Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Топ:
Определение места расположения распределительного центра: Фирма реализует продукцию на рынках сбыта и имеет постоянных поставщиков в разных регионах. Увеличение объема продаж...
Устройство и оснащение процедурного кабинета: Решающая роль в обеспечении правильного лечения пациентов отводится процедурной медсестре...
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного хозяйства...
Интересное:
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Принципы управления денежными потоками: одним из методов контроля за состоянием денежной наличности является...
Средства для ингаляционного наркоза: Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое осуществляют или с помощью маски...
Дисциплины:
2020-11-03 | 97 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
1. Рефрактерная к терапии застойная сердечная недостаточность и активный эндокардит, устойчивый к антибиотикам.
2. Эндокардит после комиссуротомии и протезирования клапанов.
3. Абсцессы миокарда с внутрисердечной фистулой.
4. Повторные ранние рецидивы эндокардита, сопровождающиеся быстрым разрушением клапанного аппарата сердца.
Профилактика септического эндокардита
Осуществляется в ситуациях, позволяющих предположить возникновение стойкой бактериемии: удаление зубов, урологические, гинекологические операции и манипуляции, тонзиллэктомия, катетеризация сердца и крупных сосудов, тяжело протекающие респираторные инфекции и др.
Первичную профилактику следует проводить больным с ревматическими и врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана и т. п.
Вторичная профилактика проводится больным, выздоровевшим от септического эндокардита или успешно оперированным по поводу этого заболевания. В профилактических целях обычно используют пенициллины (10-12 млн. ЕД/сут.), пенициллины в комбинации с гентамицином (160 г/сут.), либо ампициллин (4 г/сут.).
Препараты назначают за 2 дня до оперативных вмешательств и затем 4-5 дней после них.
митральные пороки сердца Стеноз митрального отверстия
Митральный стеноз (stenosis ostii atrioventricularis sinistrae) – создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Этот порок впервые описан Viussens (1715 г.)
Эпидемиология
«Чистая» форма стеноза встречается в трети случаев поражения митрального клапана. Ориентировочно на 1 млн. населения приходится 500-800 больных митральным стенозом.
|
Этиология
В большинстве случаев причина митрального стеноза – ревматизм. Кроме того, митральный стеноз бывает врожденным, встречается при кальцификации митрального кольца с поражением створок клапана, и изредка при заболеваниях соединительной ткани. Митральный стеноз развивается и вследствие дисфункции протезированных клапанов; миксома левого предсердия и трехпредсердное сердце могут сопровождаться теми же клиническими проявлениями, что и клапанный митральный стеноз.
Патогенез
Сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия возникает при ревматическом эндокардите вследствие сращения либо створок клапана, либо сухожильных нитей, нередко оба процесса сочетаются. По характеру изменений клапанного аппарата различают два типа митрального стеноза:
1. Стеноз в виде «пуговичной петли» – изменения локализуется в створках клапана, при этом сращиваются фиброзно-утолщенные края клапана, образуется диафрагма с щелевидным отверстием. Подобный тип наблюдается в 85% случаев.
2. Стеноз в виде «рыбьего рта» – патологический процесс локализуется на сухожильных нитях, нити срастаются, утолщаются и укорачиваются, подвижность клапана резко ограничивается, сам клапан приобретает вид воронкообразного втяжения в левый желудочек. У больных с чистой формой митрального стеноза левый желудочек не увеличен, а чаще уменьшен, гипертрофированный правый желудочек оттесняет его назад. Объем левого предсердия в норме 50-60 мл, при митральном стенозе увеличивается до 100-200 мл, реже до 500-1000 мл. Часто в нем возникают пристеночные тромбы, исходным местом возникновения которых является ушко левого предсердия.
Гемодинамика
У здорового человека атрио-вентрикулярное отверстие колеблется в пределах 4-6 см2, длина окружности 9-11 см. Атрио-вентрикулярное отверстие обладает значительным резервом площади. Лишь уменьшение площади атрио-вентрикулярного отверстия в 2 раза может вызвать заметное нарушение гемодинамики. «Критическая» площадь составляет 1-1,5см2. Чем меньше площадь митрального отверстия, тем тяжелее клинические проявления митрального стеноза. Суженное митральное отверстие служит препятствием для изгнания крови из левого предсердия, поэтому для обеспечения нормального кровенаполнения левого желудочка включаются компенсаторные механизмы:
|
1. Повышается давление в полости левого предсердия (от 5 мм рт. ст. в норме до 20-25 мм рт. ст.); увеличивается разность (градиент) давления левого предсердия – левого желудочка, что облегчает прохождение крови через суженное атрио-вентрикулярное отверстие.
2. Удлиняется систола левого предсердия; кровь в левый желудочек поступает в течение более длительного времени.
Прогрессирующее уменьшение площади левого атрио-вентрикулярного отверстия вызывает дальнейший рост давления в левом предсердии, что приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах. Повышается давление в легочной артерии, развивается пассивная, ретроградная, венозная, посткапиллярная легочная гипертензия. Давление в легочной артерии 30-60 мм рт. ст. (в норме до 25 мм рт. ст.). Развивается гипертензия правого желудочка.
Дальнейший рост давления в левом предсердии и легочных венах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол (рефлекс Китаева). Это ведет к значительному повышению давления в легочной артерии (60-200 мм рт. ст.), развивается активная, артериальная, прекапиллярная гипертензия. Рефлекс Китаева выполняет защитную роль, предохраняя легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови в полости альвеол.
Однако длительный спазм артериол приводит к развитию морфологических изменений в них (вплоть до склеротических изменений). Это создает второй барьер (первый – митральный клапан) на пути кровотока из правого желудочка влевый, что ведет к увеличению нагрузки на правый желудочек, который еще больше гипертрофируется. В то же время левое предсердие функционирует в прежних условиях и прогрессирования его поражения не наблюдается. Значительный подъем давления в легочной артерии и правом желудочке затрудняют опорожнение правого предсердия – растет давление в полости правого предсердия, развивается гипертрофия его миокарда.
|
В дальнейшем наступает дилятация правого желудка и относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что несколько снижает давление в легочной артерии, и возрастает нагрузка на правое предсердие. В итоге развивается нарушение кровообращения и застой по большому кругу.
Клиника
Жалобы. Вполне компенсированный митральный стеноз не сопровождается субъективными симптомами, за исключением иногда сердцебиений. Больные в состоянии выполнять довольно значительную физическую нагрузку и внешне производят впечатление совершенно здоровых людей. Прогрессирование порока с повышением давления в малом круге кровообращения ведет к возникновению жалоб на одышку при физической нагрузке. Одышка – наиболее раннее проявление сердечной недостаточности у больных с митральным стенозом. Появление одышки связано с рефлекторным раздражением дыхательного центра импульсами, исходящими из легких вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний в стенках альвеол застойного легкого при усиленном их растяжении. Это приводит рефлекторно к учащению дыхания.
Вначале одышка беспокоит только при физическом напряжении или волнении; в последующем одышка беспокоит и в покое. Резкий подъем давления в легочных капиллярах может вызвать приступ сердечной астмы. Высокое давление в легочных капиллярах сопровождается кашлем сухим или с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье). При высокой легочной гипертензии больные часто жалуются на быстро возникающую слабость, утомляемость. Дело в том, что в условиях митрального стеноза при физической нагоузке не происходит адекватного увеличения минутного объема сердца, развивается так называемая фиксация минутного объема. Наконец, застойные явления в малом круге кровообращения ведут к возникновению жалобы на сердцебиение.
Позже возникают жалобы на неопределенные боли в области сердца, причинами которых могут быть: растяжение левого предсердия, растяжение легочной артерии, относительная коронарная недостаточность правого желудочка, сдавливание левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.
|
Изредка и в далеко зашедших случаях больных беспокоят дисфония и дисфагия. Возникновение недостаточности кровообращения по большому кругу сопровождается жалобами на отеки на нижних конечностях к вечеру, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота за счет асцита, снижение диуреза.
Анамнез заболевания
Основное внимание должно быть уделено выявлению основных критериев ревматизма Киселя-Джонса-Нестерова.
Анамнез жизни
Тщательный опрос о детских и школьных годах для исключения врожденного характера порока сердца.
Status praesens
Осмотр. Внешний вид больных с умеренно выраженным митральным стенозом при отсутствии заметных нарушений кровообращения в малом круге не представляет каких-либо особенностей. При увеличении степени стеноза и нарастании симптомов легочной гипертензии наблюдается типичное лицо, так называемое Facies mitralis – на фоне бледной кожи резко очерченный митральный румянец щек с несколько цианотичным оттенком, цианоз губ и кончика носа у больных с высокой легочной гипертензией при физической нагрузке появляется пепельный цианоз – цианоз с сероватым окрашиванием кожных покровов, что связано с низким минутным объемом сердца.
Осмотр и пальпация области сердца. Довольно часто область сердца выбухает – наблюдается сердечный горб, захватывающий нижнюю часть грудины. Этот симптом связан с гипертрофией и дилятацией правого желудочка. Пальпация области сердца подтверждает усиленную пульсацию правого желудочка. Верхушечный толчок отсутствует, так как левый желудочек оттеснен гипертрофированным правым желудочком. Пальпация области верхушки сердца у 75% больных митральным стенозом позволяет обнаружить диастолическое дрожание сердца, которое называется «кошачье мурлыканье». «Кошачье мурлыканье» легче определяется в положении больного на левом боку при максимальном выдохе сразу же после физической нагрузки; вызывается прохождением крови из левого предсердия в левый желудочек через суженное митральное отверстие в диастолу.
Пальпация области II межреберья слева от грудины определяет усиление (или акцент) пульсации легочной артерии. Нестеров (1977) описывает симптом «двух молоточков»: руку помещаем на область сердца так, что основание ладони проецируется на верхушку, а пальцы – на область II межреберья слева от грудины. Хлопающий I тон ощущается ладонью как первый молоточек, а усиленный II тон воспринимается пальцами руки как второй молоточек. В эпигастральной области наблюдается пульсация за счет усиленной работы правого желудочка. Пульсация усиливается на вдохе и подтверждается пальпаторным исследованием.
|
Перкуссия. Относительная тупость сердца увеличена вверх за счет ушка левого предсердия. При высокой легочной гипертензии и выраженной гипертрофии правого желудочка смещение перкуторной границы вверх может быть также связано с увеличением выходной части правого желудочка и ствола легочной артерии. В случае чистого митрального стеноза левая граница сердечной тупости обычно не смещена.
Аускультация. Первый тон – усиленный, хлопающий. Он короткий, звучит как удар кости и даже ощущается при пальпации сердца. Ни при каком другом заболевании сердца не бывает такого громкого I тона, как при митральном стенозе. Громкий I тон отмечается при тиреотоксикозе, значительной тахикардии и недостаточности наполнения желудочков. В возникновении хлопающего I тона при митральном стенозе ведущую роль играют быстрое замыкание и резкое напряжение клапана, уменьшение объема крови в левом желудочке и ускоренное нарастание внутрижелудочкового давления.
На верхушке выслушивается также тон открытия митрального клапана (щелчок открытия) тотчас вслед за II тоном, что связано с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы (продиастола). Тон открытия митрального клапана появляется через 0,08-0,11 сек. после II тона.
Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия митрального клапана создают на верхушке сердца характерную трехчленную мелодию – «ритм перепела».
При повышении давления в легочной артерии появляется акцент II тона во II межреберье слева от грудины, часто в сочетании с раздвоением II тона из-за неодновременного захлопывания клапанов аорты и легочной артерии. Важнейшим аускультативным признаком митрального стеноза является диастолический шум в области верхушки сердца. Диастолический шум может возникать в различные периоды диастолы.
Протодиастолический шум возникает в начале диастолы, через короткий промежуток после II тона. Шум этот возникает вследствие движения крови через суженное атрио-вентрикулярное отверстие в результате градиента давления между левым предсердием и левым желудочком в начале диастолы. По мере опорожнения левого предсердия и уменьшения градиента давления продиастолический шум стихает, т. е. этот шум убывающий (decrescendo). Тембр шума – низкий, рокочущий. Его пальпаторным эквивалентом является «кошачье мурлыканье». Шум лучше выслушивается после физической нагрузки в положении на левом боку с задержкой дыхания на выдохе. Точка выслушивания протодиастолического шума – верхушка сердца.
Пресистолический шум возникает в конце диастолы, за счет активной систолы предсердий. Шум обычно короткий, грубого, скребущего тембра, имеет нарастающий характер (crescendo), и заканчивается хлопающим I тоном.
Пульс. При выраженном митральном стенозе может быть меньшего наполнения из-за снижения сердечного выброса. Иногда наблюдается pulsus differens, причем пульс на левой руке слабее, чем на правой из-за сдавливания левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием. В поздних стадиях развивается мерцательная аритмия с дефицитом пульса.
Артериальное давление: имеется тенденция к снижению систолического артериального давления из-за снижения сердечного выброса.
|
|
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...
Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!