Классификация анемий по МКБ- Х

D 50- D 53- анемии, связанные с питанием:

D50- железодефицитная;

D51- витамин В₁₂ –дефицитная;

D52- фолиеводефицитная;

D53- другие анемии, связанные с питанием.

D 55- D 59- гемолитические анемии:

D55- связанные с ферментативными нарушениями;

D56- талассемия;

D57- серповидно-клеточная;

D58-другие наследственные гемолитические анемии;

D59-острые приобретенные гемолитические.

D 60- D 64- апластические и другие анемии:

D60- приобретенная красноклеточная аплазия (эритробластопения);

D61-другие апластические анемии;

D62 -острая апластическая анемия;

D63-анемия хронических заболеваний;

D64-другие анемии.

Патогенез

Снабжение тканей кислородом обеспечивают эритроциты - форменные элементы крови, не содержащие ядра, основной объем эритроцита занимает гемоглобин - белок, связывающий кислород. Продолжительности жизни эритроцитов около 100 суток. При концентрации гемоглобина ниже 100-120г/л снижается доставка кислорода к почкам, это является стимулом для выработки интерстициальными клетками почек эритропоэтина, это приводит к пролиферации клеток эритроидного ростка костного мозга. Для нормального эритропоэза необходимо:

ü здоровый костный мозг

ü здоровые почки, вырабатывающие достаточно эритропоэтина

ü достаточное содержание элементов субстратов, необходимых для кроветворения (в первую очередь железа).

Нарушение одного из этих условий ведет к развитию анемии.

Рисунок 1.  Схема образования эритроцитов. (Т..Р. Харрисон).

Клиническая картина

Клинические проявления анемии определяются ее тяжестью, скоростью развития, возрастом больного. В обычных условиях оксигемоглобин отдает тканям лишь небольшую часть связанного с ним кислорода, возможности данного компенсаторного механизма велика и при снижении Hb на 20-30г/л увеличивается отдача кислорода тканям и клинических появлений анемии может не быть, анемия выявляется нередко по случайному анализу крови.

При концентрации Hb ниже 70-80г/л появляется утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головная боль пульсирующего характера.

У пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается усиление болевого синдрома в сердце, нарастание признаков сердечной недостаточности.

Острая кровопотеря приводит к быстрому снижению числа эритроцитов и ОЦК. Необходимо, прежде всего, оценить состояние гемодинамики. Перераспределение кровотока и спазм вен не могут компенсировать острую потерю крови более 30%. Такие больные лежат, отмечается выраженная ортостатическая гипотония, тахикардия. Потеря более 40% крови (2000 мл) приводит к шоку, признаки которого – тахипноэ и тахикардия в покое, оглушенность, холодный липкий пот, снижение АД. Необходимо экстренное восстановление ОЦК.

При хронических кровотечениях ОЦК успевает восстановиться самостоятельно, развивается компенсаторное повышение ОЦК и сердечного выброса. В результате появляются усиленный верхушечный толчок, высокий пульс, возрастает пульсовое давление, из-за ускоренного потока крови через клапан при аускультации выслушиваются систолический шум.  

Бледность кожных покровов и слизистых становится заметной при снижении концентрации Hb до 80-100 г/л. Признаком анемии также может быть и появление желтухи. При обследовании больного обращается внимание и состояние лимфатической системы, определяют размеры селезенки, печени, выявляют оссалгию (болезненность при поколачивании костей, особенно грудины), внимание должны привлечь петехии, экхимозы и другие признаки нарушения коагуляции или кровоточивости.    

Степени тяжести анемии (по уровню Hb):

ü легкая снижение Hb 90-120 г/л

ü средняя Hb 70-90 г/л

ü тяжелая Hb <70 г/л

ü крайне тяжелая Нb <40 г/л

Приступая к постановке диагноза анемии, необходимо ответить на следующие вопросы:

ü Имеются ли признаки кровотечения или оно уже состоялось?

ü Имеются ли признаки избыточного гемолиза?

ü Имеются ли признаки подавления костномозгового кроветворения?

ü Имеются ли признаки нарушения обмена железа?

ü Имеются ли признаки дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты?

 

Лабораторные исследования

Общий анализ крови                                                  Таблица № 1

 

WBC	Лейкоциты	4.3 – 9.8
PLT	Тромбоциты	180 – 400
RBC	Эритроциты	Ж 4.2 – 5.4      М 4.5 -6.3
HGB	Гемоглобин	Ж 120 – 160 г/л         М 130 – 180 г/л
HTC	Гематокрит	Ж  0.37 – 0.47       М  0.42 – 0.52
MCV	Средний объём эритроцита	80 – 100 фл
MCH	Среднее содержание гемоглобина в эритроците	28 – 33пг
MCHC	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	320 – 360 г/л
LYM%	Лимфоциты	16 – 25%
NEUT%	Нейтрофилы	45 – 70%
MXD%	Эозинофилы, базофилы, моноциты
LYM#	Абс. число лимфоцитов	1.2 –3.3
NEUT#	Абс. число гранулоцитов (нейтрофилов)	1.8 – 6.6
СОЭ	М ‹50	0 – 15
	М ›50	0 – 20
	Ж ‹50	0 – 20
	Ж ›50	0 – 30
RDW_CV	Ширина распределения размеров эритроцитов (коэфф. вариации)	0.12 – 0.15

Эритроцитарные индексы помогают проводить дифференциальную диагностику различных видов анемий:

· Средний эритроцитарный объем (МС V). Повышение МСV > 100 фл свидетельствует о макроцитозе, а < 80 фл  о микроцитозе.

· Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МС H)- возрастает при гиперхромии и снижается при гипохромии. Рассчитывается по формуле: МСH=Нb/В, где Hb- содержание гемоглобина в г/л, В – число эритроцитов в 1 л крови.

· Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется по значениям гемоглобина и гематокрита. МСНС= Нb/Нt

· Ширина распределения размеров эритроцитов по величине (RDW _ CV). МСV не позволяет выявить малое количество микро и макроцитов. Размеры нормального эритроцита человека изменчивы, но можно установить пределы средних колебаний. Этот показатель определяется автоматически на современных счетчиках крови и говорит о степени анизоцитоза эритроцитов. В норме RDW колеблется от 11-13%, резко возрастает при железодефицитных анемиях. При некоторых формах талассемии.Их цифровое значение зависит от методов определения – измеряется диаметр эритроцита в мазке или в плазме. Диаметр нормального эр. 7,5-8,7 мкм; он несколько уменьшается с возрастом.

Мазок крови позволяет выявить изменения морфология клеток - размеров и формы эритроцитов, пойкилоцитоз свидетельствует о нарушении созревания клеток эритроидного ростка или о фрагментации эритроцитов при гемолизе. Полихромазия может служить критерием нормальной реакцией эритроидного ростка на эритропоэтин.

Ретикулоциты – молодые эритроциты, их содержание в норме 1-2%, этот показатель отражает нормальную реакцию костного мозга на стимуляцию эритропоэтином. Процентное содержание ретикулоцитов зависит как от самих этих клеток, так и эритроцитов, его корректируют с учетом гематокрита. Ретикулоциты - пребывает в костном мозге 30-40 часов и образуют в костном мозге небольшой резерв красной крови. Созревание ретикулоцита в перефирической крови составляет 30-45 ч. В случае выхода в кровь резервных ретикулоцитов это время иногда удлиняется.

Ретикулоцитарный индекс (РИ) - в норме равен 1.

При РИ>3 выработка эритропоэтина и запасы железа достаточно, костный мозг не поражен.

При РИ<2 необходимо исключить аплазию костного мазка или нарушение созревания клеток эритроидного ростка.                                                                           

РИ определяют как произведение процентного содержания ретикулоцитов и фактора коррекции (ФК - ожидаемое время созревания ретикулоцита в крови). РИ= Р_рет×ФК                                                                                                                      

ФК в зависимости от Нt                                                                           Таблица №2

Ht, %	Фактор коррекции
40 – 45	1,0
35 – 39	1,5
25 – 34	2,0
15 – 24	2,5
<15	3,0

 

2. Исследование обмена железа: (СЖ, ОЖСС, СФ, ЛЖСС, НТ, Тр, Zn-протопорфирин, гаптоглобин, р-ТФР) проводится при выявлении микроцитарной гипохромной анемии, с РИ <2. (страница 13).

3. При наличии макроцитарной анемии, с РИ<2 определяют содержание витамина В_12, фолатов в крови.

4. Повышение РИ>3, ретикулоцитоз может свидетельствовать об остром кровотечении или гемолизе, что влечет за собой соответствующую диагностическую программу: поиск источника кровотечения, при избыточном гемолизе- исследование фракций билирубина. Нb в моче, гаптоглобин. гемосидерин в моче, реакции Кумбса

5. Исследование костного мозга играет решающую роль в диагностике анемий, обусловленных сниженным образованием ( гипорегенераторные) или нарушенным созреванием клеток эритроидноно ряда. Костный мозг получают с помощью пункции или трепанобиопсии. Оценивают клеточность костного мозга в целом и отдельных ростков кроветворения,

Показателем состояния эритроидного ростка служит отношение количества клеток гранулоцитарного ростка и нормобластов – лейкоэритробластическое отношение (в норме это отношение составляет 3:1- 4:1). При гипорегенераторных анемиях с РИ<2 это отношение составляет 2-3, при гемолитических анемиях с РИ>3 оно менее 1. При лейкоэритробластическоем отношении <2 при низром РИ характеризует неэффективность эритропоэза, в результате нарушения созревания клеток.

Классификация анемий на основании общего анализа крови и РИ
(Т.Р.Харрисон)                                                                               Рисунок №2

                                   АНЕМИЯ АНАЛИЗ КРОВИ

 

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это заболевание возникающее, вследствие снижения содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образования гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

Распространенность

По данным ВОЗ ЖДА встречается у 10-17% взрослого населения планеты, у беременных женщин до 50%. В Европе заболевание встречается у 40% женщин и у 90% беременных, а в некоторых африканских, азиатских странах у 70-90% населения. Распространенность ЖДА среди населения зависит от содержания железа в потребляемой пище, особенностей всасывания железа и распространенности заболеваний, сопровождающихся потерей железа. Наиболее часто ЖДА встречается у детей, подростков, женщин детородного возраста. В Сибири 50% детей первого года жизни имеют ЖДА (Ю.Е. Малаховский).

 

Обмен железа. Железо – один из основных элементов организма. Общая масса железа у взрослого мужчины- 4,5 г, женщин около 3-4 г. Железо существует в организме в виде различных форм, которые в зависимости от их функции можно разделить на:

ü активные метаболические формы – гемоглобин, миоглобин, цитохромы и другие гемовые ферменты (каталазы, пероксидаза);

ü транспортные формы – трансферрин, белок связывающий железо в плазме крови и переносящий его к клеткам различных органов и систем;

ü резервные формы - ферритин, гемосидерин

Метаболизм железа в организме человека (по С. Lejeune и соав.,1998)             Рисунок № 3

Поступление железа с пищей 1,0-2-мг/сут

90% железа необходимого для построения гемоглобина поступает в костный мозг за счет эндогенного железа, освобождающегося при распаде эритроцитов, остальная часть пополняется за счет экзогенного железа, которое поступает с пищей.

Всасывание пищевого железа строго лимитировано - за сутки всасывается не более 2-2,5мг. Железо поступает в организм с пищей в двух видах:

ü не входящее в состав гема –преимущественно Fe3+ (фрукты, овощи, хлебные злаки), усваивается 1-7 %.

ü в составе гемма ( мясо, домашняя птица, рыба) – усваивается значительно лучше - 17-22 %.

Всасывание железа поступающего с пищей  происходит в тонком кишечнике. При избытке в организме железа большая его часть так и остается в слизистой кишечника, а затем слущивается и выводится с калом.

Транспортировка железа:

ü Трансферрин - единственный белок, переносящий железо. Синтез ТФ происходит в гепатоцитах и увеличивается при недостатке железа. ТФ

ü  Перенос железа из Fe-ТФ комплекса в клетку происходит через трансферриновый рецептор - трансмембранный белок, его количество определяется потребностью в железе.

Железо запасов находится в организме в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин (внутриклеточный и плазменный) – главное белковое депо Fe, поддерживающее его в растворимой, нетоксичной и биологически полезной форме. Гемосидерин – дегранулированный нерастворимый ферритин.

Лабильный пул железа - железо покидает плазму и входит в интерстициальное пространство тканей и связывается с клеточными мембранами. В норме лабильный пул содержит 80-90 мг железа. Тканевое железо-это 6-8 мг железа, входящего в состав цитохромов и других ферментов всех тканей организма, дефицит тканевого железа приводит к развитию сидеропенического синдрома.

Потери железа из организма - физиологические потери железа у мужчин с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, ЖКТ не превышает 1 мг. У женщин прибавляются потери железа с кровью во время менструации. При обильных и длительных менструальных кровопотерях потребность в железе возрастает до 2,5-3 мг/сут, но такое количество железа не может всосаться даже при значительном содержании железа в пищи. Из этого количества всасывается фактически 1,8-2 мг/сут. За месяц дефицит железа составит 15-20 мг, в течение года дефицит увеличится до 180-240 мг, в течении 10 лет возрастает до 1,8-2,4 г при исходных запасах железа в организме 2-3 г.

 

Этиология

Кровопотери из желудочно-кишечного тракта являются сомой частой причиной дефицита железа у мужчин и второй по частоте у женщин. У пожилых больных эта причина анемии выходит на первое место, причем у мужчин старших возрастных групп, частота ЖДА выше, чем у женщин.

1. Хронические кровопотери различной локализации:

· желудочно-кишечные (эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли, неспецифический язвенный колит, кровоточащий геморрой);

· маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз;

· носовые (геморрагические диатезы);

· почечные (геморрагический нефрит, опухоли почек, IgA-нефропатии);

· легочные (идиопатический легочный гемосидероз);

· ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускание и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство).

2. Нарушение всасывания железа:

· энтериты различного генеза;

· синдром недостаточности всасывания;

· резекции тонкой кишки;

· резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки;

3. Повышенная потребность в железе:

· беременность, лактация. При каждой беременности, родах, лактации женщина теряет не менее 700-800мг железа;

· интенсивный рост и пубертатный период;

· В₁₂-дефицитная анемия, леченная витамином В₁₂;

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)