При перкусии в норме над легкими определяется ясный легочный звук

80. .Перкуссия. Виды перкуссии.Правила перкуссии.Топографические линии на грудной клетке. Диагностическое значение перкуссии.

Пекусия-этот метод выстукивания.определяет свойство звуковых колебании, громкость, высоту, продолжительность:

1.тупой (бедренный)при перк печени, сердца

2.притупленный

3.ясный легочный звук прослушивается над легкими громки, долги, низкой тональности

4.тимпонический- над воздушной полости (как при ударе барабаном)

5.коробчатый (эмфизема легких) гипервоздушность легочной ткани.

 

Правила перкусии:   

1.в помещении должно быть тепло и тихо;

2. больного обнажают до пояса, руки чистые и теплые.

Пекусия по назначению бывает сравнительная и тапографическая.

С помощью топографической перкуссии легких определяют:

а) нижние границы легких;
б) верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину (поля Кренига);
в) подвижность нижнего края легких.

Объем одного или обоих легких при различных заболеваниях может увеличиваться или уменьшаться. Это обнаруживается при перкуссии по изменению положения легочных краев по сравнению с нормальным. Положение краев легких определяется при обычном дыхании.

Нижние границы легких устанавливают следующим образом. Перекутируют, перемещая палец-плессиметр по межреберьям сверху вниз (начинают со II межреберья) до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. При этом, как отмечалось, применяется слабая перкуссия. Она производится по всем опознавательным вертикальным линиям с двух сторон, начиная от окологрудинных и кончая околопозвоночными. По левой срединно-ключичной, а иногда и по передней подмышечной линиям нижний край легкого определить довольно трудно, так как здесь он граничит с содержащим воздух желудком. Определив положение нижнего края легкого по всем линиям и отметив на уровне каждой из них это место точками, последние соединяют сплошной линией, которая и будет проекцией нижнего края легкого на грудную клетку

Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди ее находят следующим образом палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. Верхушки легких спереди располагаются на 3—4 см выше ключицы). Для определения верхней границы легких сзади палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от ее середины к точке, располагающейся на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука. У здоровых людей высота стояния верхушек сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками легкого, где перкутируется ясный легочный звук. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, место перехода ясного легочного звука в тупой помечают точкой; затем — латерально к плечу и снова точкой помечают место смены ясного легочного звука тупым. Расстояние между этими точками и будет шириной полей Кренига. Оно измеряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см. Слева эта зона на 1—1,5 см больше, чем справа.

81.Осмотр пациентов с заболеваниями органов кроветворения. Методика. Правила осмотра. Диагностическое значение. Болезни крови делятся на 3гр.

1) анемия, 2)гематобластозы(лейкоз, миелолейкоз_),3) геморагические диатезы.

Клинические методы исследования. Нередко основными жалобами больных является общая слабость, утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения. Повышение температуры может быть при гемолитических анемиях вследствие пирогенного воздействия продуктов распада продуктов эритроцитов, а также при лейкозах, особенно при лейкемических формах. Нередко присоединяются септические осложнения в виде некротических ангин, гингивитов, стоматитов. Для лимфогранулематоза характерна ундулирующая волнообразная лихорадка, с постепенными на протяжении 8-15 дней подъёмами, а затем падениями температуры. Типичным для заболеваний крови является геморрагический синдром, который характеризуется наклонностью к носовым, желудочно-кишечным, почечным, маточным кровотечениям, а также появлением геморрагических высыпаний на коже в виде молкоточечных элементов - петехий и синяков (экхимозов). Кожный зуд может предшествовать появлению развёрнутых клинических симптомов, что особенно характерно для лимфогранулематоза, гематосарком, эритремии.

Боли в костях, главным образом в плоских, типичны для острого лейкоза у детей

Ряд симптомов связаны с увеличением печени и селезёнки. Беспокоят боли в правом или левом подреберье. Боли могут быть тупые, сильные острые боли возникают при инфаркте селезёнки, при её разрыве

При осмотре можно выявить изменение окраска кожных покровов и слизистых, что типично для анемий. волосы источены, ломкие, увеличение лимфатических узлов. При лимфаденитах -Л.У болезненой, мягкой, элостичной конституции. При пальпации выявляется болезненность плоских костей (лейкозы), увеличенные и болезненные лимфатические узлы (лейкозы), увеличенная селезёнка (гемолитические анемии, острые и хронические лейкозы). При перкуссии можно выявить также увеличенную селезёнку, а при аускультации шум трения брюшины над селезёнкой.

Селезенка как при пальпации печени: левю руку кладем на лев. половину гр.клетки, правую руку под первое подреберье и делаем складку к селезенке на выдохе проникает в глубину(на выдохе пальпирует саму селезенку).В норме селезенка не пальпируется.

перкусия: положение больного на правом боку. начало левой средней подмышечной линии. Размеры поперечные селезенки-4-6см, длины-6-8см. по 10ребру перкутируем.

Анемия уменьшение кол-ва эритроцитов и гемоглобина в крови.

Причины: нарушение кровообразования, кроворазрушения,при различных кровотечениях, при беременностях.

Жалобы: на потемнение в глазахЮ шум в ушах,слабость нарушение сна.

Осмотр: бледность, трофические изменения волос, ногтей

Пальпация- сухость кожи, ПРи лейкозаъ болезненость костей.

перкусия: увеличение лев желудоч, увелю размеры печени, селезенки

Аускультация: тахикардия.. ОАК

СИНДРОМ ЛИКЕМИИ- это совокупность ишемических симтомов в основе которых лежит безудержный рост малодиферинцированных клеток белой крови

Причины: ионизирующая радиация, вирусыы, химические вещества, канцерогены. наследственность.

Жалобы:повыш тем. тела, потливость, озноб слабостьинтоксикация, боли в костяхболи в горле, характерны жалобы для гемолитического диатеза: боли в левой половине живота, в правом подреберье неврологического характера.

ЗУД КОЖИ. При осмотре: состояние тяжелое, кожа бледная, сухая.

Общ состояние- кохексия, оссиметрия живота.

при пальпации увеличение печени, селезенки, лимфат. узл.

перкусия: увел печени, селезенки. 

82.Понятие о верхушечном толчке. Правила определения. Характеристика. Диагностическое значение.

Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Определение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.
Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие колебания трудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.

1. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки больного в области ІІІ - IV ребер между окологрудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.

2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определяют наличие или отсутствие пульсации.  
Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется наличие сердечного толчка.
Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.
3. Затем определяют свойства верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики 1I - IУ пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье Оценка результатов

Непальпируемый сердечный толчок - это информация об отсутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.
Выраженный сердечный толчок - признак усиленной работы правого желудочка.
Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия - дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.
Смещение верхушечного толчка влево определяется:

  При заболеваниях, сопровождающихся увеличением левого желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана);

  При увеличении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево;

  при скоплении жидкости или воздуха в правой плевральной полости;

  при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смещению левого желудочка влево (у гиперстеников, при асците, метеоризме, беременности).

Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.
Разлитой верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при смещении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилатации левого желудочка.
Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполообразным (приподнимающим) и является характерным признаком аортальных пороков.
Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких).
Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.
а) локализацию верхушечного толчка,
б) его распространенность (оценивается по площади или диаметру зоны пульсации),
в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).

83. Правила пальпации лимфатических узлов

1. Исследующий стоит перед больным.

2. Пальпацию проводят 2 – 5 пальцами обеих или одной руки.

3. Пальцы кладут на кожу исследующей области и скользят ими вместе с кожей по полежащимплотным тканям (мышцам или костям) продольными, поперечными или круговыми движениями.

4.Если исследующии получает ощущение перекатывание через узелок, то констатирует. что прощюпал лимфатические узел и должен определит его характеристики.

Из наружных лимфатических узлов чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Первичное поражение их отмечается при лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме. Вторичное — при воспалительных процессах в организме, туберкулезной инфекции, злокачественном новообразовании (метастазы). Лимфоузлы могут быть различной величины, иногда очень крупные. Например, при метастазе опухоли в лимфатические узлы, лимфосаркоме они плотные, увеличенные, безболезненные, с неровной поверхностью. При лимфогрануломатозе они иногда достигают очень больших размеров, не спаиваются ни с кожей, ни между собой, не нагнаиваются. В случае туберкулезного поражения лимфатические узлы сливаются в пакеты, становятся плотными и малоподвижными, затем нагнаиваются и образуют свищи. При воспалительном процессе в лимфатических узлах (лимфаденит) они болезненные, кожа над ними гиперемирована.

Пальпация всех лимфоузлов проводится вторым — пятым пальцами обеих рук. При пальпации подчелюстных лимфоузлов их прижимают к нижней челюсти. Шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Они увеличиваются при воспалении в области щек, носа, ротовой полости, нижней челюсти, кариесе зубов, раке губы.

Надключичные лимфоузлы пальпируются над ключицей. Увеличение лимфатического узла над левой ключицей («вирховский узел») может быть признаком метастазирования опухоли, локализованной в желудке либо в поджелудочной или молочной железе.

Подключичные лимфоузлы плохо пальпируются, так как их прикрывает большая грудная мышца.

84..Расспрос пациентов с заболеваниями дыхательной системы.

1Распрос:

паспортные данные.

Жалобы: 7 жалоб

1.кашель

2.выделение макроты

3.кровохарканье

4.отдышка

5.приступы удушья

6.боль в грудной клетки

7.повышение температуры тела

Обследование:

1.общ. состояние

2.положение в постели

форма гр. клетки

Пальпация: болезненость гр.клетки, элостичность, голосовое дрожание

Перкусия: подвижность нижних краев легких

Аускультация: характер дыхания, хрипы услышать, определить бронхофонию.

Дополнительные методы исследования:

ОАК,исследование макроты.

85.Основные шумы в легких. Понятие. Механизм образования дыхательных шумов. Диагностическое значение.

Вначале обращают внимание на основные дыхательные шумы:

· везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое всегда выслушивается над легочной тканью, и

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания стенок альвеол в момент их расправления при вхождении в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются последовательно, образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха. Он напоминает звук «ф», произносимый в момент вдоха. Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, уменьшается и способность их к колебаниям. Поэтому везикулярное дыхание на выходе выслушивается только в самом начале этой фазы. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, а также в подмышечных и подлопаточных областях. В области верхушек и краев легких, где масса альвеол меньше, оно слышно хуже.

Жесткое дыхание может быть саккадированным (прерывистым). Оно возникает в связи с затруднением прохождения воздуха из бронхиол в альвеолы. При этом фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов. Саккадированное дыхание наблюдается в случае неравномерного сокращения дыхательных мышц при воспалении или при заболеваниях их нервов, а также при нервной дрожи. Саккадированное дыхание, выслушивающееся на ограниченном участке, указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах (бронхиолит) чаще всего туберкулезной этиологии.

·

· бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными бронхами.

Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, иногда в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи, спереди — в области рукоятки грудины, сзади — в межлопаточной области на уровне II— IV грудных позвонков.Над остальными участками грудной клетки у здорового человека оно не выслушивается, поскольку между бронхами и поверхностью грудной стенки располагается массивный слой альвеолярной ткани. Выслушивание же его в этих местах свидетельствует о наличии патологического бронхиального дыхания. Это может наблюдаться в случае уплотнения легочной ткани (в результате она становится хорошим проводником звуковых волн) и достаточной проходимости бронха, находящегося рядом с уплотненным участком (при закупорке бронха ни бронхиальное, ни везикулярное дыхание не выслушивается).

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается и при образовании в легком полости (абсцесс, каверна), сообщающейся с бронхом.

Амфорическое дыхание возникает если есть полость в легком которая сообщается с бронхом. При этом дыхании появляется звук, подобный звуку, возникающему при прохождении струи воздуха над узкогорлым сосудом (амфорой).

Металлическое дыхание отличается громким звуком и низким тембром. Этот звук напоминает звук при ударе по металлу. Такое дыхание выслушивается при открытом пневмотораксе.

Различают также смешанное, или неопределенное, дыхание (бронхо-везикулярное или везикулярное с бронхиальным оттенком). Оно характеризуется тем, что фаза вдоха при нем носит черты везикулярного, а выдоха — бронхиального дыхания. Выслушивается такое дыхание при пневмосклерозе, очаговой пневмонии, инфильтративном туберкулезе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани.

86.Топографическая перкуссия легких.

Правила перкуссии. Диагностическое значение

С помощью топографической перкуссии легких определяют:

а) нижние границы легких;
б) верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину (поля Кренига);
в) подвижность нижнего края легких.

Объем одного или обоих легких при различных заболеваниях может увеличиваться или уменьшаться. Это обнаруживается при перкуссии по изменению положения легочных краев по сравнению с нормальным. Положение краев легких определяется при обычном дыхании.

Нижние границы легких устанавливают следующим образом. Перекутируют, перемещая палец-плессиметр по межреберьям сверху вниз (начинают со II межреберья) до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. При этом, как отмечалось, применяется слабая перкуссия. Она производится по всем опознавательным вертикальным линиям с двух сторон, начиная от окологрудинных и кончая околопозвоночными (рис. 30, а, б). По левой срединно-ключичной, а иногда и по передней подмышечной линиям нижний край легкого определить довольно трудно, так как здесь он граничит с содержащим воздух желудком. Определив положение нижнего края легкого по всем линиям и отметив на уровне каждой из них это место точками, последние соединяют сплошной линией, которая и будет проекцией нижнего края легкого на грудную клетку

Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди ее находят следующим образом палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. Верхушки легких спереди располагаются на 3—4 см выше ключицы). Для определения верхней границы легких сзади палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от ее середины к точке, располагающейся на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука. У здоровых людей высота стояния верхушек сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками легкого, где перкутируется ясный легочный звук. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, место перехода ясного легочного звука в тупой помечают точкой; затем — латерально к плечу и снова точкой помечают место смены ясного легочного звука тупым. Расстояние между этими точками и будет шириной полей Кренига. Оно измеряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см. Слева эта зона на 1—1,5 см больше, чем справа.