Схема исследования больных с заболеваниями органов дыхания

I этап. Субъективное исследование (расспрос больного):

1. Жалобы.

2. Anamnesis morbi.

3. Anamnesis vitae.

II этап. Объективное исследование:

1. Общий осмотр.

2. Осмотр грудной клетки.

3. Пальпация грудной клетки.

4. Перкуссия грудной клетки.

5. Аускультация легких.

6. Исследование других органов и систем (клиническое).

7. Лабораторные методы исследования.

8. Инструментальные методы исследования (спирография, рентгенография).

Жалобы

Одышка (dispnoe) – по происхождению может быть:

– за счет нарушения функции дыхательного аппарата;

– за счет патологии сердечно - сосудистой системы;

– за счет нарушения транспортной функции крови;

– за счет патологии ферментов дыхательного цикла Кребса органов и тканей;

– черепно-мозговая травма (центрального генеза).

Одышка при нарушении функции дыхательного аппарата может быть в результате следующих причин:

– со стороны дыхательных путей – препятствие для прохождения воздуха;

– со стороны легочной ткани – уменьшение площади дыхательной поверхности легких, снижение эластичности легочной ткани;

– со стороны плевры – скопление жидкости в плевральной полости, спайки между париетальным и висцеральным листками плевры;

– со стороны дыхательных мышц – слабость, парез или спазм;

– со стороны грудной клетки – окостенение хрящей, уменьшение ее подвижности, перелом ребер.

Появление одышки во всех случаях связано с гипоксией и гиперкапнией и накоплением в крови недоокисленных продуктов метаболизма с развитием ацидоза.

По своему характеру легочная одышка может быть:

– инспираторная, при которой затруднен, главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание);

– экспираторная одышка – с затрудненным выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма);

– смешанная одышка – затруднены обе фазы дыхательных движений, причина – уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении легкого, отеке легкого, сдавлении легкого извне – гидроторакс, пневмоторакс).

Очень сильная, граничащая с асфиксией одышка называется удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой. (Например, брон­хиальная астма, кардиальная астма). При проведении опроса необходимо помнить, что одышка может быть субъективной (ощущение затруднения дыхания в виде стеснения в груди, невозможность полностью расправить грудную клетку на вдохе или освободить грудную клетку на выдохе, чув­ство нехватки воздуха). Именно субъективная одышка выявляется при расспросе больного. Объективная одышка определяется объективными методами исследования: изменение частоты, ритма и глубины дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры верхнего плечево­го пояса. Кроме того, одышка может быть физиологической (при физи­ческой нагрузке или эмоциональном стрессе) и патологической.

Кашель (tussis) – представляет собой сложнорефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах секрета – мокроты, крови, либо при попадании в них инород­ных тел.

Кашель является важным защитным механизмом очищения бронхов от избыточно накопившегося секрета. Он возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах сли­зистой оболочки гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и областей деления крупных и средних бронхов, в плевральных листках. В мелких бронхах и паренхиме легких рецепто­ров кашлевого рефлекса нет.

Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последую­щим внезапным и усиленным выдохом, причем начало выдоха происхо­дит при закрытой голосовой щели. Кашлевой толчок – это «воздушный выстрел через суженную голосовую щель».

Оценивая кашель, необходимо обратить внимание на его ритм, тембр и характер, на время его появления и обстоятельства, при которых он появляется.

1. Ритм:                  

1.1.    Кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе покашливание. Наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков.

1.2.    Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками (легочно-бронхиальный кашель).

1.3.    Приступообразный кашель – при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхиальной астме, при легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов.

2. По тембру:

2.1.    Короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало крупозной пневмонии).

2.2.    Лающий кашель (набухание голосовых связок, сдавлении трахеи опухолью или зобом, поражение гортани, истерия).

2.3.    Сиплый кашель (воспаление голосовых связок).

2.4.    Беззвучный кашель (изъязвление голосовых связок, отек голосовых связок, резкая общая слабость).

3. По характеру:

3.1.    Сухой кашель (без выделения мокроты).

3.2.    Влажный кашель (с мокротой).

4. По времени появления:

4.1.    Утренний кашель (хроническое воспаление верхних дыхатель­ных путей) – кашель «при умывании».

4.2.    Вечерний кашель (бронхиты, пневмония).

4.3.    Ночной кашель – связан с ночным повышением тонуса блуждающего нерва (туберкулез легких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов).

5. По условиям, при которых возникает или по явлениям, которыми сопровождается:

5.1.    Кашель, возникающий при перемене положения тела, – наблю­дается при наличии в легком полости (бронхоэктатическая бо­лезнь, абсцесс, гангрена легкого, кавернозный туберкулез) – содержимое полости в определенном положении выделяется в бронх и откашливается (обращая внимание на то, при каком положении появляется кашель, можно установить локализацию полости).

5.2.    Кашель, возникающий при приеме пищи – наблюдается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в бронх).

5.3.    Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты «полным ртом» – характерен для опорожнения полости.

5.4.    Кашель, сопровождающийся рвотой – при коклюше у детей, при фарингите (из-за раздражения чувствительной слизистой зева вяз­кой мокротой);

Выделение мокроты. Мокротой (sputum) называют выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле.

Мокрота – явление всегда патологическое. Механизм выделения мокроты включает в себя три момента: действие мерцательного эпителия слизистой бронхов; сокращение бронхиальных мышц; кашлевой толчок.

Для оценки мокроты как признака (симптома) заболеваний органов дыхания при расспросе больного и при непосредственном осмотре мок­роты необходимо учитывать: количество, консистенцию, характер, цвет, запах, примеси.

1. Количество – сильно варьирует от незначительного (следы) до 1-2 литров в сутки. Обычно при расспросе больного ориентируются на объем граненого стакана. Большое количество мокроты указывает на наличие полости в легком.

2. Консистенция мокроты – чем больше слизи, тем мокрота более вязкая и наоборот.

3. Характер мокроты:

3.1.    Слизистая – вязкая бесцветная и прозрачная или белесоватая (при начале острой пневмонии, бронхита).

3.2.    Серозная – жидкая прозрачная или опалесцирующая (напоминает мыльный раствор) – характерна для отека легкого.

3.3.    Гнойная – зеленоватая сливкообразной консистенции (при прорыве абсцесса в бронх).

3.4.    Слизисто- гнойная – наиболее частый вид – типична для большинства воспалительных процессов бронхов и легких.

3.5.    Серозно- гнойная – при стоянии разделяется на 3 слоя: верхний (пенистый), средний (жидкий) и нижний (комковато-илистый гнойный). Такая трехслойная мокрота может наблюдаться при гангрене легкого.

3.6.    Кровянистая – содержит примесь крови. Кровь может происходить из различных отделов воздухоносных путей или примешиваться к мокроте в полости рта. Различают: мокрота с кровью в виде прожилок или кровянистых сгустков (туберкулез, бронхоэктазы, опухоли), розовая мокрота (отек легких), ржавая мокрота (крупозная пневмония), малинового цвета (опухоль легких), черного цвета (инфаркт легкого).

4. Цвет мокроты: может быть самый разнообразный. Например, зеленоватый при гнойной мокроте, красный при примеси крови.

5. Запах мокроты: в большинстве случаев отсутствует, но при гангрене легкого со зловонным гнилостным запахом.

6. Примеси: пищи – при наличии свища между трахеей и пищеводом, частиц опухоли – при опухоли легкого, крови – при кровохарканьи.

Кровохарканье (haemoptoe). Наблюдается при туберкулезе легких, вирусной пневмонии, опухоли легких, абсцессе и гангрене легких. При заболеваниях сердечно - сосудистой системы кровохарканье встречается в случае застоя крови в малом круге кровообращения (митральный стеноз), тромбозе или эмболии сосудов легочной артерии (ТЭЛА) и развитии инфаркта легкого.

Кровохарканье может быть в виде прожилок крови в мокроте или кровь может диффузно окрашивать мокроту. Кровь, выделяемая при кашле, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокро­те встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке легких.

При крупозной пневмонии выделяется мокрота ржавого цвета за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина. В случаях, когда количество крови, выделяемой с мокротой, превышает 50 мл, говорят о легочном кровотечении. Легочное кровотечение наблюдается при туберкулезе легких, раке легкого, бронхоэктазах, абсцессе легких.

Легочное кровотечение необходимо отличать от желудочно-кишечно­го кровотечения: при желудочно-кишечном кровотечении кровь темно­го цвета с примесями пищи, реакция кислая, а при легочном – кровь алого цвета, пенистая, с пузырьками воздуха, щелочной реакции, со­провождается сильным кашлем.

Боль (dolor). Боли, связанные с заболеванием дыхательной систе­мы, обусловлены главным образом поражением плевры, т. к. поражение легочной ткани не вызывает болевых ощущений. Боль обычно локализуется в грудной клетке, особенно в боковых ее частях («боль в боку»). При поражении диафрагмальной плевры боль локализуется в верхней части живота. Характерным признаком плевральных болей является их усиление при вдохе, при глубоком дыхании, при кашле. Чаще всего плевральные боли наблюдаются при сухом плеврите из-за трения плевраль­ных листков друг о друга.

Если плеврит выпотной (экссудативный), то боли будут беспокоить только в начальном периоде болезни, пока при небольшом количестве выпота (экссудата) плевральные листки еще соприкасаются друг с дру­гом. Для уменьшения болей пациенты стараются дышать поверхностно, задерживают кашлевые толчки, лежат на стороне поражения плевры (для уменьшения экскурсии грудной клетки). Плевральные боли усили­ваются при наклоне тела в здоровую сторону.

Из заболеваний легких болевыми ощущениями сопровождаются те, при которых в патологический процесс вовлекается плевра (крупозная пневмония, инфаркт легкого, туберкулез легкого). Очень сильные боли бывают при поражении плевры опухолевым процессом. Боли в грудной клетке плеврального происхождения необходимо отличать от болей дру­гого генеза:

– при опоясывающем лишае (herpes zoster);

– при поражении межреберных мышц (миозит);

– при поражении ребер (переломы);

– при поражении межреберных нервов;

– боли сердечно - сосудистого происхождения;

– боли при поражении печени и желчевыводящих путей (отраженные боли).

Все эти боли имеют свои отличительные особенности.

Кроме 5 основных жалоб, у больных с заболеваниями органов дыхания могут быть общие жалобы: головная боль, повышение температуры, озноб, потливость, слабость, недомогание, снижение аппетита и др.

Anamnesis morbi

Анамнез заболевания при поражении органов дыхания существенно помогает распознать заболевание. Так, внезапное начало с ознобом иподъемом температуры до высоких цифр, боль в боку и кашель со ржавой мокротой делают диагноз крупозной пневмонии почти не­сомненным. Постепенное начало заболевания, периоды обострения (вес­ной и осенью) и ремиссии, нарастающая одышка, кашель с мокротой характерны для прогрессирующего хронического бронхита.

Anamnesis vitae            

Анамнез жизни позволяет выявить факторы риска бронхолегочной патологии: проживание в экологически неблагоприятных районах с за­пыленностью и загрязненностью атмосферы, профессиональные вред­ности, курение (в том числе пассивное), употребление алкоголя, социально-экономические факторы, контакт с больным туберкулезом, наследственная предрасположенность, аллергологический отягощенный анамнез.

Status praesens

Общий осмотр дает много ценной информации. Обращают внимание на то, нет ли вынужденного положения. Например, при приступе брон­хиальной астмы больной сидит, опираясь на руки (висит на руках).

У части больных можно отметить синюшное окрашивание губ, кож­ных покровов рук, лица (цианоз) – встречается при воспалении легких, обструктивном бронхите, туберкулезе легких. Причиной цианоза явля­ется нарушение газообмена в легких с гипоксией и гиперкапнией кро­ви. При крупозной пневмонии можно выявить гиперемию (румянец) лица с одной стороны, соответствующей пораженному легкому вслед­ствие раздражения соответствующего симпатического нерва. У части больных можно обнаружить симптом «барабанных палочек» (утолще­ние концевых фаланг пальцев рук) и симптом «часовых стекол» (выпук­лость ногтевых пластинок). Эти симптомы характерны для длительных и изнуряющих заболеваний (легочные нагноения, бронхоэктатическая болезнь).

Исследование шеи может обнаружить увеличенные шейные лимфоузлы у больных туберкулезом легких.

Осмотр грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем при равно­мерном дневном освещении и температуре около 20-25º С. Осмотр груд­ной клетки проводится последовательно сверху вниз, спереди назад, справа налево (или со здоровой стороны на больную):

1. Определяем форму грудной клетки, учитывая: соотношение передне- заднего и бокового размеров, выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика, величину эпигастрального угла, ход ребер в боковых отделах, расположение лопаток. Форма грудной клетки может быть: физиологической, патологической. Физиологическая груд­ная клетка отличается симметрией и гармоничностью всех своих ли­ний (допускается некоторое преобладание более развитой правой половины). Различают: нормостеническую, астеническую, гиперстеническую форму грудной клетки.

Варианты патологической грудной клетки:

1.1.    Эмфизематозная – укороченная, резко расширенная, бочковидная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизон­тально расположенными ребрами, широкими межреберьями, высоко поднятыми плечами, ко­роткой шеей, выбухающими над- и подключичными ямками – это инспираторная форма грудной клетки. Такая форма грудной клетки встречается при приступе бронхиальной ас­тмы, при эмфиземе легких.

1.2.    Паралитическая – резко удлинена,уплощена, как бы опущена и находится в положении максимального выдо­ха. Ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отстают от груд­ной клетки (scapulae alatae) – это экспираторная форма грудной клетки. Встречается у резко исхудавших лиц астенического те­лосложения при туберкулезе, раке легкого.

1.3.    Воронкообразная грудная клетка – грудь сапожника – грудная клетка имеет аномалию в виде углубления соответственно нижней части грудины.

1.4.    Ладьевидная грудная клетка – углубление, по форме схожее с углублением лодки, располагается в верхней и средней части грудины (в отличие от воронкообразной грудной клетки).

1.5.    Рахитическая грудная клетка – имеет два характерных призна­ка: резко выдающаяся вперед грудная кость в виде вертикально­го («куриная грудь») или горизонтального выступа, четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость – «рахитические четки».

2. Определяем деформацию грудной клетки: выбухание частей грудной клетки, западение частей грудной клетки, расположение ключиц, рас­положение лопаток, изменение позвоночника.

2.1.    При искривлении позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба (gibbus), вперед (лордоз), сочетанные ис­кривления позвоночника в сторону и кзади (кифосколиоз). Дан­ные деформации грудной клетки ведут к тяжелым нарушениям функции дыхательного аппарата.

2.2.    Односторонние деформации грудной клетки:

2.2.1. Увеличение в размерах одной из половин грудной клетки: скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), одновременно и жидкость и воздух в плевральной полости (гидропневмоторакс).

2.2.2. Уменьшение в размерах одной половины или части груд­ной клетки: удаление части или всего легкого (лобэктомия, пульмонэктомия) при туберкулезе, раке легкого, смор­щивание части легкого при разрастании соединительной ткани после туберкулеза легких, пневмонии, спадение час­ти легкого (ателектаз), развитие плевральных спаек. Умень­шение или увеличение объема одной из половин грудной клетки приводят к тому, что грудная клетка становится ассиметричной.

3. Определение типа дыхания, ритма и частоты дыхания в минуту.

3.1.    Тип дыхания. Физиологические варианты: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный), смешанный. Если дыхательные движения осуществляются за счет сокращения меж­реберных мышц, то говорят о грудном типе (присущ женщинам). При брюшном типе дыхания дыхательные движения осуществляются за счет сокращения диафрагмы (чаще встречается у мужчин). При смешанном типе дыхания дыхательные движения происходят за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы (встречается у лиц пожилого возрас­та). В условиях патологии тип дыхания, обычный для данного человека, может извращаться. Например: брюшной тип дыхания превращается в грудной при асците, аппендиците, гепатомегалии. Грудной тип дыха­ния превращается в брюшной при патологии легких (туберкулез, пнев­мония) или плевры (плевриты), а также при болях в грудной клетке (межреберная невралгия, сухой плеврит). Брюшной или грудной тип дыхания превращается в смешанный при приступе бронхиальной астмы.

3.2.    Частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 16-20 в минуту, у новорожденного 40-45 в минуту. С возрастом частота дыхательных движений урежается. Урежение (bradipnoe) частоты дыхательных движений физиологическое наблюдается во сне (12-14 в минуту). Учащение (tachipnoe) частоты дыхательных движений в норме наблюдается при физическом и нервно-психическом перенапряжении. В патологических условиях урежение ЧДД наблюдается при сужении гортани или трахеи (замедление вдоха), и нередко при сужении мелких бронхов во время приступа бронхиальной астмы (замедление выдоха). Учащение ЧДД в патологических условиях наблюдается при лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыхания, затрудняющих обмен газов в легких (пневмония, эмфизема, ателектаз, гидро- и пневмоторакс и т. п.), а также при заболеваниях органов кровообращения.

3.3.Ритм дыхания – в физиологических условиях должен быть правильным. При ряде патологических состояний ритм дыхания нарушается. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определенной после­довательности, то такое дыхание называется периодическим.

Варианты периодического дыхания: дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота, дыхание Грокка – (волнообразное дыхание). Ритм нарушается, помимо пауз, за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля), продолжительности вдоха (инспираторная одышка) и продолжительности выдоха (экспираторная одышка).

4. Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания, определяется при усиленном дыхании. Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания может наблюдаться при уменьшении или увеличении объема одной из половин грудной клетки, о чем уже сказано выше.

Кроме того, отставание одной из половин грудной клетки в акте дыха­ния может наблюдаться и при физиологической грудной клетке без деформаций в случаях крупозной пневмонии, абсцесса легкого и др. патологических процессов, ведущих к одностороннему снижению пло­щади дыхательной поверхности. Усиливает отставание пораженной по­ловины грудной клетки в акте дыхания вовлечение в патологический процесс плевры.

Пальпация грудной клетки.

Задачи:

- уточнение данных осмотра

- определение болезненности грудной клетки

- определение эластичности (резистентности) грудной клетки

- определение голосового дрожания

- определение экскурсия грудной клетки

Пальпацией уточняем форму грудной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Пальпацией можно вы­явить локализацию болезненности в грудной клетке, ее распространен­ность при патологии ребер, мышц, при воспалении межреберных мышц (миозите), межреберной невралгии.

Плевральные боли пальпаторно не выявляются. Боли в грудной клет­ке плеврального происхождения усиливаются при наклоне туловища в здоровую сторону. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клет­ку иммобилизировать, сдавив ее с боков руками (симптом Яновского).

У здорового человека грудная клетка эластичная (эластичность опре­деляется путем надавливания на грудную клетку в передне-заднем на­правлении «грудина – позвоночник» и в боковых отделах). Эластич­ность грудной клетки снижается при эмфиземе легких (повышение воздухонаполненности легких), при гидротораксе (жидкость в плевральной полости), ателектазе (спадение легких), обширном воспалении лег­кого, при опухоли плевры и легких, а также в старческом возрасте.

Голосовое дрожание (cremitus vocalis) – это пальпаторное определе­ние проведения голоса на поверхность грудной клетки. Голосовое дрожание опреде­ляется путем наложения ладоней или концевых фаланг пальцев рук на симметричные места грудной клетки: над-, под ключицами, во II межреберье по средино­ключичной линии, в IV м/р кнаружи от срединоключичной линии, в VI м/р по средней подмышечной линии, над лопатками, в межлопаточной области на уровне верхних и нижних углов лопаток, под лопатками. У здорового человека голосо­вое дрожание в симметричных участках ощущается примерно одинако­во: в верхних участках несколько громче, в нижних – слабее. При па­тологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным, ослабленным или совсем не определяется.

Усиление голосового дрожания – когда большой участок легочной ткани или целая доля легкого становится плотной, безвоздушной при условии, что проходимость бронха сохранена (крупозная пневмония, туберкулез, компрессионный ателектаз). Ослабление голосового дрожания – при скоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, при закупорке крупного бронха инородным телом или опухолью. При эмфиземе легких наблюдается равномерное симметричное ослабление голосового дрожания. В физиологических условиях ослабление голосо­вого дрожания наблюдается при ожирении. Отсутствие голосового дро­жания наблюдается при большом экссудате в плевральной полости.

Перкуссия (percussio) – (лат. дословно «через кожу») – метод исследования, основанный на способности тканей различной плотности поразному проводить звук. Проводится путем выстукивания по поверхности тела с од­новременной оценкой получаемых звуков. Перкуссия была известна древ­ним врачам, однако датой рождения метода перкуссии следует считать 1761 год, когда венский врач Ауэнбруггер опубликовал свое сочинение о непосредственной перкуссии (постукивании концами сложенных и по­лусогнутых пальцев правой руки непосредственно по грудной клетке). В 1827 году Пиорри предложил вместо непосредственной перкуссии по­средственную, производя удары пальцем по приложенному к телу плес­симетру, получая при этом более ясные и отчетливые удары. В 1841 году Винтрих предложил посредственную перкуссию при помощи молоточка и плессиметра (инструментальный этап перкуссии).

В настоящее время используется пальце- пальцевой метод перкуссии. Преимущества этого метода: врач независим от инструмента, плесси­метр-палец удобен и легко приспосабливается к любой поверхности тела, оценка перкуссии производится на основании одновременно акус­тических и осязательных ощущений.

При постукивании по телу человека возникают колебательные движе­ния органов и тканей, расположенных вглубь от места перкуссии. Характер этих ударов (амплитуда, частота, продолжительность) определя­ются строением подлежащих органов, состоянием и свойством тканей, а также силой перкуторного удара. Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного тона: ясный (легочный), ту­пой, тимпанический.

Ясный легочный звук – получается при перкуссии тех мест грудной клетки, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Легочный звук продолжительный, низкий, громкий, нетимпанический.

Тупой или притупленный звук – получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы – сердце, пе­чень. В патологических условиях притупленный перкуторный звук на­блюдается при уменьшении воздушности легочной ткани или заполне­нии плевральной полости жидкостью. Звук высокий, тихий, короткий, нетимпанический.

Тимпанический звук – получается при перкуссии грудной клетки всюду, где к грудной клетке прилежат полости, содержащие воздух. Звук гром­кий, длительный, низкий или высокий. В норме тимпанический звук встречается при перкуссии живота над кишечником, желудком.

Задачи перкуссии легких: выявление патологических очагов (процес­сов) в легких и плевральных полостях, определение границ легких, под­вижности нижнего края легких, границ и размеров патологического очага. В связи с этим различают: сравнительную перкуссию, топогра­фическую перкуссию. Вначале проводят сравнительную перкуссию.

Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении пациента (стоя или сидя); при перкуссии стоя руки пациента должны быть опущены вниз, в положении сидя – руки на коленях. Обнажение больного до по­яса. Перкуссия осуществляется при спокойном, ровном дыхании.

При проведении сравнительной перкуссии следует придерживаться следующих правил: перкутировать строго на симметричных местах, сила перкуторного удара должна быть одинакова – средняя, перкуссию на­чинают с правой стороны или со здоровой стороны на больную. Сравни­тельная перкуссия проводится в определенной последовательности – сверху вниз, спереди назад.

Перкутируют в следующих симметричных точках:

 1. Над ключицами (верхушка легких).

 2. По ключицам (ключица – плессиметр).

 3. Под ключицами (I межреберье).

 4. II межреберье по срединно-ключичной линии.

 5. IV межреберье на 1 см латеральнее срединно-ключичной линии.

 6. VI межреберье по средней подмышечной линии.

 7. Над лопатками.

8. В межлопаточной области на уровне верхнего угла лопаток.

9. В межлопаточной области на уровне ниж­него угла лопаток. В 8 и 9 точках палец-плессиметр располагается вертикально, ло­патки максимально отведены в стороны, для чего пациент скрещива­ет руки на груди.

10. Под лопатками (VII, VIII, IX- межреберья) – руки пациента опущены вниз.

У здорового человека при сравнительной перкуссии в симметричных точках звук может быть не совсем одинаковым. Так, над правой вер­хушкой звук несколько тише и короче в правой подмышечной области по сравнению с левой.

При патологических процессах перкуторный звук может изменяться либо в сторону тупого, либо тимпанического. В сторону тупого различа­ют: укорочение, притупление, тупой звук, абсолютно тупой звук (бед­ренная тупость).

Эти изменения появляются в случаях, когда в легких уменьшается воздушность или воздушность утрачивается полностью, ткань стано­вится более плотной (в ранние стадии крупозной пневмонии); притупление – при очаговой пневмонии, тупой – легкое безвоздушно – кру­позное воспаление в стадию «опеченения» (легкое становится плотным как печень); тупой звук при ателектазе. Абсолютно тупой звук опреде­ляется при скоплении жидкости в плевральных полостях над проекци­ей этой жидкости.

Тимпанический оттенок или тимпанический звук – когда легкое со­держит много воздуха (например, при эмфиземе – коробочный звук, разновидность тимпанического)

Локальное появление тимпанического звука – при наличии полости в легком (при абсцессе, туберкулезной каверне), если она опорожнена Тимпанический звук с металлическим оттенком наблюдается при от­крытом пневмотораксе.

Топографическая перкуссия. Основные правила топографической пер­куссии: сила перкуторного удара тихая, палец-плессиметр располагает­ся параллельно определяемой границе, передвижение пальца-плесси­метра на ширину не более 1 пальца или 1см. Отметка границы по краю пальца-плессиметра со стороны звука, от которого перкутируем. Со­блюдение последовательности: определение расположения верхушек спереди, определение расположения верхушек сзади, определение ниж­них границ легких по вертикальным линиям, определение экскурсии нижнего легочного края по вертикальным линиям, определение границ и размеров патологического очага.

Верхние границы легких спереди располагаются в физиологических условиях на 3-4см выше ключиц. Правая верхушка может быть ниже левой на 0,5-1см. Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. В патологических условиях верхушки располагаются выше при эмфиземе легких, ниже при обтурационном ателектазе. Определение нижних границ правого легкого проводится по окологрудинной, срединоключичной и обоих легких по пе­редней, средней и задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижние границы легких могут быть приподняты при беременности, асците (скопление жидкости в брюшной полости), метеоризме (скопление воздуха), больших опухолях в брюшной полос­ти, при заболеваниях органов дыхания: экссудативном плеврите, вооб­ще гидротораксе и при пневмотораксе. Нижние границы легких могут быть опушены только при эмфиземе легких. Подвижность нижнего ле­гочного края определяется по подмышечным или лопаточной линии (чаще по задней подмышечной линии) с той и другой стороны. У здорового взрослого человека она составляет 6-8см.

Аускультация (auscultatio) – метод объективного иссле­дования больного, основанный на выслушивании естественных звуко­вых явлений, возникающих в организме и не слышимых на расстоянии. Метод непосредственной аускультации применялся в медицине со вре­мен Гиппократа. Французский врач Лаэннек открыл метод в 1816 году, в 1819 году обосновал этот метод, подробно и точно описал звуковые явления, возникающие при различных заболеваниях легких и сердца.

В 60-х годах XIX века благодаря работе Сокольского «Обследование болезней слухом и стетоскопом» (1835 год) метод аускультации введен в практику врачей в России – в клиниках Боткина (Петербург), Захарьина (Моск­ва).

Аускультацию по способу разделяют на: непосредственную, посред­ственную (с помощью стетоскопа, стетофонендоскопа). В медицинской практике в настоящее время используют в основном посредственную аускультацию. Типичный стетоскоп был предложен Филатовым.

При проведении аускультации нужно соблюдать условия: тишина в помещении, соответствующая температура помещения (не ниже 18°С), обнажение больного сверху до пояса, если мешает волосяной покров на груди – нужно смочить грудь, удобное положение врача и больного. Вертикальное положение больного, врач придерживает его левой рукой. Наиболее удобное положение пациента – сидя на табурете, врач справа от него. Дыхание пациента должно быть спокойным, с закрытым ртом. Соблюдать последовательность: начинают справа или со здоро­вой стороны.

Места аускультации легких:

1. Верхушка легких – над ключицами.

2. Под ключицами.

3. II межреберье по срединно-ключичной линии.

4. IV межреберье на 1см кнаружи от срединно-ключичной линии.

5. В глубине подмышечной ямки (выслушивают верхние доли справа и слева).

6. IV межреберье по средней подмышечной линии (справа – средняя доля, слева – верхняя доля).

7. VI-VII межреберье по средней подмышечной линии (нижние доли справа и слева).

8. Сзади – те же точки, что и при перкуссии.

Если в этих точках нашли изменения, то перемещать стетоскоп пос­ледовательно во все стороны до появления нормальных звуковых явле­ний – до границы изменения. При выслушивании на одной стороне необходимо сравнивать интенсивность и продолжительность вдоха и вы­доха, а при сравнительной аускультации – вдох с вдохом, выдох с выдо­хом. Все аускультативные явления со стороны органов дыхания можно разделить на основные дыхательные шумы и побочные.

Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при спокойном ды­хании пациента через нос (рот закрыт), побочные – при более глубоком дыхании через открытый рот. Вначале определяем тип дыхания, а затем побочные шумы.

У здорового человека выслушиваются два основных дыхательных шума (2 типа дыхания): везикулярное (альвеолярное) дыхание, бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание.

Везикуляр­ное дыхание.

Место образования везикулярного дыхания – альвеолы. Везикуляр­ное дыхание образуется в альвеолах в результате быстрого расправ­ления их стенок при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадении стенок при выдохе. Стенки альвеол при этом приходят в напря­жение, колеблются и дают шум, который называется везикулярным дыханием.

Везикулярное дыхание характеризуется как мягкий дующий шум, на­поминающий произношение буквы «Ф» при вдохе. Везикулярное дыха­ние выслушивается на протяжении всего периода вдоха и в начальной части выдоха. Аускультативно вдох более продолжительный и интенсивный, чем выдох. Графически выдох составляет 1/3-1/4 вдоха. Выдох короче, так как стенки альвеол по мере выхода воздуха при выдохе быстро спадаются, напряжение и колебания гаснут, звуковые явления от их колебания уменьшаются.

Везикулярное дыхание выслушивается лучше там, где масса легочной ткани, примыкающая к поверхности грудной клетки больше, эталон – во II межреберье по срединно-ключичной линии, в аксилярной области, ниже углов лопаток.

Изменения или разновидности везикулярного дыхания:

– ослабление везикулярного дыхания;

– усиление везикулярного дыхания;

– жесткое везикулярное дыхание;

– прерывистое (или саккадированное) везикулярное дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания в физиологических условиях:

– при резком утолщении подкожно-жировой клетчатки или чрезмерном развитии мышц в области грудной клетки;

– без патологии легких у крайне ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки (например, при переломе ребер, когда из-за болей в грудной клетке больной щадит себя, дышит поверхностно), при поднятии диафрагмы вверх (асцит, метеоризм).

В патологии везикулярное дыхание ослабевает:

– при затруднении поступления воздуха в альвеолы – сужении трахеи, при сужении главного бронха (опухоль, отек, инородное тело);

– при утрате легкими эластичности – эмфиземе легких;

– при воспалительном набухании альвеолярных перегородок – крупозная пневмония в начальной стадии, при очаговой пневмонии;

– при утолщении плевральных листков или скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. В этом случае затрудняется проведение звуков от альвеол на поверхность грудной клетки;

– при обтурационном ателектазе может не выслушиваться совсем. Усиление везикулярного дыхания наблюдается реже, чем ослабление.

В физиологических условиях усиление везикулярного