Роль фолиевой кислоты и ее обмен.

 

ФА встречается редко. Всасывание фолиевой кислоты не требует никаких дополнительных факторов, происходит быстро, в основном в верхнем отделе тонкой кишки. Всасывание значительно превосходит потребность в фолиевой кислоте, но запасы ее могут достаточно быстро истощиться при нарушении его поступления в организм (в среднем за 4 месяца). Фолиевая кислота участвует в процессах кроветворения и функционирования нервной системы.

 

 

27

 

Этиология и патогенез.

 

Нарушение всасывания фолиевой кислоты может встречаться при синдроме мальабсорбции, возникающем при обширных резекциях кишки, тропической спру, хронических энтеритах, синдроме слепой петли, при приеме метотрексата, фенобарбитала, противозачаточных и противотуберкулезных средств, при алкоголизме, наркомании. К дефициту фолиевой кислоты может привести повышенная потребность в ней: у беременных, у больных, страдающих гемолитической анемией. Крайне редко ФА может развиваться у людей, чей рацион питания в основном состоит из консервированных продуктов. Редко наблюдается комбинированный дефицит витамина В-12 и фолиевой кислоты.

 

Дефицит фолиевой кислоты, как и дефицит витамина В12, приводит к развитию мегалобластного кроветворения в костном мозге и развитию гиперхромной (макроцитарной) анемии.

 

Клиника.

 

Клиническая картина очень схожа с таковой при В-12 дефицитной анемии. Основные клинические отличия ФА от В-12 дефицитной анемии заключаются в отсутствии фуникулярного миелоза, кроме того, значительно реже наблюдаются боли в языке. При дефиците фолиевой кислоты желудочная секреция может быть снижена, однако ахлоргидрия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна.

 

Диагностика.

 

Диагноз ФА может быть установлен у пациентов с гиперхромной макроцитарной анемией при отсутствии эффекта на лечение витамином В12 и отсутствии данных за другое происхождение анемии. При дефиците фолиевой кислоты ее прием приводит к повышению содержания ретикулоцитов, а прием витамина В-12 оказывается неэффективным.

 

В норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке колеблется от 3 до 25 нг/мл. В трудных случаях необходимо исследование содержания фолиевой кислоты и витамина В-12 в сыворотке. Иногда, для дифференциальной диагностики ФА с В12-дефицитной анемией, исследуется содержание метилмалоновой кислоты в моче. Ее количество повышено при дефиците витамина В-12 (метилмалоновая ацидурия) и не меняется при дефиците фолиевой кислоты.

 

Лечение.

 

Лечение ФА проводит терапевт или врач общей практики. Фолиевая кислота (выпускается в таблетках по 1 и 5 мг) назначается в дозе 5 мг 3 раза в день до нормализации показателей гемоглобина. При устранении причины

 

 

28

развития ФА поддерживающая терапия не проводится. В случаях, когда устранить причину невозможно, назначается длительная поддерживающая терапия в дозе 5 мг в сутки. Контрольные анализы крови проводятся амбулаторно 1 раз в 3 месяца.

 

Прием фолиевой кислоты (400 мг/сут.) рекомендуется всем беременным, начиная с ранних сроков (не позднее 3–го месяца), вплоть до родов, а если женщина кормит грудью, то в течение 3 мес. после родов. Это связано с тем, что фолиевая кислота усиливает нуклеиновый обмен, играя важную роль в процессе гемопоэза.

 

Нормоцитарные анемии

 

Гемолитические анемии.

 

Гемолитические анемии (ГА) — группа заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обуславливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны — реактивно усиленный эритропоэз. Появление патологического гемолиза связано с наследственным или приобретенными изменениями строения и функции самих эритроцитов или с воздействием на нормальные эритроциты каких-либо внешних факторов, которые вызывают их разрушение.

 

Этиология и патогенез.

 

В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Далее эритроциты подвергаются разрушению в синусах селезенки, а также в костном мозге. Образовавшийся в результате распада эритроцитов пигмент билирубин циркулирует в крови в свободном (неконъюгированном) виде, который транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся билирубин-глюкуронид (конъюгированный) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник. При ГА вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12 – 14 дней.

 

Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в селезенке и сопровождается повышением в сыворотке содержания свободного билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизменном виде или в виде гемосидерина, который может откладываться во внутренних органах (гемосидероз). По течению гемолиз может быть острым или хроническим.

 

 

29

Гемолитические анемии делятся на две основные группы:

1) наследственные (мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии);

 

2) приобретенные (ауто- и изоиммунные, мембранопатии, токсические (при острых и хронических отравлениях мышьяком, ртутью, солями тяжелых металлов, змеиным ядом)).

 

Клиника.

 

Клиническая картина, независимо от групповой принадлежности ГА, складывается из сочетания АС (подробно описан ранее) и синдрома гемолиза.

 

Синдром гемолиза характеризуется следующими клиническими проявлениями: иктеричность склер, слизистых, иногда кожи, увеличение селезѐнки (в большинстве случаев внутриклеточного гемолиза), появление мочи чѐрного или коричневого цвета за счет выделения гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе).

 

В клинической картине всех гемолитических анемий, независимо от причин их возникновения, выделяют три периода:

 

1. Гемолитический криз, характеризующийся АС (со всеми характерными признаками) и билирубиновой интоксикацией (иктеричность кожи и слизистых, тошнота, повторная рвота с примесью желчи, боли в животе и головные боли, головокружение, в тяжелых случаях — расстройство сознания и появление судорог). Именно в этот период возможны различные осложнения: ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.

 

2. Период субкомпенсации гемолиза с повышенной активностью эритроидного ростка костного мозга и печени при сохранении умеренно выраженных клинических симптомов (бледность, субиктеричность кожи и слизистых).

 

3. Период компенсации гемолиза (ремиссии) характеризуется снижением интенсивности разрушения эритроцитов, купированием анемического

 

синдрома за счет гиперпродукции эритроцитов, нормализацией уровня билирубина.

 

Диагностика.

 

Диагностика основана на сочетании клинической картины АС, синдрома гемолиза и лабораторных признаков ГА.

 

В общем анализе крови выявляется снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина, зависящее от степени выраженности гемолиза, а также изменение форм эритроцитов (в зависимости от вида ГА), ретикулоцитоз. В биохимическом анализе крови выявляют повышение содержания билирубина за счет непрямой фракции, повышение уровня лактат-

 

дегидрогеназы – характерный, но не специфический признак, при внутрисосудистом гемолизе обнаруживается свободный гемоглобин. В случае развития острой почечной недостаточности (при отравлениях) повышается

 

 

30

содержание креатинина и мочевины.     В анализах мочи определяются

повышение    содержания непрямого билирубина, увеличение уробилина,

гемосидерин (при внутрисосудистом гемолизе), при ГА, вызванных острыми

отравлениями	общее количество	выделяемой за	сутки	мочи	уменьшено
(олигоурия, в тяжелых случаях – анурия).			В кале	обнаруживается
стеркобилин.	В костном мозге	определяется	увеличенное		количество
эритроидных клеток.

 

С целью дифференциальной диагностики вида ГА проводится проба Кумбса - метод лабораторной диагностики, основанный на реакции гемагглютинации. Положительная проба свидетельствует о наличии аутоиммунной ГА.

 

Лечение.

 

Лечение ГА и дальнейшее диспансерное наблюдение проводится врачом гематологом в условиях специализированного отделения в зависимости от вида заболевания.