ГА, связанная с дефицитом Г-6-ФДГ

 

Наследственные ГА, связанные с дефицитом активности ферментов (несфероцитарные ГА) характеризуются нормальной формой эритроцитов, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов,

 

 

32

рецессивным типом наследования, отсутствием эффекта от спленэктомии. В основе патогенеза несфероцитарных ГА лежит дефицит активности некоторых ферментов эритроцитов, в результате чего эритроциты становятся чувствительными к воздействию различных веществ растительного происхождения, лекарственных средств.

 

Наиболее распространенной среди этой группы заболеваний является острая ГА, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом, в связи с чем клинические проявления данной патологии наблюдаются преимущественно у мужчин.

 

Как правило, дефицит Г-6-ФДГ не проявляется клинически без

 

воздействия различных гемолитических агентов. Спровоцировать гемолитический криз могут противомалярийные препараты, сульфаниламиды, анальгетики, некоторые химиопрепараты, витамин К, растительные продукты (бобовые, стручковые).

 

Выраженность гемолитического процесса зависит от степени дефицита Г-6-ФДГ и от дозы провоцирующего вещества, поступившего в организм. Гемолиз наступает не сразу, а через 2 - 3 дня после приема препаратов или продуктов. В тяжелых случаях у больных появляется высокая температура резкая слабость, боли в животе и спине, обильная рвота. Отмечается выраженная одышка, сердцебиение, нередко развитие коллаптоидного состояния. Характерным симптомом является выделение темной мочи, имеющей иногда черный цвет, что связанно с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением с мочой гемосидерина. При объективном исследовании отмечается желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени. Через неделю гемолиз прекращается, независимо от того, продолжается прием препарата или нет.

 

Диагноз острой ГА, связанной с дефицитом Г-6-ФДГ, ставится на

 

основании типичной клинико-гематологической картины острого внутрисосудистого гемолиза, связи заболевания с приемом лекарств и данных лабораторных исследований, выявляющих снижение активности Г-6-ФДГ в эритроцитах больных, а иногда их родственников.

 

Лечение и диспансерное наблюдение осуществляется врачом гематологом. Основным методом лечения острой ГА при выраженном падении содержания гемоглобина являются повторные переливания свежецитратной одногруппной крови по 250 - 500 мл 1 - 2 раза в неделю.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ (по Л.Б. Филатову)

 

Тип анемии	Этиология		Ассоциирован-	Подтверждает	Лечение
			ные	диагноз
			заболевания
		Приобретѐнные ГА
Иммунные	Антитела к		Идиопати-	Положи-тельная	Отмена лекарств,
	поверхностному		ческая,	прямая	Глюкокортико-

 

 

33

	антигену эритроцитов	Опухоли,	проба Кумбса	стероиды,
		Аутоиммун-		Спленэктомия,
		ные болезни,		Плазмаферез
		Инфекции,
		Трансфузии,
		Лекарства
Микро-	Механическое	Тромботи-	Шистоциты	Лечение
ангиопатическая	разрушение	ческая		основного
гемолитическая	эритроцитов в	тромбоци-		заболевания
анемия	циркуляции	топеническая
(МАГА)		пурпура,
		Гемолитико-
		уремический
		синдром, ДВС-
		синдром,
		Преэклампсия
Анемия,	Малярия		Обнаружение	Антибиотико-
ассоциированная	Бабезиоз		паразита в	терапия
с инфекцией	Clostridium		толстой капле
	Perfringens		крови или мазке
			крови,
			Посев крови
ПНГ	Появление		Положительная	Гемотрансфузии,
	патологического		сахарозная	Оральные
	клона эритроцитов		проба и проба	антикоагу-
	вследствие		Хема,	лянты,
	соматической		отсутствие	Препараты
	мутации		CD55, CD59 на	железа
			эритроцитах
	Врождѐнные ГА
Мембранопатии	Сфероцитоз		Сфероциты и	Спленэктомия
	Овалоцитоз		отрицательная	при
	Стоматоцитоз		проба Кумбса	выраженном,
	Акантоцитоз		Овалоциты	тяжѐлом
			Стоматоциты	гемолизе
			Семейный
			анамнез
Энзимопатии	Дефицит Г6ФД	Инфекции,	Снижение	Отмена лекарств,
	Дефицит	Лекарства	активности	Лечение
	пируваткиназы	Употребление в	Г6ФД	инфекции
		пищу конских
		бобы
Гемоглобинопатии	Талассемии		Электрофорез	Гемотрансфузии
	Серповидноклеточная		гемоглобина,
	анемия		Молекулярная
			диагностика

 

 

Апластическая анемия.

 

Апластическая анемия (АА) - характеризуется глубокой панцитопенией, развивающейся в результате угнетения костномозгового кроветворения, т.е.

 

 

34

аплазии костного мозга. АА, как нозологическая форма, неоднородна и объединяет заболевания с различными этиологическими и патогенетическими механизмами, имеющие сходные клинические признаки, а также определѐнную морфологическую и гистологическую картину крови и костного мозга. АА – одно из самых тяжелых растройств гемопоэза с летальностью превышающей 80%. Заболевание редкое, встречается чаще у лиц молодого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин.

 

Этиология и патогенез.

 

В большинстве случаев установить причину АА не удается, диагностируют идиопатическую АА. К угнетению кроветворения приводит

 

повышенная чувствительность к медикаментозным препаратам (идиосинкразия). Наиболее часто АА вызывают хлорамфеникол (левомицетин), сульфаниламиды, тетрациклин, стрептомицин, бутадион, соединения золота, барбитураты, букарбан, декарис, антитиреоидные и антигистаминные препараты. Зафиксировано увеличение частоты случаев АА у пациентов, получавших лучевую терапию при заболеваниях костно-суставного аппарата, а также у врачей-рентгенологов и радиологов. Инфекционные заболевания (вирусы гепатита А, В, С, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса, парвавирусы и вирус иммунодефицита человека) также могут приводить к развитию АА.

 

Ведущим механизмом патогенеза апластической анемии считается иммунологическая агрессия в отношении гемопоэза. Развитие АА связывают с дефектом стволовой клетки крови, иммунной реакцией на гемопоэтическую ткань, дефектом поддерживающей функции микроокружения или наследственным генетическим дефектом.

 

Клиника.

 

АА прежде всего проявляется общим АС. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, проявляется петехиально-пятнистыми высыпаниями на коже и слизистых, носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, гематурией. Характерны тяжелые инфекционные осложнения, обусловленные нейтропенией: некротическая ангина, пневмония, сепсис.

 

Диагностика.

 

Постановка диагноза основана на клинической картине и лабораторных симптомах АА.

 

Анемия чаще нормохромная, с ретикулоцитопенией, лейкопенией, гранулоцитопенией, тромбоцитопенией. В пунктате грудины клеточность резко снижена, в трепанобиоптате костного мозга – диффузное заполнение костномозговых полостей жировыми клетками. Диагноз устанавливается только на основании обнаружения аплазии в трепанате костного мозга.

 

 

35

Основные критерии диагностики:

 

1. Трехростковая цитопения: анемия (НЬ<110г/л), гранулоцитопения <2,0 10⁹/л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100,0 х 10⁹/л).

2. Снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга.

 

3. Аплазия костномозгового кроветворения: преобладание жирового костного мозга в биоптате подвздошной кости.

 

Дифференциальную диагностику проводят с иммунными цитопениями, апластическими вариантами острого лейкоза, пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

 

Лечение.

 

Лечение и диспансерное наблюдение осуществляется врачом гематологом. Больным моложе 45 лет, при наличии HLA-совместимого родственного донора, проводится трансплантация костного мозга, пятилетняя выживаемость при данном виде лечения составляет более 70%. При АА проводится программная иммуносупрессивная терапия, которая включает в себя назначение антилимфоцитарного глобулина или антитимоцитарного глобулина, циклоспорина А и спленэктомию. Пятилетняя выживаемость при ней несколько ниже – около 50%. Симптоматическое лечение включает в себя вливание эритроцитарной массы, очищенной от лейкоцитов и тромбоцитов (ЭМОЛТ), тромбоконцентрата, лечение инфекционных осложнений.

 

Результаты лечения в течение первого года проверяются через каждые 3 месяца и далее ежегодно. Интенсивная комбинированная иммуносупрессивная терапия, начинающаяся на первых этапах болезни, позволяет добиться в течении 6-12 месяцев у большинства больных АА независимости от гемотрансфузионной терапии и развития стабильной ремиссии.