Бараховская Т.В. Диагностика и лечение анемий. Иркутск;  2009. 32 с.

Т.В.БАРАХОВСКАЯ

 

Анемии

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

 

 

Иркутск

2009

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12..2006 г.

протокол № 3

 

 

 

 

Рецензенты:

профессор кафедры госпитальной терапии ИГМУ, д.м.н. Сараева Н.А.

ассистент кафедры внутренних болезней N2 ИГМУ, к.м.н. Третьякова М.А.

Редактор серии:
зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

 

 

Бараховская Т.В. Диагностика и лечение анемий. Иркутск;  2009. 32 с.

 

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению наиболее часто встречаемых анемий и предназначено для студентов, интернов, клинических ординаторов.       

        

 

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Бараховская Т.В., 2009. Иркутский государственный медицинский университет

СОДЕРЖАНИЕ

Система крови и кровотворения. 3

Классификация анемий по МКБ- Х.. 4

Патогенез. 5

Клиническая картина. 5

Лабораторные исследования. 7

Железодефицитная анемия. 10

Анемия хронических заболеваний. 17

Мегалобластная анемия. 21

Апластическая анемия. 24

Гемолитическая анемия. 25

СОКРАЩЕНИЯ

АА	–апластическая анемия
АИГА	–аутоиммунная гемолитическая анемия
АХЗ	–анемия хронических заболеваний
ГА	–гемолитические анемии
ЖДА	–железодефицитная анемия
ЖКТ	–желудочно - кишечный тракт
НТ	–насыщение трансфферина
ОЖСС	–общая железосвявывающая способность сыворотки
РИ	–ретикулярный индекс
СЖ	–сывороточное железо
ХПН	–хроническая почечная недостаточность
ХБП	–хроническая болезнь почек
СФ	–сывороточные концентрации ферритина
Hb	–гемоглобин
Ht	–гематокрита
MCV	–средний объём эритроцита
MCH	–среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC	–средняя концентрация гемоглобина в эритроците
ССЭ	–средств, стимулирующих эритропоэз

Система крови и кровотворения

Понятие о системе крови, включает в себя - кровь, лимфу, органы кроветворения, кроверазрушения, иммунопоэза (красный костный мозг, тимус, селезенка, лимфотические узлы), скопления лимфоидной ткани в некроветворных органах, клетки крови, выселяющиеся в соединительную иэпителиальную ткань. Все клетки системы крови развиваются из общей стволовой клетки крови, дальнейшая их дифференцировка регулируется факторами гемопоэза: гемопоэтическими факторами роста (колониезирующие факторы, интерлейкины, эритропоэтин, тромбопоэтин); факторы транскрипции (белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие экспрессию генов кроветворных клеток);                                   фолиевая кислота и витамин В₁₂ необходимые для синтеза ДНК. Процессы разрушения и новообразования клеток крови в оптимальных условиях сбалансированы, и поддерживается постоянство количества и состава крови.

Эритропоэз. Из стволовой клетке дифференцируется унипотентный предшественник эритроцитов, последний дает начало проэритробласту, дальнейшая дифференцировка приводит к уменьшению размеров клеток, потери ядра и увеличению содержания Нb.

Эритроцит безъядерные клетки, имеющие форму в виде двояковогнутых дисков, высокодифференцированные, неспособные к делению. Основная функция эритроцитов - дыхательная (транспортировка кислорода и углекислоты), эта функция обеспечивается дыхательным пигментом- гемоглобином, сложным белком, имеющим в составе железо. Наряду со зрелыми эритроцитами в периферической крови содержится 1-5 % молодых форм, бедных гемоглобином- ретикулоциты. Продолжительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней. В организме ежедневно разрушается около 200 млн эритроцитов, при этом гемоглобин разрушается на глобин и геминовую группу, освободившееся железо используется для построения новых эритроцитов.

Кровь состоит из межклеточного вещества- плазмы и взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок. По объему плазма составляет 55-60%, а форменные элементы 40-45% крови. В среднем в теле человека с массой 70кг содержится около 5-5,5 л крови.

Функции крови:

· транспортная (доставка органам питательных веществ, получаемых с пищей – трофическая функция, доставка кислорода из легких в другие органы и удаление углекислого газа- дыхательная функция, и других продуктов обмена- выделительная функция, перенос гормонов и др. биологически активных веществ);

· защитная – обеспечение гуморального и клеточного иммунитета

· поддержание гомеостаза

Плазма крови состоит из 90-93% воды и 7-10% сухого вещества, в котором около 8,5% составляют белки и 1,5-3,5% органические и минеральные соединения. К основным белкам плазмы относятся альбумины, глобулины и фибриноген. рН плазмы около 7,36.

Анемией называют снижение гематокрита (Ht) или концентрации гемоглобина (Hb) по сравнению с возрастной нормой (таблица №1). Эти нормы относительны, у жителей высокогорья из-за хронической гипоксии и у лиц выкуривающих более одной пачки сигарет в день концентрация Hb и  Ht повышены.

В большинстве случаев, за исключением железодефицитных состояний и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов в единице объема крови. Поскольку анемия частый симптом какого-то общего заболевания, строгая нозологическая классификация невозможна, ниже приводится классификация анемии в зависимости от ведущего механизма ее развития:

· Анемия вследствие острой или хронической кровопотери

· Анемия обусловленная нарушением эритропоэза, они подразделяются на микроцитарные, нормохромно-нормоцитарные и макроцитарные.

Микроцитарные анемии развиваются вследствие дефицита железа, нарушения его транспорта, утилизации, а также наблюдаются при талассемии.

Нормохромно-нормоцитарные анемии наблюдаются при гипопролиферативных процессах: заболевании почек, эндокринной системы, при нарушениях белкового обмена, к этой группе также относят апластическую анемию, миелодисплазию.

Макроцитарная анемия развивается вследствие дефицита витамина В₁₂, фолиевой кислоты, меди, витамина С.

· Анемия вследствие ускоренного разрушения эритроцитов – гемолитическая

Это разнообразная по своим клиническим проявлениям группа анемий, возникающие или при внешнем дефекте по отношению к эритроцитам или при внутреннем дефекте, включающих аномалию мембран, Hb, или метаболические расстройства, приводящие к гемолизу.

Патогенез

Снабжение тканей кислородом обеспечивают эритроциты - форменные элементы крови, не содержащие ядра, основной объем эритроцита занимает гемоглобин - белок, связывающий кислород. Продолжительности жизни эритроцитов около 100 суток. При концентрации гемоглобина ниже 100-120г/л снижается доставка кислорода к почкам, это является стимулом для выработки интерстициальными клетками почек эритропоэтина, это приводит к пролиферации клеток эритроидного ростка костного мозга. Для нормального эритропоэза необходимо:

ü здоровый костный мозг

ü здоровые почки, вырабатывающие достаточно эритропоэтина

ü достаточное содержание элементов субстратов, необходимых для кроветворения (в первую очередь железа).

Нарушение одного из этих условий ведет к развитию анемии.

Рисунок 1.  Схема образования эритроцитов. (Т..Р. Харрисон).

Клиническая картина

Клинические проявления анемии определяются ее тяжестью, скоростью развития, возрастом больного. В обычных условиях оксигемоглобин отдает тканям лишь небольшую часть связанного с ним кислорода, возможности данного компенсаторного механизма велика и при снижении Hb на 20-30г/л увеличивается отдача кислорода тканям и клинических появлений анемии может не быть, анемия выявляется нередко по случайному анализу крови.

При концентрации Hb ниже 70-80г/л появляется утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головная боль пульсирующего характера.

У пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается усиление болевого синдрома в сердце, нарастание признаков сердечной недостаточности.

Острая кровопотеря приводит к быстрому снижению числа эритроцитов и ОЦК. Необходимо, прежде всего, оценить состояние гемодинамики. Перераспределение кровотока и спазм вен не могут компенсировать острую потерю крови более 30%. Такие больные лежат, отмечается выраженная ортостатическая гипотония, тахикардия. Потеря более 40% крови (2000 мл) приводит к шоку, признаки которого – тахипноэ и тахикардия в покое, оглушенность, холодный липкий пот, снижение АД. Необходимо экстренное восстановление ОЦК.

При хронических кровотечениях ОЦК успевает восстановиться самостоятельно, развивается компенсаторное повышение ОЦК и сердечного выброса. В результате появляются усиленный верхушечный толчок, высокий пульс, возрастает пульсовое давление, из-за ускоренного потока крови через клапан при аускультации выслушиваются систолический шум.  

Бледность кожных покровов и слизистых становится заметной при снижении концентрации Hb до 80-100 г/л. Признаком анемии также может быть и появление желтухи. При обследовании больного обращается внимание и состояние лимфатической системы, определяют размеры селезенки, печени, выявляют оссалгию (болезненность при поколачивании костей, особенно грудины), внимание должны привлечь петехии, экхимозы и другие признаки нарушения коагуляции или кровоточивости.    

Степени тяжести анемии (по уровню Hb):

ü легкая снижение Hb 90-120 г/л

ü средняя Hb 70-90 г/л

ü тяжелая Hb <70 г/л

ü крайне тяжелая Нb <40 г/л

Приступая к постановке диагноза анемии, необходимо ответить на следующие вопросы:

ü Имеются ли признаки кровотечения или оно уже состоялось?

ü Имеются ли признаки избыточного гемолиза?

ü Имеются ли признаки подавления костномозгового кроветворения?

ü Имеются ли признаки нарушения обмена железа?

ü Имеются ли признаки дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты?

 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови                                                  Таблица № 1

 

WBC	Лейкоциты	4.3 – 9.8
PLT	Тромбоциты	180 – 400
RBC	Эритроциты	Ж 4.2 – 5.4      М 4.5 -6.3
HGB	Гемоглобин	Ж 120 – 160 г/л         М 130 – 180 г/л
HTC	Гематокрит	Ж  0.37 – 0.47       М  0.42 – 0.52
MCV	Средний объём эритроцита	80 – 100 фл
MCH	Среднее содержание гемоглобина в эритроците	28 – 33пг
MCHC	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	320 – 360 г/л
LYM%	Лимфоциты	16 – 25%
NEUT%	Нейтрофилы	45 – 70%
MXD%	Эозинофилы, базофилы, моноциты
LYM#	Абс. число лимфоцитов	1.2 –3.3
NEUT#	Абс. число гранулоцитов (нейтрофилов)	1.8 – 6.6
СОЭ	М ‹50	0 – 15
	М ›50	0 – 20
	Ж ‹50	0 – 20
	Ж ›50	0 – 30
RDW_CV	Ширина распределения размеров эритроцитов (коэфф. вариации)	0.12 – 0.15

Эритроцитарные индексы помогают проводить дифференциальную диагностику различных видов анемий:

· Средний эритроцитарный объем (МС V). Повышение МСV > 100 фл свидетельствует о макроцитозе, а < 80 фл  о микроцитозе.

· Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МС H)- возрастает при гиперхромии и снижается при гипохромии. Рассчитывается по формуле: МСH=Нb/В, где Hb- содержание гемоглобина в г/л, В – число эритроцитов в 1 л крови.

· Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется по значениям гемоглобина и гематокрита. МСНС= Нb/Нt

· Ширина распределения размеров эритроцитов по величине (RDW _ CV). МСV не позволяет выявить малое количество микро и макроцитов. Размеры нормального эритроцита человека изменчивы, но можно установить пределы средних колебаний. Этот показатель определяется автоматически на современных счетчиках крови и говорит о степени анизоцитоза эритроцитов. В норме RDW колеблется от 11-13%, резко возрастает при железодефицитных анемиях. При некоторых формах талассемии.Их цифровое значение зависит от методов определения – измеряется диаметр эритроцита в мазке или в плазме. Диаметр нормального эр. 7,5-8,7 мкм; он несколько уменьшается с возрастом.

Мазок крови позволяет выявить изменения морфология клеток - размеров и формы эритроцитов, пойкилоцитоз свидетельствует о нарушении созревания клеток эритроидного ростка или о фрагментации эритроцитов при гемолизе. Полихромазия может служить критерием нормальной реакцией эритроидного ростка на эритропоэтин.

Ретикулоциты – молодые эритроциты, их содержание в норме 1-2%, этот показатель отражает нормальную реакцию костного мозга на стимуляцию эритропоэтином. Процентное содержание ретикулоцитов зависит как от самих этих клеток, так и эритроцитов, его корректируют с учетом гематокрита. Ретикулоциты - пребывает в костном мозге 30-40 часов и образуют в костном мозге небольшой резерв красной крови. Созревание ретикулоцита в перефирической крови составляет 30-45 ч. В случае выхода в кровь резервных ретикулоцитов это время иногда удлиняется.

Ретикулоцитарный индекс (РИ) - в норме равен 1.

При РИ>3 выработка эритропоэтина и запасы железа достаточно, костный мозг не поражен.

При РИ<2 необходимо исключить аплазию костного мазка или нарушение созревания клеток эритроидного ростка.                                                                           

РИ определяют как произведение процентного содержания ретикулоцитов и фактора коррекции (ФК - ожидаемое время созревания ретикулоцита в крови). РИ= Р_рет×ФК                                                                                                                      

ФК в зависимости от Нt                                                                           Таблица №2

Ht, %	Фактор коррекции
40 – 45	1,0
35 – 39	1,5
25 – 34	2,0
15 – 24	2,5
<15	3,0

 

2. Исследование обмена железа: (СЖ, ОЖСС, СФ, ЛЖСС, НТ, Тр, Zn-протопорфирин, гаптоглобин, р-ТФР) проводится при выявлении микроцитарной гипохромной анемии, с РИ <2. (страница 13).

3. При наличии макроцитарной анемии, с РИ<2 определяют содержание витамина В_12, фолатов в крови.

4. Повышение РИ>3, ретикулоцитоз может свидетельствовать об остром кровотечении или гемолизе, что влечет за собой соответствующую диагностическую программу: поиск источника кровотечения, при избыточном гемолизе- исследование фракций билирубина. Нb в моче, гаптоглобин. гемосидерин в моче, реакции Кумбса

5. Исследование костного мозга играет решающую роль в диагностике анемий, обусловленных сниженным образованием ( гипорегенераторные) или нарушенным созреванием клеток эритроидноно ряда. Костный мозг получают с помощью пункции или трепанобиопсии. Оценивают клеточность костного мозга в целом и отдельных ростков кроветворения,

Показателем состояния эритроидного ростка служит отношение количества клеток гранулоцитарного ростка и нормобластов – лейкоэритробластическое отношение (в норме это отношение составляет 3:1- 4:1). При гипорегенераторных анемиях с РИ<2 это отношение составляет 2-3, при гемолитических анемиях с РИ>3 оно менее 1. При лейкоэритробластическоем отношении <2 при низром РИ характеризует неэффективность эритропоэза, в результате нарушения созревания клеток.

Классификация анемий на основании общего анализа крови и РИ
(Т.Р.Харрисон)                                                                               Рисунок №2

                                   АНЕМИЯ АНАЛИЗ КРОВИ

 

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это заболевание возникающее, вследствие снижения содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образования гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

Распространенность

По данным ВОЗ ЖДА встречается у 10-17% взрослого населения планеты, у беременных женщин до 50%. В Европе заболевание встречается у 40% женщин и у 90% беременных, а в некоторых африканских, азиатских странах у 70-90% населения. Распространенность ЖДА среди населения зависит от содержания железа в потребляемой пище, особенностей всасывания железа и распространенности заболеваний, сопровождающихся потерей железа. Наиболее часто ЖДА встречается у детей, подростков, женщин детородного возраста. В Сибири 50% детей первого года жизни имеют ЖДА (Ю.Е. Малаховский).

 

Обмен железа. Железо – один из основных элементов организма. Общая масса железа у взрослого мужчины- 4,5 г, женщин около 3-4 г. Железо существует в организме в виде различных форм, которые в зависимости от их функции можно разделить на:

ü активные метаболические формы – гемоглобин, миоглобин, цитохромы и другие гемовые ферменты (каталазы, пероксидаза);

ü транспортные формы – трансферрин, белок связывающий железо в плазме крови и переносящий его к клеткам различных органов и систем;

ü резервные формы - ферритин, гемосидерин

Метаболизм железа в организме человека (по С. Lejeune и соав.,1998)             Рисунок № 3

Поступление железа с пищей 1,0-2-мг/сут

90% железа необходимого для построения гемоглобина поступает в костный мозг за счет эндогенного железа, освобождающегося при распаде эритроцитов, остальная часть пополняется за счет экзогенного железа, которое поступает с пищей.

Всасывание пищевого железа строго лимитировано - за сутки всасывается не более 2-2,5мг. Железо поступает в организм с пищей в двух видах:

ü не входящее в состав гема –преимущественно Fe3+ (фрукты, овощи, хлебные злаки), усваивается 1-7 %.

ü в составе гемма ( мясо, домашняя птица, рыба) – усваивается значительно лучше - 17-22 %.

Всасывание железа поступающего с пищей  происходит в тонком кишечнике. При избытке в организме железа большая его часть так и остается в слизистой кишечника, а затем слущивается и выводится с калом.

Транспортировка железа:

ü Трансферрин - единственный белок, переносящий железо. Синтез ТФ происходит в гепатоцитах и увеличивается при недостатке железа. ТФ

ü  Перенос железа из Fe-ТФ комплекса в клетку происходит через трансферриновый рецептор - трансмембранный белок, его количество определяется потребностью в железе.

Железо запасов находится в организме в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин (внутриклеточный и плазменный) – главное белковое депо Fe, поддерживающее его в растворимой, нетоксичной и биологически полезной форме. Гемосидерин – дегранулированный нерастворимый ферритин.

Лабильный пул железа - железо покидает плазму и входит в интерстициальное пространство тканей и связывается с клеточными мембранами. В норме лабильный пул содержит 80-90 мг железа. Тканевое железо-это 6-8 мг железа, входящего в состав цитохромов и других ферментов всех тканей организма, дефицит тканевого железа приводит к развитию сидеропенического синдрома.

Потери железа из организма - физиологические потери железа у мужчин с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, ЖКТ не превышает 1 мг. У женщин прибавляются потери железа с кровью во время менструации. При обильных и длительных менструальных кровопотерях потребность в железе возрастает до 2,5-3 мг/сут, но такое количество железа не может всосаться даже при значительном содержании железа в пищи. Из этого количества всасывается фактически 1,8-2 мг/сут. За месяц дефицит железа составит 15-20 мг, в течение года дефицит увеличится до 180-240 мг, в течении 10 лет возрастает до 1,8-2,4 г при исходных запасах железа в организме 2-3 г.

 

Этиология

Кровопотери из желудочно-кишечного тракта являются сомой частой причиной дефицита железа у мужчин и второй по частоте у женщин. У пожилых больных эта причина анемии выходит на первое место, причем у мужчин старших возрастных групп, частота ЖДА выше, чем у женщин.

1. Хронические кровопотери различной локализации:

· желудочно-кишечные (эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли, неспецифический язвенный колит, кровоточащий геморрой);

· маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз;

· носовые (геморрагические диатезы);

· почечные (геморрагический нефрит, опухоли почек, IgA-нефропатии);

· легочные (идиопатический легочный гемосидероз);

· ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускание и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство).

2. Нарушение всасывания железа:

· энтериты различного генеза;

· синдром недостаточности всасывания;

· резекции тонкой кишки;

· резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки;

3. Повышенная потребность в железе:

· беременность, лактация. При каждой беременности, родах, лактации женщина теряет не менее 700-800мг железа;

· интенсивный рост и пубертатный период;

· В₁₂-дефицитная анемия, леченная витамином В₁₂;

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)

Клиническая картина ЖДА

1. Клиническая картина складывается из неспецифических проявлений общеанемического синдрома: слабость, вялость, бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке.

2. Тканевой дефицит железа- с идеропенический синдром:

ü Изменение волос и ногтей (поперечная исчерченность, ломкость ногтей, койлонихия;

ü Затруднение глотания сухой пищи;

ü Извращение вкуса (pica chlorotica - больные часто едят мел, глину, зубной порошок) и запаха (пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона);

ü Трещины в углах рта, атрофический глоссит, повышенная чувствительность языка на горячее

ü  Характерна мышечная слабость, следствие не только анемической гипоксии, но и выраженного дефицита фермента a-глицерофосфатоксидазы, в состав которого входит железо. С мышечной слабостью связаны и такие симптомы как императивные позывы на мочеиспускание, ночное недержание мочи.

 

Лабораторные признаки

1. Общий анализ крови:

· Hb снижен.

· Количество эритроцитов нормально или снижено.

· Снижается средний объем эритроцитов до 60-70фл – микроцитоз.

· Снижается средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСH) до 20-25 пг/эритроцит, гипохромия эритроцитов.

· ЦП низкий (данный показатель нигде в мире не используется, он соответствует МСH):

· Анизоцитоз, пойкилоцитоз.

· Ретикулоциты в пределах нормы, при остром кровотечении повышаются.

· Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению.

· Тромбоциты чаще в норме (при кровопотери могут повышаться).

 

2. Исследование обмена железа. Практическое значение имеют следующие показатели:

Сывороточное железо – отражает содержание железа, связанного с трансферрином (норма 9-27 мкмоль/л)- снижено.

Общая железосвявывающая способность сыворотки (ОЖСС) - это общее количество железа, которое может связаться с трансферрином (норма 54-64 мкмоль/л), всегда повышается при ЖДА.

Сывороточая концентрация ферритина (норма муж. 50-150мкг/л, жен 15-50мкг/л)- отражают величину запасов железа в организме и показатели ниже 15мкг/л свидетельствуют об истощении запасов железа. При перегрузке железом (гемохроматоз или вторичный гемосидероз) СФ может составлять 500-1000 мкг/л. Необходимо помнить, что ферритин является белком острой фазы и его содержание в сыворотке может увеличиваться в 2-4 раза при наличии даже легкого воспалительного процесса, а также при злокачественных заболеваниях.

Насыщение трансфферина (трасфферин-белок переносящий железо, норма 30-50%)_- это процентное отношение связанного с трансферрином железа к ОЖСС) – снижается при ЖДА.

Исследования, которые проводятся в диагностически трудных случаях:

· Концентрация протопорфирина в эритроцитах (в норме 0,53мкмоль/л) – это вещество образуется в митохондриях и, соединяясь с железом, превращается в гемм. Это чувствительный показатель латентного дефицита железа. При дефиците железа этот показатель больше 1,77мкмоль/л, он также повышается при хронических свинцовых отравлениях.

· Сывороточная концентрация рецепторов трансферрина ( в норме 4-9мкг/л)- этот показатель отражает интенсивность эритропоэза и снабжение костного мозга железом. При ЖДА этот показатель значительно повышается, у больных с АХЗ этот показатель остается чаще нормальным

· В костном мозге при ЖДА существенных патологических признаков нет. Характерной особенностью костного мозга при ЖДА является снижение количества сидеробластов - эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа. В норме 20-40% эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы. При ЖДА при окраске на железо синих гранул практически нет.

Когда диагноз ЖДА доказан, необходимо уточнить ее генез:

1. Гинекологическое обследование у женщин

2. Обследование жкт – поиск источника кровопотери

ü анализ кала на определение потери небольшого количества крови –реакция Деен-Вебера (тест положительный при потери с калом за сутки не менее 30 мл крови). Более чувствительная реакция с бензидином в модификации Грегерсона, нередко дает неспецифические результаты за счет гемма, содержащегося в мясе.

ü ФГС, колоноскопия толстого кишечника.

3. Точно величину кровопотери из ЖКТ можно оценить при помощи метки крови по Сr⁵¹. В норме выделяется с калом за сутки количество хрома адекватное потери не более 2 мл.

 

Диагностические критерии:

ü Наличие гипохромной анемии

ü Гипохромия эритроцитов

ü Микроцитоз

ü Снижение уровня сывороточного железа

ü Повышение ОЖСС

ü Снижение содержания ферритина в сыворотке

ü Клинические проявления сидеропенического синдрома

Принципы лечения

Лечение ЖДА зависит от его причины и тяжести. Для устранения дефицита железа при повышенных физиологических потребностях достаточно назначить препарат железа внутрь. Дефицит железа, вызванный кровопотерей или нарушением всасывания, требует уточнения диагноза и лечение основного заболевания.

· Компенсация дефицита железа при железодефицитной анемии не может быть достигнута с помощью диеты.

· При ЖДА не следует прибегать к трансфузиям эритроцитов без жизненных на то показаний (уровень гемоглобина ниже 40-50г/л и нарушение гемодинамики).

· ЖДА надо лечить препаратами железа в основном для приема внутрь. Суточная терапевтическая доза двухвалентного железа должна составлять не менее 100 мг (100 мг-300 мг).

· Всасывание двухвалентного железа значительно усиливается в присутствии аскорбиновой кислоты, поэтому желательно назначать препараты с максимальным ее содержанием.

· Терапия должна иметь адекватную продолжительность: 4-8 недель (иногда до 4 и более месяцев для пополнения запасов железа малыми дозами). При обильных менструациях после 2-3 месячного курса лечения препараты железа принимают повторно недельными курсами ежемесячно.

· Длительность терапии требует хорошей переносимости препарата.

Побочные эффекты таблетированных препаратов: тошнота, боль в желудке, рвота, спазм кишечника, запор и понос.

Особо стоит принципиально новая группа препаратов неионное соединение, состоящее из гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа мальтофер, феррум–лек, они практически лишены побочных эффектов, имеют выраженный эффект быстроты насыщения организма железом. Препарат назначают из расчета 3-5 мг железа на 1 кг веса в течении 4-7 недель. За сутки всасывается 30 % из мальтофера и 25% из препаратов двухвалентного железа с аскорбиновой кислотой.

При ахлоргидрии. больным, перенесшим резекцию желудка, препараты железа назначают в жидких лекарственных форм, т.к. у таких больных плохо растворяется оболочка таблетки.

Некоторые характеристики железосодержащих препаратов Таблица № 3

Название		Форма выпуска
непатентованное	торговое
Железа полиизомальтозат	Феррум-Лек	Таблетки жевательные 100 мг Сироп 30 мл (в 1 мл 10 мг Fe3+)
Железа полиизомальтозат + фолиевая кислота	Мальтофер Фол	Таблетки жевательные 100 мг/0,35 мг Сироп 30 мл (в 1 мл 10 мг Fe3+)
Железа сульфат + аскорбиновая кислота	Сорбифер Дурулес	Таблетки 320/60 мг (100 мг Fe2+)

Показания для парентерального лечения препаратами железа:

ü Тяжелые нарушения всасывания в кишечнике.

ü Необходимость быстрого насыщения организма железом при тяжелых состояниях, когда планируется оперативное вмешательство.

ü Лечение эритропоэтином у больных, находящихся на гемодиализе.

Взрослым не следует парентерально вводить >100 мг железа в сутки. Следует строго соблюдать правила парентерального введения. Существуют две лекарственные формы этого препарата: одна содержит фенол и предназначена только для в/м введения (т.к. могут быть флебиты), другая не содержит фенол и может быть назначено в/м и в/в.

ü Феррум Лек р/р для в/м инъекций, 100 мг-2мл

ü Венофер р/р для в/в введения 100 мг-5мл

Возможные побочные эффекты при парентеральном введении:

ü Аллергические реакции

ü Инфильтраты в местах введения

ü Избыточное накопление железа в организме

Профилактика требуется при скрытом дефиците железа без малокровия, когда имеются условия для развития ЖДА:

· Доноры

· Беременные женщины

· Всем женщинам, у которых много лет менструации продолжаются более 5 дней

· У недоношенных детей и близнецов

· У девушек в период полового созревания, особенно при быстром росте, усиленных занятиях спортом

· При малой, но постоянной и трудно устранимой кровопотери

Целесообразна профилактика дефицита железа малыми дозами железосодержащих препаратов. Необходимо, чтобы в пище было достаточное количество всасываемого железа, содержащегося прежде всего в мясе.

Лечение

1. Коррекция анемии при АХЗ нужна не всем пациентам. Необходимо оценить переносимость пациентом анемии. Часто анемия компенсируется при лечении основного заболевания.

2. Нет оснований рекомендовать назначение витамина В₁₂ или фолиевую кислоту, без прямого определения недостаточности уровня этих витаминов в крови.

3. Терапия эритропоэтином проводится больным с хронической почечной недостаточностью, ВИЧ- инфицированным больным, у больных с онкологической патологией. Оценивая антианемический эффект эритропоэтина при опухолях, отмечено не столько прирост гемоглобина, сколько улучшение качества жизни больных.

Анемия при злокачественных опухолях. Распространенность данного вида анемии колеблется от 30 до 90%. У 40% больных лимфомами анемия выявлена к моменту постановки диагноза. У пациентов, госпитализированных по поводу анемии, частота злокачественных новообразований с локализацией в ЖКТ составляет от 5до 15%. Активация воспалительных и опухолевых цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкины, интерферон) приводит к подавлению выработки эритропоэтина, нарушению высвобождения железа из макрофагов и подавлению пролиферацию клеток предшественников эритропоэза.

Анемии воспаления. Воспалительные цитокины действуют быстро и эффективно, при острой бактериальной инфекции легкая анемия может развиться уже через 24-48 часов. Сначала концентрация Нb падает из-за кратковременного гемолиза, макрофаги удаляют из крови отжившие эритроциты (перераспределение железа в организме – увеличенное потребление макрофагами), в последующем угнетение эритропоэза идет воспалительными цитокинами. При хроническом воспалении тяжесть и характер анемии зависит от природы основного заболевания.  

Анемия при воспалительных заболеваниях характеризуется снижением, как сывороточной концентрации железа, так и ОЖСС. Насышение трансфферина уменьшается до 10-20% и на этом фоне повышенный уровень ферритина, а при исследовании костного мозга нормальные или увеличенные запасы железа в сочетании с гипоплазией эритроидного ростка.

Определение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов, эритропоэтина, рецептора трасферрина не имеет дифференциально-диагностического значения. При выраженной гипорегенераторной анемии, с поражением костного мозга отмечается панцитопения. В этой ситуации измерение концентрации эритропоэтина позволит определить, чему принадлежит основная роль в возникновении анемии - поражению костного мозга или воспалению. Низкая концентрация эритропоэтина указывает на преимущественную воспалительную этиологию анемии, таким больным показаны препараты эритропоэтина.

Анемия при хронической сердечной недостаточности (ХСН) варьирует от 14,4 до 55%. Считается, что анемия является независимым показателем выживания больных с ХСН. Важным фактором развития данной анемии является почечная дисфункция, воспаление, резистентность к эритропоэтину, кишечная мальабсорбция, постоянное использование аспирина и протеинурия. Значение почечной дисфункции подтверждалось в исследованиях К.К. Witte et al., установивших, что снижение уровня гемоглобина ниже 125г/л сопровождалось повышением уровня креатенина, отсутствует корреляция между уровнем гемоглобина и уровнем эритропоэтина. Отмечается значительное повышение сывороточного натрий уретического пептида В. Не изучалась влияние гидремии на снижение концентрации гемоглобина. Является ли анемия следствием развития сердечной дисфункции и роль анемии в развитии сердечной недостаточности – вопросы остаются открытыми.

Анемия при хронических болезнях почек (ХБП) - нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа – гипохромная,является одним из осложнений ХБП, влияющих на качество жизни и общую выживаемость больных, появляется у больных с заболеваниями почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50 мл/мин/1,73 м². Анемия усиливается при прогрессировании ХБП, так как сморщивание почек приводи