Клиническая картина сердечной одышки

Одышка, обусловленная болезнью сердца, чаще всего смешанного типа. Это значит, что как вдох, так и выдох затруднены. Частота дыхания повышенная (тахипное). Амплитуда дыхательных движений снижена (повер­хностное дыхание). Отмечается участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Типы нарушения дыхания, обусловленные болезнью сердца:

1. Одышка физического напряжения.

2. Одышка, возникающая в лежачем положении (ортопноэ).

3. Постоянная одышка.

4. Приступообразная одышка:

4.1. Короткие приступы спонтанной ночной одышки.

4.2. Типичные приступы сердечной астмы (asthma cardiale).

4. 3. Острый отек легких;

5. Периодическое дыхание типа Чейн-Стокса.

1. Одышка напряжения – аналог физиологически затрудненно­го дыхания у совершенно здоровых лиц после того, как физическое напряжение достигает определенной степени. Бесспорно, многое за­висит от степени тренированности данного лица. Затрудненное дыха­ние становится патологическим явлением, когда его появление и ин­тенсивность непропорциональны степени физического усилия. Боль­ной, как правило, начинает осознавать, что некоторые действия, не вызывавшие до сих пор никаких затруднений, начинают сопровож­даться затрудненным дыханием. В повседневной жизни это наблюдается при ускоренной ходьбе, при спешке за транспортным средством, при подъеме по лестнице. Одышка при физическом напряжении – раннее проявление застоя крови в ле­гочных венах.

2. Одышка «лежа» – ортопноэ. Одышка, появляющаяся при переходе в лежачее положение или же после того, как больной неко­торое время находился в лежачем положении. Разновидность – трепопноэ – более затрудненное дыхание в лежачем положении на одном боку (чаще левом) по сравнению с положением на другом боку (чаще правом). Для предотвращения ортопноэ больные под голову подкладывают несколько подушек и занимают полусидячее положение.

3. Постоянная одышка – развивается из одной из предшествую­щих форм одышки при ухудшении состояния больного. Часто она сопровождается цианозом и усиливается при самом небольшом дви­жении больного, а также вечером и ночью.

4. Сердечная астма – представляет собой название для особой формы сердечной одышки, возникающей внезапно, преимущественно ночью, в виде приступов, большей частью без явного импульса. Одышка быстро достигает исключительно высокой степени и сопровождается ощущением стеснения, тревоги и страха смерти от удушения.

Кашель сердечного происхождения

Кашель сердечного происхождения может быть либо прямым проявлением бо­лезни сердца, либо признаком сопутствующих поражений дыхательных органов, особенно катаральных воспалений, к которым склонны лица с сердечной патологией. Причиной кашля у сердечных больных являет­ся застой крови в малом круге кровообращения. Кашель, как правило, раздражающий, упорный, сухой. Беспокоит больного днем при физи­ческом напряжении, реже в покое, когда больной ложится спать.

Сердечные отеки

Отеки при заболеваниях сердечно - сосудистой системы является следствием недостаточной работы правых отделов сердца: пороки трехстворчатого клапана, дистрофические изменения в сердечной мышце, легочное сердце.

Остальные жалобы при нарушениях органов кровообращения: сер­дечный обморок, хрипота, осиплость и даже потеря голоса, дисфагия, диспептические расстройства, сердечная кахексия, быстрая утомляемость, головная боль, бессонница.

Анамнез заболевания

Врач руководит расспросом так, чтобы больной описывал свои жало­бы в хронологическом порядке и по возможности точно указывал нача­ло, развитие и продолжительность каждого признака. Необходимо по­знакомиться со всей личностью больного, стремиться приобрести дове­рие и добиться сотрудничества. Не рекомендуется задавать вопросы по шаблону или собирать анамнез при помощи напечатанных опросных листов, т. к. на стереотипные вопросы даются стереотипные ответы. Цель расспроса – установить ощущения больного, а не то, что он дума­ет о своей болезни.

Анамнез жизни

Собирается подробно по схеме. Особое внимание придается курению. Общий осмотр проводится по общей схеме. Особое значение имеют: из­лишний вес, кожа (при тяжелой хронической сердечной недостаточности – сухая кожа, сухость кожи появляется при повышенном диурезе). Названием цианоз пользуются для обозначения синеватой, серо-синей, сине-красной и даже темно-синей окраски кожи и слизистых обо­лочек. Синюшная окраска кожи возникает в результате того, что через артериолы, капилляры и венулы кожи и слизистых протекает кровь, содержащая чрезвычайно большое количество восстановленного ге­моглобина.

Цианоз бывает:

– центральный или артериальный – в кожу и слизистые поступает кровь, содержащая повышенное количество восстановленного гемоглобина;

– периферический, или капиллярный – кровь теряет слишком много кислорода при прохождении через сосуды кожи и слизистых оболочек;

– смешанный, или артерио-капиллярный цианоз.

При болезнях сердца и сосудов цианоз возникает различным образом:

– за счет изменений в легких: застой крови по малому кругу при недостаточности левых отделов сердца;

– замедление кровотока в коже и слизистых оболочках: застой крови по большому кругу кровообращения при недостаточности правых отделов сердца;

– прямой сброс венозной крови в артериальное русло через шунт в об­ход легких.

 Отеки - это один из наиболее важных признаков сердечной недостаточности и являются проявлением застоя крови по большому кругу кровообращения при недостаточности правых отделов сердца. Отеки сердечного происхождения могут появляться на любой части тела. Клинические наблюдения свидетельствуют, что сердечные отеки подчиняются законам силы тяжести. Поэтому у ходячих больных отеки появляются на стопах и голенях, преимущественно к вечеру, а утром исчезают. Отеки ниж­них конечностей, как правило, двусторонние, плотные, холодные, при надавливании остаются ямки.

Осмотр сердечной области

Выявляется деформация грудной клетки в проекции сердца; верху­шечный (физиологический) и сердечный (патологический) толчки; па­тологическая пульсация в области шеи, яремной ямки, подло­жечной области.

Пальпация

Веерообразная пальпация против часовой стрелки от верхушечного толчка до проекции аортального клапана с фиксацией внимания на точках проекции клапанов сердца;

– уточнить характеристики верхушечного толчка по схеме: локализация, площадь, сила, высота, резистентность;

– при наличии сужения отверстий или сосудов указать отношение «дрожания» к фазам сердечного цикла;

– при наличии эпигастральной пульсации выяснить ее тип (передаточная и истинная пульсация).

Перкуссия сердца

Определение границ относительной сердечной тупости – проекция сердца на переднюю грудную стенку. (приложение: рис.1; рис.2)

Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по срединно- ключичной линии. Начинают перкуссию со 2 межреберья по правой срединно-ключичной линии (палец плессиметр располагают параллельно межреберьям). Нижняя граница легких в норме расположена на 6 ребре по правой срединно-ключичной линии. Затем палец плессиметр переносят на одно межреберье выше (в норме 4 межреберье)и ставят его параллельно определяемой правой границе сердца.

Перкутируют по межреберному промежутку от правой срединно-ключичной линии до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца отмечают правую границу (в норме 4 межреберье на 1-1,5см латеральнее прового края грудины, на 3-4 см от передней срединной линии).

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяют отступив латерально на 1 см от левой грудинной линии начиная с 1 межреберья вниз до притупления (в норме 3 ребро).

Левую границу относительной сердечной тупости определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок. Если его определить не удается, то перкуссию проводят в 5 межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Палец плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней  подмышечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье выбранном в качестве уровня перкуссии (в норме это 5 м/р), а во – вторых сам палец был расположен строго во фронтальной плоскости и плотно прижат к грудной клетке своей ладонной поверхностью и ульнарным краем. Плессиметр перемещают на 0,5-1 см. от переднее подмышечной линии по направлению к грудине нанося перкуторные удары в сагиттальной плоскости (в норме 1-2 см внутрь от левой срединоключичной линии, 8-9 см от передней срединной линии тела)

Определение контуров сердца

Правый контур сердца:

– IV межреберье (см. определение правой границы относительной сердечной тупости).

– III межреберье. Перкутируют от правой срединно-ключичной линии по направлению к грудине.

Слева перкутируют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок,,.

Левый контур сердца:

– V межреберье (см. определение левой границы относительной сердечной тупости), затем по двум выше расположенным межреберьям (в норме 4 и 3 межреберье)

– IV межреберье, перкутируют от переднее подмышечной линии.

– III межреберье, перкутируют от переднее подмышечной линии.

Поперечник сердца – сумма расстояний от самых отдаленных точек правого и левого контуров сердца до передней срединной линии. В норме 11-13 см.

Ширина сосудистого пучка

Определяется тихой перкуссией во II межреберье справа и слева по направлению от средино- ключичной линии к грудине(в норме 5-6 см).

Оценка конфигурации сердца

Нормальная конфигурация сердца – все размеры сердца соответствуют норме, талия сердца умеренно выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком тупой;

Митральная конфигурация сердца (форма сердца при митральных пороках)– размеры сердца при стенозе митрального отверстия смещены вверх и вправо, при недостаточности митрального клапана вверх и влево. Талия сердца сглажена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком развернутый;

Аортальная конфигурация сердца (форма сердца при аортальных пороках)–размеры сердца смещены влево и вниз, талия сердца выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком прямой, по форме сердце похоже на «уточку» или «сапог»;

Трапецевидная конфигурация сердца («легочное» сердце)– размеры сердца смещены вправо, сердце по форме похоже на трапецию с основанием направленным вниз.

Определение границ абсолютной сердечной тупости – проекция части сердца неприкрытой легкими на переднюю груную сренку.

Границы абсолютной сердечной тупости определяются путем перкуссии от границ относительной сердечной тупости и в том - же направлении тихой перкуссией до появления абсолютно тупого звука. Применяется тихая перкуссия. Вначале определяем правую границу абсолютной тупости сердца.

Палец плессиметр располагают на правой границе относительной сердечной тупости и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука (в норме левый край грудины).

Для определения верхней границы абсолютной сердечной тупости палец – плессиметр располагают на верхней границе относительной сердечной тупости и перкутируют, перемещая его книзу до появления тупого звука (в норме 4 ребро)

Для определения левой границы абсолютной сердечной тупости палец – плессиметр располагают на левой границе относительной сердечной тупости и перкутируют, перемещая его вправо до появления тупого звука (в норме 1-2 см внутрь от границы относительной сердечной тупости)

аускультация сердца.                                                                         Тоны сердца в норме и патологии.

Выслушивание сердца является одним из наиболее ценных физичес­ких методов исследования сердца.

Методика аускультации

1. Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, лежа на левом боку, на левом боку вполоборота, стоя после физических упражнений.

2. Чтобы не мешали дыхательные шумы выслушиванию сердца, больной делает глубокий вдох, затем полный выдох и задерживает дыхание на выдохе (ненадолго). Этот прием особенно важен для начинающих.

3. Аускультацию проводим стетоскопом (непосредственная аускультация неприемлема из-за слишком близкого расположения клапанов сердца).

4. Последовательность аускультации (Приложение рис.3):

4.1.    Митральный клапан – в области верхушечного толчка.

4.2.    Аортальный клапан – II межреберье справа от грудины.

4.3.    Клапан легочного ствола – II межреберье слева от грудины.

4.4.    Трехстворчатый клапан – основание мечевидного отростка справа.

4.5.    Точка Боткина-Эрба – III межреберье слева от грудины (аорта). Такая последовательность определена в соответствии с убывающей частотой поражения клапанного аппарата сердца (наиболее часто пора­жается митральный клапан).

Точки проекции клапонов на переднюю грудную стенку (Приложение рис.3)

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку находятся очень близко друг от друга (рис. 3 приложения). Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана находится слева от грудины в области прикрепления III ребра, правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана — на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты — посреди грудины на уровне хрящей III ребер. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком расположении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.

Фазы работы сердца

Для лучшего понимания механизма образования тонов сердца необходимо вспомнить фазо­вую структуру сердечного цикла.

1. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий, во время которой остатки крови из предсердий изгоняются в желудочки.

2. После систолы предсердий следует сокращение желудочков. Во время систолы желудочков выделяют:

- фазу асинхронного сокращения, когда еше не все участки миокарда охвачены сократительным про­цессом и внутрижелудочковое давление не повышается;

- фазу изометрического сокращения, на­ступающую при охвате сократительным процессом основной массы миокарда; в этой фазе закры­ваются атриовентрикулярные клапаны и значительно повышается внутрижелудочковое давление;

- фазу изгнания, когда при повышении внутрижелудочкового давления выше уровня давления в аорте и легочном стволе открываются клапаны аорты и легочного ствола (полулунные).

3. По окон­чании изгнания начинается расслабление желудочков — период диастолы,

- Во время диастолы кровь из аорты и легочного ствола устремляется в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их.

- При закрытых предсердяо-желудочковых (атриовентрикулярных) и полулунных клапанах желудочки продолжают расслабляться, пока давление в них не станет ниже, чем в предсердиях (фаза изометрического расслабления). После этого открываются атриовентрикулярные клапаны и кровь начинает поступать в желудочки.

- Поскольку в начале диастолы раз­ница давления в предсердиях и желудочках велика, желудочки наполняются быстро (фаза быстро­го наполнения),

- Затем, помере выравнивания давления крови между предсердиями и желудочками кровоток замедляется (фаза медленного наполнения).

- После этого начинаются систолы предсердий, а сердечный цикл повторяется.

 

Тоны сердца

При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодичес­ки сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами (хотя с точки зрения физики ввиду апериодичности звуковых колебаний правильнее было бы называть их шумами). Тонов сердца два и они разделены меж­ду собой беззвучными паузами. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим:

– короткий более сильный звук – это первый тон (систолический);

– короткую первую паузу – систолическая пауза;

– более слабый и еще более короткий звук – второй тон (диастолический);

– вторая пауза, вдвое более длинная, чем первая – диастолическая пауза.

Первый тон по сравнению со вторым тоном (нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, т. к. последний запаздывает по отношению к первому тону):

– несколько длиннее;

– ниже по своей тональности;

– сильнее на верхушке, слабее на основании;

– совпадает с верхушечным толчком (и с пульсом на сонной артерии);

– за первым тоном следует короткая пауза (а не длинная).

Первый тон представляет собой, сложное звуковое явление, которое образуют:

– клапанный компонент – колебания створок атрио-вентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения (это основной компонент первого тона);

– мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен колебаниями мышечных стенок желудочков сердца;

– сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочной артерии при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков сердца;

– предсердный компонент – обусловлен колебаниями стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы (с этого компонента начинается 1 тон).

Второй тон отмечает начало диастолы, его образуют:

– клапанный компонент – захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в начале диастолы;

– сосудистый компонент – колебание стенок аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов.

Помимо двух общепризнанных сердечных тонов иногда у людей удается выслушать еще 2 тона: 3 и 4.

Третий тон, обусловлен колебаниями стенок желудочков во время начала диастолы при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий. Этот тон не имеет постоянного характера и значительно слабее 1-го и 2-го тонов. 3-й тон воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 сек. после 2-го тона (будучи как бы эхом 2-го тона), в норме определяется у детей и у молодых людей астенической конституции.

Четвертый тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращения предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости (всегда патологический).