Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНа АМН СССР, 1984)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

– внезапное событие, предположительно связанное с элек­трической нестабильностью миокарда, если нет признаков, по­зволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть опре­деляется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа.

2. Стенокардия:

2.1.    Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2.    Особая стенокардия (спонтанная).

3. Инфаркт миокарда.

3.1.    Мелкоочаговый.

3.2.    Крупноочаговый (Трансмуральный).

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточность.

В течение многих лет нестабильную стенокардию (НС) считали «промежуточным синдромом» между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда (ИМ). Однако в последние годы было показано, что НС и ИМ, несмотря на различия в их клинических проявлениях, являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса, а именно разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболией более дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим НС и развивающийся ИМ в настоящее время объединяют термином острый коронарный синдром (ОКС).

ОКС – предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные мероприятия.

Отсутствие подъема сегмента ST y больных с ангинозным приступом указывает на то, что образовавшийся пристеночный тромб либо не приводит к полной окклюзии пораженной коронарной артерии, либо достаточно быстро лизируется.

Подъем сегмента SТ отсутствует примерно у 50% больных, экстренно госпитализируемых с подозрением на ОКС. Риск смерти в ближайшие дни от возникновения ОКС без подъема сегмента ST составляет примерно 50%. Функциональный класс больного при стабильной стенокардии

I класс: Больной хорошо переносит обычные физические нагруз­ки. Приступы стенокардии возникают при нагрузках большой интенсивности.

II класс: Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на один этаж.

III класс: Выраженное ограничение обычной физической активно­сти. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100-500 метров, при подъеме на один этаж.

IV класс: Стенокардия возникает при небольших физических на­грузках, ходьбе менее 100 метров и в покое.

Этиология

До конца неизвестна.

Факторы риска

1. Гиперхолестеринемия (N = 5,17 ммоль/л) 6,6 ммоль/л и выше.

2. Артериальная гипертензия – повышение АД более 140/90 мм рт. ст.

3. Курение.

4. Гиподинамия.

5. Избыточная масса тела.

6. Сахарный диабет.

7. Психо-эмоциональные нагрузки.

8. Неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистой системе.

Патогенез

Атеросклероз коронарных артерий (у 95% больных ИБС). В форми­ровании бляшки участвуют все элементы сосудистой стенки. Концеп­ция: репаративная реакция на первичное повреждение эндотелия сосу­дов. Спазм коронарных артерий с формированием преходящих тромбоцитарных агрегатов.

Клиника

Стенокардия – сжатие сердца, грудная жаба – клинический синдром ИБС, проявляющийся болью за грудиной с иррадиацией в левую руку и чувством тревоги. Доминирующим признаком ИБС является боль в грудной клетке, имеющая характерные черты. Боль приступообраз­ная, локализуется в верхней или средней части грудины или в предсердной области. По характеру боль бывает давящей, сжимающей или по типу «забитого кола». Возникает стереотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызывающей (прекращение физической нагрузки). Про­должительность 1-15 мин., боль часто иррадиирует в левую руку, ле­вую лопатку и левое плечо, реже – в эпигастрии. Стенокардической боли свойственна эмоциональная окраска – тревога и страх надвигаю­щейся смерти. Причины возникновения боли: физическое напряжение, нервно-эмоциональное возбуждение, курение.

Надежным признаком ангиозной боли является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания болей кладет на грудину свой кулак или ладонь.

Анамнез заболевания

Начало ИБС может характеризоваться появлением классической сте­нокардии на фоне известных факторов риска ИБС. Заболевание обычно развивается постепенно с легких болевых приступов при значительной физической нагрузке.

Дальнейшее развитие болезни характеризуется постепенно прогресси­рующим течением с периодами обострения и ремиссий, продолжитель­ность которых колеблется в широких пределах, но светлые промежутки со временем начинают укорачиваться. Толерантность к физическим на­грузкам постепенно снижается. Постепенно развиваются кардиосклероз и симптомы сердечной недостаточности, появляются нарушения серде­чного ритма.

Анамнез жизни

Выявление факторов риска.

Status praesens

Объективный осмотр больного на ранних стадиях болезни не всегда подкрепляет диагноз (по образному выражению Д. Д. Плетнева, при сте­нокардии две реальности – боль и смерть). У части больных пожилого возраста нарушения липидного обмена подтверждаются кожными ксантомами (желтые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи и пред­ставляющие собой скопление клеток, содержащих холестерин). Локали­зация: нижние веки, внутренний угол глазной щели. На наружной повер­хности локтевых суставов и пяточных сухожилий наблюдаются ксантелазмы – отложение холестерина в виде конгломератов желтого цвета.

У отдельных больных обнаруживают помутнение роговичной оболоч­ки по всей окружности – arcus sinilis («старческая дуга») – частый спутник холестеринового обмена. Признаком коронарного атеросклеро­за считают появление косо-нисходящей борозды на наружной поверх­ности мочки уха. Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяет выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое поражение (извитость и уплотненность височных и пле­чевых артерий, различное наполнение и напряжение лучевых бедрен­ных, подколенных артерий и артерий стоп, грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными артериями шеи, верхних и нижних конечностей).

При осмотре пальцев рук и ног можно выявить косвенные симптомы заболевания – мелкие полукруглые парные образования (тофусы), иногда болезненные при пальпации. В ряде случаев выявляют усиление верху­шечного толчка, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона над аортой.