Картина крови и костного мозга

ü макроцитоз, анизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, во многих эритроцитов обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), МСV от 100-до 150 фл,

ü МСН повышено от 40 до 50пг. Цветовой показатель больше 1,1.

ü МСНС в пределах нормы,

ü ретикулоциты снижены

ü в большинстве случаев снижено количество нейтрофилов и тромбоцитов.

ü В костном мозге признаки мегалобластной анемии. Лейкоэритробластическое отношение изменяется в сторону преобладания эритрокакиоцитов 1:3 (при норме 4:1)

Биохимические изменения:

ü Умеренное повышение непрямого билирубина

ü Содержание железа сыворотки нормально или повышено

ü Содержание витамина В₁₂  в сыворотке снижается до 10-150пг/мл (в норме 200-1000пг/мл)

ü Значительно повышено содержание метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке (в норме с мочой выделяется 0-3,4мг метилмалоновой кислоты в день).

Необходимы дополнительные исследования:

ü Анализ кала для исключения глистной инвазии широкого лентеца.

ü ФГС с биопсией, выявляется атрофия главных и париетальных клетокжелудка

ü Иммуноферментный анализ на выявление АТ к внутреннему фактору Кастла и париетальным клеткам

Диагностические критерии В₁₂-дефицитной анемии:

ü исследование крови - гиперхромная, макроцитарная анемия

ü исследование костного мозга – мегалобластный тип эритропоэза

ü определение уровня цианкобаломина в крови

ü признаки повышенного распада эритроцитов- повышение непрямого билирубина.

 

ЛЕЧЕНИЕ

1.Для парентерального лечения применяют цианкобаламин:

ü Цианкобаламин назначают по 1000 мкг в сутки в/м в течении 4-6 недель. Закрепляющая терапия в течение 2 месяцев вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем пожизненно по 1000мкг 1 раз в месяц.

ü Фолиевая кислота при дефиците витамина В₁₂ не показана.

ü При фуникулярном миелозе назначают большие дозы витамина В₁₂ до 2000 мкг ежедневно.

2. На 3-4 день от начала лечения витамином В₁₂ начинает увеличиваться содержание ретикулоцитов. Максимальный подъем выявляется на 5-8 день.

3. Трансфузию эритроцитов применяют по жизненным показаниям

4. В случае инвазии широким лентецом поводят дегельминтизацию

Профилактика. Всем больным, перенесшим гастрэктомию, необходимо 1 раз в месяц вводить 1000 мкг витамина В_12. Во многих странах принято исследовать содержание В₁₂ сыворотки крови 1 раз в году всем лицам после 60 лет.

 

Апластическая анемия

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (АА) - заболевание, характеризующееся глубоким угнетением костномозгового кроветворения, ослаблением темпа пролиферации и задержкой созревания костномозговых элементов с развитием панцитопении, обусловливающей основные симптомы болезни.

Этиология АА разнообразна и до конца еще не выяснена, в 50% случаев причина заболевания остается неизвестной. По этиологическому признаку различают врожденные и приобретенные формы. Среди приобретенных выделяют идиопатическую АА и формы с известной этиологией, связанные с влиянием различных внешних факторов - воздействие различных химических и физических агентов:

ü Цитостатические препараты

ü Антибиотики (левомицетин)

ü Химические вещества – тяжелые металлы (ртуть, висмут)

ü Ионизирующая радиация

ü Инфекционные агенты (вирусы, вирусы гепатита А, инфекционного мононуклеоза)

Патогенез. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что в основе АА лежит патология полипотентной гемопоэтической стволовой клетки, недостаточность которой приводит к нарушению процессов пролиферации всех ростков костного мозга.

В патогенезе заболевания играют роль эндокринные и иммунные механизмы, а также генетические нарушения, создающие условия для развития аплазии кроветворения под влиянием различных причин. Имеются данные, указывающее на участие селезенки в развитии АА, которая при этой патологии угнетает кроветворение.

Клиника

Для АА характерны симптомы:

ü Гипоксии (одышка, сердцебиение, общая слабость, головокружение);

ü Кровоточивость (носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные, почечные и др.);

ü Инфекционные процессы

Картина крови при АА характеризуется панцитопенией: анемией, чаще нормохромной, тромбоцитопенией, лейкопенией за счет гранулоцитопенией с относительным лимфоцитозом, СОЭ увеличено.                                    

В костномозговом пунктате: уменьшение числа миелокариоцитов, (как гранулоцитарного, так и эритроцитарного ряда) с задержкой созревания этих клеток. В гистологических препаратах, полученных при трепанобиопсии подвздошной кости, на фоне опустошенного костного мозга выявляются отдельные очаги кроветворения, преобладает жировая ткань.

Диагностические критерии АА: проводится на основании результатов исследования периферической крови, костномозгового пунктата и трепанобиоптата, выявляющих панцитопению и аплазию костного мозга с преобладанием жировых клеток в трепанате.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лечение проводится в гематологическом отделении. При гранулоцитопении показана строгая изоляция больного для предупреждения возможного инфицирования.

2. Больным с тяжелой формой АА, в возрасте до 40 лет показана трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

3. При невозможности проведения трансплантации стволовых клеток, методом выбора для больных с АА является иммуносупрессивная терапия, которая включает введение антилимфоцитарный или антитимоцитарный иммуноглобулин, циклоспорин-А и кортикостероидные препараты. Лечение проводят в условиях асептического блока.

4. Спленэктомию при тяжелой форме АА выполняют при отсутствии эффекта от других видов терапии.

Гемолитическая анемия

Гемолитические анемии (ГА) - группа анемий, характеризующиеся сокращением времени жизни эритроцитов, усиленным их разрушением, увеличением содержания в крови продуктов распада красных клеток крови- билирубина или свободного гемоглобина, а также появлением в моче гамосидерина.

Принято различать две разновидности гемолитических анемий: врожденные (семейные) и приобретенные. По локализации гемолиза ГА делят на две группы:

ü внесосудистый гемолиз (в селезенке, печени или костном мозге). Это анемии главным образом хронических заболеваний, протекающих со спленомегалией. Основными причинами гемолиза являются либо аномалии самого эритроцита, его содержимого (гемоглобина, ферментов) или мембраны (ее проницаемости, структуры, липидов), либо внешние факторы воздействующие на эритроциты (сывороточные антитела, травмированные при циркуляции инфекционные агенты).

ü внутрисосудистым гемолизом. К этой группе относятся острые заболевания, характеризующиеся гемоглобинурией. Клетки почечных канальцев реабсорбируют гемоглобин и превращают его в гемосидерин, Обнаружение гемосидерина в свежей моче явно указывает на наличие внутрисосудистого гемолиза.

 Классификация гемолитических анемии по виду дефекта Таблица № 5

Наследственные	Приобретенные
· мембранный дефект- наследственный сфероцитоз; наследственный эллиптоцитоз · метабольческий дефект- недостаточность Г-:-ФД; недостаточность пируваткиназы · гемоглобинопатии- талассемия, серповидноклеточная анемия	· иммунные дефекты-лекарственный гемолиз, аллоиммунный гемолиз · механические причины - турбулентность тока крови при злокачественной АГ, стенозе аорты, искусственных клапанах · внутрисосудистые коагулопатии - ДВС, тромбоцитопеническая пурпура · маршевая гемоглобинурия. · инфекции-эндотоксины, паразитарные инфекции (малярия) · мембранные дефекты - параксизмальная ночная гемоглобинурия

Признаки гемолиза:

ü анемия, ретикулоцитоз, повышение РИ>3,

ü снижение концентрации гаптоглобина, повышение неконъюгированного сывороточного билирубина, повышение сывороточной ЛДГ, положительная реакция на содержание Нb в моче, повышенная концентрация Нb в плазме.

ü увеличение размеров селезенки, камни желчного пузыря.

ü гиперплазия красного ростка костного мозга.

ü неспецифические признаки: клинические - выраженная интоксикация с ознобами и лихорадкой; лабораторные – увеличение железа в сыворотке крови, гемоглобинемия, гемоглобинурия

ü специальные лабораторные методы: определение осмотической, механической резистентности эритроцитов, прямая проба Кумбса (для определения фиксированных на эритроцитах неполных антител) и другие пробы на выявление антител к антигенам эритроцита.

Принципиальным диагностическим решением является разделение ГА на иммунные и неиммунные. Дифференциальный диагноз проводится с помощью прямого теста Кумбса (рисунки 4, 5).

Иммунные гемолитические анемии (ИГА) – это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов. ИГА делятся на 4 группы:

ü Аллоиммунные- антитела или антигены попадают в организм больного извне. Это может быть гемолиз при трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО, резус фактору. Гемолитическая болезнь новорожденного, когда организм матери вырабатывает антитела к резус-фактору.

ü Трансиммунные – антитела матери, страдающей аутоиммунной ГА проникают через плаценту.

ü Гетероиммунные (гаптеновые), связаны с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена, который образуется в результате фиксации к поверхности эритроцита лекарства, которое получает больной (пенициллин, цефалоспорин, сульфаниламидные препараты). Гаптеном может быть также вирус, фиксированный на поверхности эритроцита.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) – это форма ИГА, при которой антитела вырабатываются против собственных неизмененных антигенов эритроцитов или против антигена эритрокариоцита. По данным В. Pirofsky,на 80000 населения наблюдается один случай АИГА. Анемия носит приобретенный характер.По серологической характеристике различают 4 типа аутоантител и соответственно им формы АИГА, имеющие отличительные особенности клинического течения:

ü АИГА с неполными тепловыми агглютининами

ü АИГА с тепловыми гемолизинами

ü АИГА с полными холодовыми агглютининами

ü АИГА с двухфазными гемолизинами

Этиология. При дефиците Т-супрессоров В-лимфоциты могут реагировать на различные антигены, похожие на собственные или на собственные неизмененные, так начинается аутоиммунный процесс. АИГА может протекать как самостоятельное заболевание в виде идеопатической формы в 50%, а может являться синдромом других заболеваний (гемобластозы, СКВ, неспецифический язвенный колит, РА, гепатит, опухоли различной локализации). Прием лекарственных препаратов (вольтарен, антибиотики пенициллинового ряда, ибупрофен и др.), микоплазменные, пневмококковые инфекции также могут быть причиной развития АИГА.

Патогенез. В основе заболевания лежит иммуннообусловленный гемолиз вследствие осаждения аутоантител на поверхности эритроцита с последующей их деструкцией. Ауантитела относятся чаще к иммуноглобулинам класса G (IgG), носят название тепловых, т.к. максимально активируются при температуре 37^оC. Реже вырабатываются иммуноглобулинам класса М (IgМ), они являются холодовыми, гемолитический эффект их опосредован через систему комплемента, при этом антитела активируют комплемент в основном в конечностях, где температура минимальна, а эритроциты элиминируются в печени. АИГА определяется характером АТ. Неполные тепловые агглютинины фиксируются на эритроцитах, изменяя проницаемость мембран для ионов натрия. Развивается сфероцитоз, такие эритроциты захватываются селезенкой, гемолиз носит внеутриклеточный характер. Тепловые гемолизины, двухфазные гемолизины, полные холодовые агглютинины вызывают разрушение эритроцитов в сосудистом русле с развитием внутрисосудистого гемолиза.

Клиника АИГА с неполными тепловыми агглютининами. Заболевание наблюдается во всех возрастных группах, разнообразно по тяжести и интенсивности гемолитического синдрома - от острого гемолитического криза с развитием шока до субклинических форм. Чаще это осложнение развивается после перенесенных инфекций, повышается температура, боль в суставах, животе, появляется желтуха, увеличена селезенка, нарастают признаки анемизации – головокружение, сердцебиение, тахикардия.

Клиника АИГА с тепловыми гемолизинами. Эта форма встречается редко  и протекает обычно остро с внутрисосудистым гемолизом, увеличены селезенка и печень, в период гемолитического криза отмечается гипергемоглобинемия и гемоглобинурия (темная моча), часто развиваются тромботические осложнения.

Клиника АИГА с холодовыми агглютининами включает нарушения периферического кровообращения (больные особенно чувствительны к холоду, эритроциты в капиллярах конечностей склеиваются, возникает характерный синдром Рейно: пальцы, кончики носа, мочки ушей синеют, затем бледнеют). У многих больных развиваются нарушения со стороны почек. Анемия и ретикулоцитоз умеренный, гемолиз выражен нерезко.

Клиника АИГА с двухфазными гемолизинами. Заболевание возникает внезапно, после переохлождения возникает острый гемолитический криз с гемоглобинурией. Гемолиз длится ен более2-3 дней.

Лабораторные методы

ü Общий анализ крови: анемия (чаще нормохромная), анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, обнаруживаются сфероциты. СОЭ>, может быть тромбоцитопения. Осматическая резистентность эритроцитов часто снижена.

ü Биохимия: содержание билирубина повышено за счет непрямого, уровень сывороточного железа в норме или повышен.

ü Серологическая диагностика. Диагноз подтверждается положительным прямым тестом Кумбса (у 85% больных), который выявляет неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцита. Отрицательный тест не исключает АИГА. Отрицательный результат теста возможен в период наибольшей остроты заболевания, либо при недостаточном количестве антител при мягком хроническом течении АИГА.

ü В костном мозге отмечается эритроидная гиперплазия. При симптоматической форме в миелограмме изменения характерные для основного заболевания.

                   Неиммунная гемолитическая анемия Рисунок № 4

(Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2007)

Стоматоциты

Лечение

1. Глюкокортикостероидные (ГКС) препараты используются в качестве первой линии терапии. ГКС являются основным средством для купирования гемолитического криза. Преднизолон назначают в дозе 1,5-2мг/кг/сут. Признаком достаточной дозы преднизолона является снижение температуры, прекращение падения гемоглобина. При нормализации уровня гемоглобина доза постепенно снижается.

2. При хронических, часто рецидивирующих формах болезни длительности более 6 месяцев, при резистентности или зависимости к ГКС терапии показана спленэктомия.

3. При неэффективности обычной стандартной терапии используются препараты иммунносупрессивного действия – циклофосфан, хлорамбуцил, циклоспорин А.

4. При наличии выраженной анемии назначают трансфузии концентрата отмытых или размороженных эритроцитов, минимальными порциями. Без жизненных показаний для гемотранфизии лучше от них отказаться. При таких показаниях-сопорозное состояние, сильная одышка, быстрое падение гемоглобина до 30-40 г/л, эритроцитную массу специально подбирают для больного, лучше по непрямой пробе Кумбса.

5. Основой симптоматических АИГА является терапия основного заболевания.

Прогноз. АИГА может быть тяжелой и угрожающей жизни. Причина гибели больных: тромбозы, легочные эмболии, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, инфаркты селезенки, развивающиеся в период кризов. У 70% больных прогноз благоприятный.

      Иммунная гемолитическая анемия       Рисунок 5

(Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2007)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной М. 47 лет обратился с жалобами на слабость, быструю управляемость, одышку, сердцебиение, возникающие при умеренной физической нагрузке. Длительное время страдает геморроем с частыми обострениями.

При осмотре: бледность кожи и слизистых, кожа сухая, шелушится. В анализе крови: Нв – 81 г/л, эритр. – 3,1х10¹², СОЭ 70 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 20пг, лейкоцитов 5,3х10⁹, тромбоциты 200, СОЭ – 20 мм/час, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, встречаются микроциты.

Вопросы

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Консультация какого специалиста необходима?

3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Составьте план лечения.

Ответы

1. Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

2. Консультация  хирурга проктолога.

3. Определение железа сыворотки крови, ОЖСС, % насыщения трансферрина, кал на скрытую кровь. Уточнение причины кровопотери- ректороманоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости.

4. Лечение у хирурга кровоточащего геморроя. Назначить таблетированные препараты железа – Феррум Лек 2 таблетки на прием утром.

 

 

ТЕСТЫ

1. Что лежит в основе патогенеза ЖДА? а) нарушения включения железа в порфириновое кольцо гема, б) дефицит железа в организме, в) структурные нарушения цепей глобина

2. Какие показатели Нb являются нормальными: а) 110, б) 170, в) 140 г) 90

3. Какие показатели Нb соответствуют   тяжелой анемии: а) 60 б)100 в) 80

4. Какие из перечисленных признаков характерны для ЖДА: а) гиперхромия, б) макроцитоз, в) микроцитоз г) ломкость ногтей д) увеличение селезенки е) извращение вкуса

5. По какому показателю оценивают запасы железа в организме: а) ОЖСС б) ферритин в) железо сыворотки крови

6. Какие показатели характерны для анемии хр. заболеваний: а) макроцитоз, б) снижение сывороточного железа, в) снижение ОЖСС, г) повышение ОЖСС, д) повышение ферритина

7. Длительность лечения ЖДА таблетированными формами железосодержащих препаратов: а) неделю, б)1 месяц, в) от одного месяца до полугода     

 

Ответы: 1.-б; 2-в; 3-а; 4-в, г, е; 5-б; 6-б, в, д; 7-в;

Литература

1. Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология. СПб; 2006. с.36-100.

2. Алексеев Н.А. Анемия. СПб; 2004. с. 153-373.

3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Пер с англ. 2002. с. 398-410, 764-876.

4. Гематология. Под ред. О.В.Рукавицына. СПб; 2007.

5. Руководство по гематологии. Под ред. А.И.Воробьева М; 2005.

6. Пересмотренные Европейские рекомендации по оптимальной практике лечения анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Анемия. 2005; 3:1-60.

7. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. М 2007: 951-959.

8. Lee: Wintrobe's Clinical Hematology, 10th ed., 1999.

9. Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed., 2005.

10. Schlichtmann J,Graber MA. Anemia. University of Iowa Family Practice Handbook, 3rd Edition, Chapter 5. 1999.

 

 

    

 

Приложение

Рисунок 1п. Схема гемопоэза.

 

Рисунок 2п. Мазок крови человека.

1-эритроцит; нейтрофилы: 2-сегментоядерный, 3-палочкоядерный, 4-юный; 5-эозинофил; 6-базофил; 7-8-9 лимфоциты; 10- моноцит; 11-тромбоциты. В-ретикулоциты.

Рисунок 3п. Мазки периферической крови при железодефицитной анемии. Гипохромия эритроцитов, микроцитоз.

 

 

 

Рисунок 4п. Мазки периферической крови при В₁₂-дефицитной анемии видны мегалоцит, эритроцит с тельцами Жолли, кольцом Кэбота.

 

.

 

 

Составитель Бараховская Т.В

Бараховская Т.В Анемии 2009 г. Иркутск. 32 с. Учебное пособие.

Редактор: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

 

 

Иркутск ООО “Форвард”

Иркутск 664009, ул. Советская 109.

 

Тираж 500 экземпляров.

© Иркутский государственный медицинский университет, 2009 г.