Основные клинические формы механической желтухи.

1. Желтушно-болевая форма (самая частая - 50%), обычно бывает при внезапно резвившейся обтурации камням общего желчного протока. Сопровождается болевым приступом типа печеночной колики, боль в правом подреберье, иррадирует в правое плечо, область шеи, поясницу, сердце. На фоне болевого приступа быстро появляется (12-24 часа) желтуха. Наличие такого болевого приступа позволяет врачу скорой помощи правильно установить механическую природу желтухи и направить больного в хирургический дежурный стационар.

2. Желтушно-безболевая форма обычно возникает при онкологической природе желтухи (рак головки поджелудочной железы, рак холедоха и БДС).Особенность ее в том, что при этой форме отсутствует болевой приступ. Желтуха появляется исподволь, больной ее обнаруживает случайно и неожиданно. Не имеет обратного развития, билирубин в крови увеличивается и достигает очень высоких цифр - 400-500 мкмоль/л.

3. Желтушно-панкреатическая. Возникает сильный болевой синдром, но он иной, чем при печеночной колике. Причина его это ущемление камня в БДС, когда наряду с желчной гипертензией развивается и высокое давление в протоках поджелудочной железы, что одновременно с желтухой приводит к острому панкреатиту. Боли сильные, в верхней части живота, опоясывающего характера. Рвота. Сильная интоксикация, обусловленная всасыванием в кровь ферментов поджелудочной железы, тахикардия, лейкоцитоз, возможно развитие клиники ферментативного перитонита, в крови и моче определяются повышенные показатели амилазы или диастазы.

4. Желтушно-холециститная форма, желтуха, которая возникает на фоне воспаления желчного пузыря (холецистита). Особенно это становится заметным, когда воспаление носит деструктивный характер: флегмонозный и гангренозный холецистит. Обычно эта форма желтухи возникает на фоне ЖКБ. Помимо клиники МЖ характерны типичные проявления холецистита: боли и болезненность в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга). Подъемы Т до субфебрильных цифр, лейкоцитоз и другие признаки интоксикации. Может пальпироваться болезненный желчный пузырь.

5. Желтушно-септическая форма, наиболее тяжелая, но и самая редкая форма желтухи. Возникает тогда, когда на фоне нарушения оттока желчи развивается гнойная инфекция желчных протоков, т. е. развивается гнойный холангит. Для холангита помимо болей в правом подреберье и желтухи характерны – высокие подъемы Т (40⁰ и выше), потрясающие ознобы и проливной пот, гиперлейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. В отсутствии лечения и декомпрессии желчных протоков эта форма желтухи сопровождается развитием холангиогенных абсцессов печени, сепсисом и гибелью больного

Лабораторная диагностика:

1. Общий билирубин и его прямая и непрямая фракции. Норма 20,8 мкмоль/л, обеспечена почти полностью за счет непрямого. Прямой билирубин в норме либо отсутствует, либо не превышает 25% от общего. При МЖ показатель увеличивается в 10-20 раз, рост происходит за счет прямого (связанного) билирубина, т.е. того билирубина, который уже прошел обработку в печени, но не может проникнуть в ДПК, скапливается в протоках и желчных капиллярах, а затем прорывается в кровь. При гепатитах билирубин тоже увеличивается, но происходит это за счет непрямой фракции, хотя существуют и холестатические формы гепатита, которые протекают со сдавлением желчных капилляров отечной тканью печени, что наряду с ростом непрямого билирубина сопровождается и ростом прямого билирубина.

2. Щелочная фосф атаза (норма не выше 240-270 ед/л), повышается при механической желтухе

3. Холестерин (норма не выше 5,2 – 6,5 ммоль/л), повышается при механической желтухе.

4. Трансферазы: АСТ (норма 30-40 ед), АЛТ (норма 30-40 ед). Активность трансфераз, особенно АЛТ, в первую очередь говорит о поражении печеночной клетки, особенно сильно повышается АЛТ при остром гепатите, но они также увеличиваются при хроническом гепатите, опухолях печени, инфаркте миокарда, могут они увеличиваться и при длительно существующей механической желтухе, поэтому к оценке этого показателя надо относиться взвешено. Иногда для дифференциальной диагностики острого гепатита вычисляется коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), снижение которого ниже 1,0 характерно для вирусного гепатита.

5. ГГТП (гамма-глютамил транспептидаза, гамма-ГТ) Норма: 11–50 ед/л. Повышение содержания фермента указывает на наличие холестаза, поэтому при механической желтухе она резко увеличивается и достигает 20 кратного превышения нормы, особенно это характерно для ракового характера желтухи.