аритмиях пожизненный прием препарата в поддерживающих дозах 100-200 мг (1 р./сут) ежедневно, либо 400 мг (2 приёма) 5дней в неделю подряд, чередуя с 2-х дневными перерывами.

У больных с очень высоким риском возникновення ФП (частая, более 200/в сут экстрасистолия  на фоне ак тивного миокардита, ревмокардита и на фоне других органических поражений миокарда (с перегрузкой и дилатацией ЛП) целесообразно начинать с препаратов 1-С класса (пропафенон, аллапинин, этмозин, этацизин).

антиаритики 1С класса

Rp. Tab. Moracizini hydrochloridi (Aetmozini) 0,2 № 30

D.S. Внутрь, натощак, начальная доза от 200-300 мг 3 р./сут каждые 8 ч. При необходимости дозу можно увеличивать на 150 мг каждые 3 дня. D max – 900 мг/сут. Пациентам со сниженной функцией почек и с нарушенной функцией печени суточную дозу уменьшают до 600 мг менее в 2 приёма под контролем ЭКГ и другие НР.

Рецептура на аллапинин, пропафенон, этацизин приведена выше.