Роль витамина В-12 и его обмен.

 

Содержание витамина B-12 в организме взрослого человека составляет 2-5 мг. Печень — основной орган, в котором он содержится. Запасы витамина В-

 

12 в организме велики, при нарушении его всасывания требуется от 3 до 6 лет для того, чтобы развилась картина анемии. В желудке витамин В12 высвобождается из пищи под воздействием желудочного сока; свободный В12 связывается с R протеином (В12–R–комплекс); внутренний фактор (ВФ)

 

24

секретируется париетальными клетками. Далее в двенадцатиперстной кишке происходит расщепление В12–R–комплекса под действием панкреатических ферментов; свободный В12 связывается с ВФ (ВФ–В12) в щелочной среде; ВФ транспортирует кобаламин в терминальный отдел подвздошной кишки, где В12–комплекс связывается со специфическими рецепторами на клетках слизистой; витамин В12 захватывается клеткой, связывается с транскобаламином–II и попадает в циркуляцию; происходит пассивная диффузия без участия ВФ (1–5% витамина В12).

 

Значение витамина В-12 в кроветворении и функционировании нервной системы описано ниже.

 

Этиология и патогенез.

 

К недостатку витамина В-12 приводят хроническое недоедание и строгое вегетарианство (исключение из пищи продуктов животного происхождения, включая молочные продукты, яйца). Кроме того, может быть неадекватная абсорбция витамина В-12 из пищи или дефицит кишечных транспортных белков, участвующих в усвоении витамина. К этому может приводить атрофический гастрит, длительный приѐм Н2–блокаторов, ингибиторов протонной помпы, хронический панкреатит, синдром Золлингера–Эллинсона, гастрэктомия, глистные инвазии.

 

Нормальное кроветворение возможно только при наличии метилкобаламина – кофермента витамина В-12. В условиях его дефицита происходит нарушение клеточного деления и синтеза ДНК, эритробласты увеличиваются в размере, а кроветворение трансформируется в мегалобластическое.

 

При дефиците витамина B-12 страдает нервная система: накапливающиеся пропионовая и метилмалоновая кислоты обладают нейротоксическим действием. Кроме того, в нервной ткани больного В12-дефицитной анемией синтезируются жирные кислоты, отличные от нормальных. Это обусловливает неврологическую симптоматику.

 

Клиника.

 

В ряде случаев заболевания клиническая картина достаточно неспецифична и ведущим проявлением болезни становится клиника общего АС, подробно описанного выше.

 

С нарастанием дефицита витамина В-12 появляются желтуха, потемнение цвета мочи, увеличение размеров селезенки, снижение аппетита. Жалобы со стороны ЖКТ могут быть ведущими в клинике заболевания, именно с ними пациент может обратиться к врачу. Выявленные при обследовании ахлоргидрия

 

с атрофией слизистой оболочки желудка в совокупности с картиной крови помогают установить верный диагноз.

 

Больных могут беспокоить боли и жжение в языке, парестезии, скованность ног, неустойчивость при ходьбе, а также атаксия, спастическая

 

 

25

походка (признаки фуникулярного миелоза). Такие пациенты без своевременной лабораторной диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях могут длительно без эффекта лечиться у невролога. Возможно проявление психиатрических симптомов: неуравновешенность, изменение личности, снижение памяти, деменция, депрессия, иногда – психозы. Неврологическая и/или психиатрическая симптоматика у значительной части пациентов при отсутствии признаков АС может являться единственным проявлением дефицита витамина В-12. Поражение нервной системы при несвоевременно начатом лечении необратимо.

 

Диагностика.

 

Диагностика основана на выявлении характерной клинической картины и гематологических изменений. В анализе крови выявляют анемию преимущественно со сниженным количеством эритроцитов, макроцитоз (MCV

 

> 100 фл), гиперхромию (ЦП >1,0; MCH > 35 пг), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов, тромбоцитопению, лейкопению. Кроме того, в периферической крови можно выявить макроовалоцитоз, гиперсегментацию нейтрофилов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота.

 

В костном мозге выявляют гиперклеточность, мегалобласты, мегалобластное кроветворение.

 

В биохимическом анализе крови определяется повышение билирубина (непрямой фракции), повышение ЛДГ. Диагностика заболевания упрощается, если есть возможность определить уровень витамина В-12 в сыворотке крови.

 

Лечение.

 

Лечение В-12 дефицитной анемии и дальнейшее диспансерное наблюдение проводит терапевт или врач общей практики. При установлении точного диагноза затягивать с началом лечения не стоит, от своевременности начала терапии зависит обратимость неврологической и психиатрической симптоматики.

 

Если клинико-лабораторная картина не вполне типична и диагноз

 

вызывает сомнения, может потребоваться консультация гематолога с проведением стернальной пункции. До выполнения стернальной пункции назначать витамин В-12 нельзя, так как картина костного мозга даже после однократной инъекции может значительно измениться. Категорически запрещено начинать терапию с фолиевой кислоты, если диагноз окончательно не установлен.

 

Одновременно с началом терапии витамином В-12 необходимо устранить причину заболевания. Дегельминтизация, хирургическое устранение анатомических дефектов (слепые карманы, дивертикулѐз), отмена лекарств (восстановление абсорбции витамина В-12 происходит через 2 недели после отмены препарата), лечение панкреатита, эрадикация H. pylori – необходимые условия для успешного и эффективного лечения препаратами витамина В-12.

 

 

26

Основной метод лечения - парентеральное введение витамина В-12 в виде цианкобаламина и гидроксикобаламина. Цианокобаламин назначают по 400 – 600 мкг в сутки, внутримышечно до нормализации эритроцитов и гемоглобина (женщины Нв - 120 г/л, мужчины Нв - 130 г/л. Гидроксикобаламин достаточно вводить через день по 1000 мкг (или 500 мкг ежедневно) в течение 4 недель. При адекватном лечении, на 2 – 14 день, в зависимости от тяжести анемии, наблюдается ретикулоцитарный криз. При тяжелой анемии и наличии фуникулярного миелоза назначают большие дозы витамина В-12 (до 2000 мкг ежедневно).

 

После полной нормализации показателей крови проводят закрепляющую терапию. В течение 3 месяцев цианкобаламин вводят по 400 – 600 мкг еженедельно. Гидроксикобаламина можно вводить меньшую дозу и реже – в течение первых двух месяцев по 1 разу в 10 дней по 500 мкг.

 

Если устранена причина дефицита витамина В-12, то дальнейшая поддерживающая терапия не требуется. С профилактической целью назначение витамина В-12 показано после гастрэктомии, резекции тонкого кишечника, при строгом вегетарианстве (400-600 мкг 1 раз в две недели пожизненно).

 

Из осложнений от применения витамина В-12 следует отметить развитие гипокалиемии (особенно в начале лечения) за счѐт усиленного поступления калия в эритроидные клетки. Возможно возникновение нарушений сердечного ритма, что может потребовать терапии препаратами калия.

 

Фолиевая кислота при дефиците витамина В-12 не показана. Более того, лечение дефицита витамина В-12 фолиевой кислотой без витамина В-12 может ухудшить состояние больного, усилить неврологическую симптоматику. Только в случае отсутствия ретикулоцитарного криза витамин В-12 отменяется и назначается фолиевая кислота.

 

Контрольные анализы крови на фоне поддерживающей терапии проводятся 1 раз в 3 месяца.

 

Фолиеводефицитная анемия.

 

К изменениям в костном мозге и периферической крови, морфологически сходным с В-12 дефицитной анемией, приводит фолиеводефицитная анемия

 

(ФА).