Принципиальные положения интенсивной терапии

Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при усло­вии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикроб­ной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия - независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом.

Основная цель интенсивной терапии — оптимизация транспорта кислорода в усло­виях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и сеп­тического шока. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Необходимо отметить, что необходимость респираторной поддержки совершенно не означает обязательность применения ИВЛ!

Обязательно назначение лечения сепсиса профильными специалистами исключительно в рамках компетентности своей специальности!

Первичная интенсивная терапия сепсиса

Интенсивная терапия сепсиса и вызванной им гипоперфузии тканей (гипотензия или лактат-ацидоз) должна начаться, как только синдром распознан и не должна откладываться до перевода в ОРИТ. Повышение концентрации лактата в сыворотке указывает на гипоперфузию у пациентов риска, которые еще не имеют гипотензии.

В течение первых 6 часов интенсивной терапии целями терапии сепсис-ассоциированной гипоперфузии должны стать:

1. ЦВД - 8-12 см водн. ст.,

2. АДср. - более 65 мм рт. ст. (определение см. в SOFA),

3. диурез - 0,5 мл/кг´ч,

4. сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии - не менее 70%.

Методы достижения цели - Гемодинамическая поддержка.

Гемодинамическая поддержка

Для решения данной задачи используются:

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

2. Вазопрессоры/Инотропы.

Глюкортикоиды.

 

Инфузионная терапия

Основными задачами первичной инфузионной терапии у больных с сеп­сисом являются: немедленное восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение кон­центрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Первичная и нфузионная терапия имеет несколько особенностей:

1. Скорость введения инфузионных сред должна быть максимально допустимой (10 – 20 мл ´ кг ´ час) до стабилизации гемодинамики. После стабилизации гемодинамики необходимо снизить до необходимой для поддержания постоянной круглосуточной инфузии из расчета суточной потребности.

2. Количество зависит от степени гиповолемии

3. Качество инфузионных растворов коллоиды:кристаллоиды в соотношении 2:1, 1:1.

4. Кристаллоиды преимущественно с содержанием соли (гипергликемия - прогностический признак отрицательного исхода, поэтому растворы глюкозы должны быть исключены).

5. Коллоиды – гидроксиэтилкрахмал, преимущественно препараты 200/0,5 (Рефортан) и 400/0,5 (Стабизол). Декстраны и альбумин (особенно!) из программы инфузионной терапии исключаются и применяются лишь в случае отсутствия ГЭК, с заведомо худшими результатами лечения!

 

Инотропы.

Низкое перфузионное давление требует включения в программу интенсивной терапии препара­тов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Основные препараты: допамин, добутамин, адреналин.

Действие допамина дозозависимо. При скорости введения:

- более 10 мкг/кг´мин преобладает a-адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции,

- от 5 до 10 мкг/кг´мин определяется инотропная поддержка без тахикардии, выраженной гипертензии, ухудшения периферического кровотока, гиперлактатемии.

- менее 5 мкг/кг´мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскре­ции натрия.

Адреналин - препарат с наиболее выраженными гемодинамическими эффектами. Адреналин также обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Скорость введения адреналина для инотропной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг´кг´мин. При этом отсутствует тахикардия, выраженная гипертензия, ухудшение периферического кровотока, гиперлактатемия. Увеличение скорости введения адреналина сопровож­дается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией.

Вазопрессоры

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Скорость введения норадреналина для прессорной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг´кг´мин.

Исследования показали, что применение норадреналина в сравнении с комбинацией: допамин в инотропных дозировках + норадреналин, ведет к статистически значимому снижению летальности.

В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины, помимо поддержки кровообращения, могут вмешиваться в течение системного воспале­ния, влияя на синтез ключевых медиаторов. Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина сни­жался синтез и секреция TNF-a активированными макрофагами.

Глюкокортикоиды.

Главным итогом современных исследований является получение доказательств, которые можно суммировать следующим образом:

- использование ГКС (метилпреднизолона, дексаметазона, бетаметазона) в терапии септического шока нецелесообразно в свя­зи с отсутствием влияния на снижение летальности и увеличением риска госпитальных инфекций;

- добавление гидрокортизона в дозах 240—300 и более мг/сутки на протяжении 5 - 7 дней к комплексу терапии септического шока позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью.

Таким образом:

1. при отсутствии лабораторных доказательств разви­тия относительной надпочечниковой недостаточности, использовать гид­рокортизон следует при ре­фрактерном септическом шоке или при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания гемодинамики.

2. применение глюкокортикоидов при отсутствии септического шока и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса противопоказано.

Если в течение первых 6 часов интенсивной терапии сепсиса или септического шока не достигнуто 70 % насыщение кислородом центральной венозной или смешанной венозной крови при условии достижения ЦВД 8-12 мм Hg при активном введении жидкости, то необходимо:

1. переливать эритроцитарную массу до достижения гематокрита 30 %.

2. и/или назначить добутамин (допамин) со скоростью введения до 20 мкг ´ кг ´ мин (чаще всего 5-10 мкг ´ кг ´ мин).

 Цель – достижение повышения оксигенации венозной крови как итога улучшения доставки кислорода тканям.

Базисная терапия сепсиса

 Гемодинамическая поддержка

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Вазопрессоры/Инотропы.

Глюкортикоиды.

Базисная инфузионная терапия

Базисная и нфузионная терапия сепсиса рассчитывается и проводится в соответствии с основными принципами, положениями и подходами инфузионной терапии. Расчет количественного и качественного состава инфузионной програм­мы должен определяться особенностями пациента:

1. степенью гиповолемии и, соответственно, нарушения гемодинамики,

2. фа­зой синдрома ДВС,

3. наличиемпериферических отёков,

4. уровнем альбумина кро­ви,

5. тяжестью острого легочного повреждения,

6. степенью почечной недостаточности.

В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия, объем инфузионной терапии следует подбирать инди­видуально, стремиться к тому, чтобы:

- дав­ление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы (во избежание отека легких)

- увеличивался сердечный выброс.

Следует прини­мать по внимание параметры, характеризующие газообменную функцию лег­ких - РаО₂ и PaO_2;/FiO₂, динамику рентгенологической картины.

 

Краткое изложение особенностей базисной инфузионной программы при сепсисе заключается в следующем:

1. Среднесуточная потребность в объемах инфузионной терапии составляет 30-60 мл´кг веса пациента. Уточняется водным балансом за сутки.

2. Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ сепсиса и септи­ческого шока обязательно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных инфузионных сред в сочетание от 1:1 до 4:1 в зависимости от реальной клинической ситуации.

3. При применении инфузии кристаллоидов необходимо учитывать особенности распреде­ления растворов между водными секторами. Завышенная инфузия кристалло­идов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов.

4. При назначении коллоидов необходимо учитывать, что ГЭК с мо­лекулярной массой 200/0,5 и 400/0,5 имеют потенциальное преимущество пе­ред декстранами в силу меньшей утечки через порозную мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Основная задача применения коллоидов (ГЭК) в данной ситуации – поддержание необходимого осмолярного давления плазмы в виду снижения уровня белков плазмы крови, переместившихся в интерстиций.

5. Применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности (некоторые исследования показывают до 20%). Увеличение КОД при инфузии альбумина носит временный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит экстравазация альбумина. Пере­ливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л.

6. Применение криоплазмы показано только при коагу лопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.

7. По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90-100 г/л. Использо­вание донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду вы­сокого риска развития различных осложнений.

Вышесказанное, естественно, не отражает всю сложность применения инфузионной терапии и является дополнением её принципам и положениям.

 

Инотропы.

Вазопрессоры

Глюкокортикоиды.

 

Санация инфекционного очага

У каждого пациента с сепсисом необходимо найти источник инфекции, определить, дренируется ли абсцесс, удалить некротизированные ткани, отказаться от использования потенциально инфицированного устройства, или продолжать поиск источника продолжающегося микробного загрязнения.

Хирургическое лечение сепсиса, выбор тактики и объемы оперативного вмешательства определяются профильными специалистами хирургических специальностей.

Антибактериальная терапия

Антибиотикотерапия при сепсисе имеет два уровня:

1. эмпирическая терапия. Назначается после уточнения нозологического диагноза до получения результатов бактериологического исследования.

2. После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности.