Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом

Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфических поражений внутренних органов проводится по методикам лечения больных висцеральным сифилисом.

Лечение больных третичным сифилисом при отсутствии у них сопутствующих висцеральных поражений и больных поздним скрытым сифилисом проводится по следующим методикам:

       Методика №1.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн. ЕД, вводится внутримышечно 6 раз в сутки с интервалом 4 часа в течение 28 дней. После двухнедельного перерыва проводится второй 20-дневный курс лечения этим же препаратом в такой же суточной дозе.

Методика №2.

Новокаиновая соль пенициллина, разовая доза 600 000 ЕД, вводится внутримышечно 2 раза в сутки, или прокаин-пенициллин, разовая доза 1,2 млн ЕД, вводится внутримышечно одномоментно ежедневно, продолжительность курса лечения 28 дней. После двухнедельного перерыва проводится второй 20-дневный курс лечения этим же препаратом.

Антибиотикотерапия дополняется неспецифической симптоматической и иммунотерапией с учётом результатов иммунограммы, биохимических исследований крови и рекомендаций терапевта.

 

 Лечение больных поздним висцеральным сифилисом

Лечение больных поздним висцеральным сифилисом проводится терапевтом совместно с дерматовенерологом и включает помимо специфических неспецифические и симптоматические препараты.

Лечение рекомендуется начинать с двухнедельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином или эритромицином) по 0,5 г 4 раза в сутки. После этого применяют препараты пенициллина.

Методика №1.

Бензилпенициллин, натриевая соль, назначается внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней, после двухнедельного перерыва проводят второй курс пенициллинотерапии по 1 млн. ЕД 6 раз в сутки в течение двух недель.

Методика №2.

Новокаиновая соль пенициллина назначается внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки или прокаин-пенициллин, который вводится внутримышечно ежедневно однократно в дозе 1,2 млн. ЕД продолжительность  курса лечения    28 дней. После двухнедельного перерыва проводится второй 14-дневный курс лечения.

 

  Лечение больных поздним нейросифилисом.

Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивным параличом, табопараличом, спинной сухоткой) проводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилксом. Различие состоит в том, что больным поздним нейросифилисом проводятся два аналогичных курса лечения с интервалом в 1 месяц с последующим ликворологическим контрольным исследованием через 6 месяцев.

Лечение больных поздним нейросифилисом проводится в неврологическом, психиатрическом или венерологическом специализированных стационарах с учётом преобладающей симптоматики.

Этиотропное лечение больных поздним нейросифилисом, особенно в случае гумм головного или спинного мозга, дополняется приёмом преднизолона или бетаметазона, который на 5-7 дней опережает пенициллинотерапию. Начальная доза преднизолона - 0,5 мг/кг массы тела в сутки (бетаметазона - 0,05 мг/кг); каждые 5 дней суточная доза снижается на 10 мг (для бетаметазона - 1 мг). а по достижении дозы 10-15 мг - на 5 мг (для бетаметазона - на 0,5 мг).

Своевременная диагностика с использованием компьютерной томографии (КТ) ядерно-магнитного резонанса (ЯМР, МРТ) и адекватное лечение гумм головного или спинного мозга может приводить к полному излечению (терапия ведётся под контролем ликвора и МРТ). Другие формы позднего нейросифилиса, особенно прогрессивный паралич и спинная сухотка, более резистентны к терапии.

 

 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ПРЕПАРАТОВ ПЕНИЦИЛЛИНА (альтернативные методы лечения).

Для этиотропного лечения больных сифилисом, профилактического и превентивного лечения при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда могут использоваться антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, оксациллин, ампициллин, цефтриаксон, при свежих формах сифилис ещё и азитромицин (только при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков).

Для превентивного лечения тетрациклин и эритромицин назначаются в суточной дозе 2,0 г (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин - по 0,1 г 2 раза в день в течение 10 дней. Продолжительность лечения этими препаратами больных первичным сифилисом - 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом - 30 дней.

При использовании доксициклина или тетрациклина в летнее время необходимо рекомендовать больным избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления побочного фотосенсибилизирующего действия. Эти антибиотики не следует применять для лечения детей до 8 лет и беременных. Для этой категории больных может использоваться эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, но нельзя забывать, что эритромицин не проникает через плаценту и новорожденный нуждается в лечении (или профилактическом или этиотропном по диагнозу врождённого сифилиса), которое желательно провести пенициллином.

Кларитромицин (фромилид, клацид) антибиотик из группы макролидов, в отличие от эритромицина он хорошо проникает через плацентарный барьер, поэтому он рекомендуется, прежде всего, для лечения сифилиса у беременных. Препарат вначале вводится внутривенно, затем перорально. Внутривенно назначают по 0,5 г кларитромицина, растворённого в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Превентивное лечение проводится в течение 8 суток (16 инъекций). Больным первичным и вторичным сифилисом с давностью инфекции до 4 месяцев препарат вводят внутривенно 10 суток (20 инъекций), затем больные принимают кларитромицин внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней. При сифилисе вторичном с давностью инфекции более 4 месяцев и раннем скрытом препарат вводят вначале внутривенно в течение 14 суток (28 инъекций), затем антибиотик назначается внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Полусинтетические пенициллины - оксациллин или ампициллин - вводят внутримышечно по 1 млн ЕД (доза растворяется в 5 мл дистиллирован- ной воды для инъекций)  4 раза в сутки. Длительность превентивного лечения - 10 дней, длительность лечения больных первичным сифилисом - 20 дней, вторичным и ранним скрытым сифилисом - 30 дней.

Цефтриаксон - цефалоспорин III поколения - обладает достаточно высокой трепонемоцидной активностью и отличается хорошей проницаемостью в ткани, органы и, главное, в спинномозговую жидкость и ткань мозга. Для превентивного лечения рекомендуется внутримышечное введение цефтриаксона в дозе 0,5 г ежедневно однократно в течение 7 дней, при первичном сифилисе в той же дозе - 10 дней. При вторичном и скрытом раннем, скрытом позднем сифилисе цефтриаксон вводится внутримышечно в дозе 1,0-2,0 г ежедневно в течение не менее 14-20 дней.

Азитромицин (сумамед) может использоваться при непереносимости пенициллина и других антибиотиков для лечения первичного и вторичного сифилиса с давностью инфекции до 4 месяцев. Он назначается по 0,5 г в день в течение 10-14 суток. У больных вторичным сифилисом с давностью инфекции более 6 месяцев и ранним скрытым сифилисом лечение азитромицином нередко оказывается неэффективным.

 СПЕЦИФИЧЕСКОЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

БЕРЕМЕННЫХ.

 

Современные методики лечения ранних форм сифилиса приводят в абсолютном большинстве случаев, при своевременном начале лечения к излечению инфекции у беременной и обеспечивают рождение здорового ребёнка, что позволяет изменить отношение к ведению беременности у больной сифилисом. В настоящее время сифилис перестал быть безусловным медицинским показанием для прерывания беременности, особенно если болезнь выявлена в первом триместре беременности. Врач-дерматовенеролог обеспечивает своевременную диагностику и адекватное лечение сифилитической инфекции, оказывает необходимую психологическую поддержку беременной, но решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама женщина.

В разные сроки беременности применяются различные методик лечения сифилиса. С целью профилактики выраженной реакции обострен» Яриша-Герксгеймера, при которой возможны токсические нарушения плода, за 30-60 минут до первой инъекции антибиотика следует ввести внутримышечно однократно преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела ил: бетаметазон в дозе 0,05 мг/кг массы тела.

— Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель
включительно.

Лечение сифилиса у этих пациенток проводится с учётом стадии болезни по методикам, рекомендуемым в соответствующих разделах настоящей инструкции для всех больных.

— Специфическое лечение беременных при сроке более 18
недель.

Лечение беременных, больных первичным сифилисомМетодика № 1.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн. ЕД внутримышечно 4 раза в сутки с интервалом 6 часов, в течение 10 дней.

Методика № 2.

Новокаиновая соль пенициллина, вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин, доза 1,2 млн. ЕД вводится внутримышечно в одной инъекции ежедневно, продолжительность лечения - 10 дней,

Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом.

Методика № 1.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 1 млн. ЕД, вводится внутримышечно 4 раза в сутки с интерзалом 6 часов, продолжительность лечения 20 дней при давности инфекции до 4 месяцев и 28 дней при давности инфекции более 4 месяцев.

Методика № 2.

Новокаиновая соль пенициллина, вводится внутримышечно по 600 000 ЕД 2 раза в.сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин, доза 1,2 млн. ЕД вводится внутримышечно в одной инъекции ежедневно, продолжительность лечения - 20 дней при давности инфекции до 4 месяцев и 28 дней при давности инфекции более 4 месяцев.

При сроке беременности более 18 недель лечение сифилиса препаратами бензатин бензилпенициллина, бициллинами не рекомендуется.

 Профилактическое лечение беременных.

Профилактическое лечение беременных проводится женщинам, болевшим сифилисом, состоящим на клинико-серологическом контроле, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР, РИФабс и РИТ, имеется положительная ИФА IgM или ИФА IgM+IgG, а также женщинам, начавшим лечение сифилиса во время беременности. Профилактическое лечение рекомендуется проводить с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - сразу вслед за ним. Беременным, болевшим сифилисом и снятым с учёта при отрицательных результатах КСР, профилактическое лечение не проводится, даже при положительных результатах ИФА IgG. Женщины, получившие превентивное противосифилитическое лечение, профилактическому лечению во время беременности не подлежат.

Профилактическое лечение беременных проводится по одной из следующих методик:

Методика № 1

Бензилпенициллин, натриевая соль вводится внутримышечно по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки с интервалами 6 часов в течение 10 суток.

Методика № 2.

Новокаиновая соль пенициллина вводится внутримышечно по 600 000 ЕД два раза в сутки с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллин по 1 200 000 ЕД внутримышечно в одной инъекции ежедневно в течение 10 дней.

При непереносимости пенициллина беременным в качестве альтернативной терапии показано применение кларитромицина или полусинтетических пенициллинов (оксациллина или ампициллина).

 

 ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ.

Ранний врожденный манифестный сифилис диагностируется на основании положительных серологических реакций (КСР, РИФ_абс, РИТ, ИФА), наличия кожных проявлений, костных изменений (остеохондриты, периоститы), начальных изменений слизистой оболочки глаза (хориоретиниты), явлений специфического ринита, увеличения печени и селезенки, патологии ликвора. Из перечисленных признаков могут обнаруживаются не все, но то или иное их сочетание.

Ранний врождённый скрытый сифилис устанавливается на основании данных анамнеза (не леченный сифилис у матери или если специфическое лечение сифилиса не было окончено до родов), положительных результатов, КСР, РИФ_абс, РИТ, ИФА с титрами антител на уровне материнских или выше их, отсутствия специфических поражений кожи, костно-суставного аппарата, органов чувств, внутренних органов и нервной системы, позитивности специфических серологических тестов на lgM.

Обязательными обследованиями а возрасте 2-4 недель жизни для детей, матери которых болеют или болели сифилисом и не сняты с учёта в КВУ, являются: консультация педиатра, дерматовенеролога, невропатолога, отоларинголога, офтальмолога, рентгенография трубчатых костей конечностей (при обязательной защите половых органов!), серологическое исследование крови (КСР, РИФ_абс, РИТ, ИФА (или РПГА)). При наличии] клинических неврологических  изменений показано проведение спинномозговой пункции (детским невропатологом или нейрохирургом).

Противосифилитическое лечение (специфическое, профилактическое и превентивное) проводится применительно к детям почти исключительно препаратами пенициллина. За 30-60 минут до первой инъекции препаратов пенициллина рекомендуется однократная внутримышечная инъекция преднизолона в дозе 1 мг/кг массы тела или бетаметазона - 0,1 мг/кт.

 Специфическое лечение. Новорожденные (дети до 7 суток), больные ранним врождённымсифилисом (манифестным или скрытым)

Методика № 1.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 100 000 ЕД/кг, внутримышечно, каждые 12 часов (с 8-го дня жизни каждые 8 часов) в течение 20 дней.

Методика № 2.

Бензилпенициллин, натриевая соль, разовая доза 60 000 ЕД/кг

внутривенно медленно (в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия) каждые 12 часов, а с 8-го дня - каждые 8 часов, в течение 20 дней.