Дифференциальная диагностика КРР

При дифференциальной диагностике в первую очередь должны быть исключены те заболевания, на фоне которых развился колоректальный рак.

Рак ободочной кишки необходимо отличать от:

1) динамической кишечной непроходимости;

2) специфических воспалительных процессов ободочной кишки (туберкулез, актиномикоз, гумма);

3) неспецифических воспалительных процессов (аппендикулярный инфильтрат, дивертикулит, язвенный колит, болезнь Крона);

4) доброкачественных опухолей ободочной кишки (полипы, фибромиомы, липомы, ангиомы, лейомиомы);

5) опухолей и воспалительных процессов желчного пузыря и печени;

6) заболеваний почек (опухоли, подвижная и подковообразная почка).                      

При дифференциальной диагностике рака прямой кишки дополнительно следует иметь в виду, что симптомы, характерные для опухоли, могут давать такие за­болевания, как геморрой, эндометриоз.

Геморрой. Может протекать преимущественно с воспалением увеличенных геморроидальных узлов и кровотечением. Кровь при геморрое появляется в конце акта дефекации в виде чистых капель или алых пятен, покрывающих каловые массы, в отличие от рака, когда кровь появляется в начале испражнения или при прохожде­нии кала мимо опухоли. Кровь при раке смешана со слизью, гноем, часто подвергается разложению, имеет гнилостный запах. Больные, страдающие геморроем, должны в обязательном порядке подвер­гаться пальцевому исследованию и ректороманоскопии.

 

Лечение колоректального рака

Рак in situ не проросший мышечную мембрану слизистой, выявленный в диспансерных группах при эндо УЗИ, не имеет метастазов в регионарные лимфоузлы и может быть удален методикой эндоскопической резекции, или мукозэктомии

Рисунок №91 Эндосонография.

Рисунок№10Эндоскопическая мукозэктомия с опухолью

Учитывая низкий процент выявления опухолей на ранней стадии в первичном медицинском звене, основным методом является хирургическое лечение. Пораженный отдел кишки удаляют с брыжейкой, прилежащей клетчаткой и регионарным лимфатическим аппаратом по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии. Типичным объемом резекции является правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия. Такой объем обусловлен особенностями кровоснабжения и лимфооттока.

.

Рисунок№11 Объем операций при раке ободочной кишки

Рисунок№12Методы наложения межкишечных анастомозов.

  Хирургический могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

На сегодняшний день наиболее распространенной может считаться следующая схема лечения рака ободочной кишки с учетом степени распространенности опухолевого процесса:

0 стадия - иссечение опухолевого очага или полипа в пределах здоровых тканей;

I стадия: - хирургическое лечение;
II стадия:
- Хирургическоелечение
- Адъювантная терапия отдельным больным с плохим прогнозом и высоким риском рецидива заболевания.
IIIстадия:
- Хирургическое лечение
•- Адъювантная терапия
IV стадия:
1. Хирургическое лечение:
- даление первичной опухоли или наложение обходного анастомоза в случае невозможности удаления опухоли;
- удаление изолированных отдаленных метастазов (печень, яичники, легкие).
2. Химиотерапия.
3. Лучевая терапия.

4. Симптоматическое лечение

Виды операций при раке прямой кишки:

1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (25%).
2. Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки (45-50%).
3. Брюшно-анальная резекция прямой кишки (20-25%).

4. Операция Hartmann (5%).

5. Экономные операции – при размерах опухоли 1-4 см, расположенных на расстоянии 3-10 см от заднего прохода (трансанальное иссечение скальпелем, электроножом, лазером, криодеструкция, эндоскопическая десекция, коагуляция).

Выбор метода хирургического лечения больных раком прямой кишки:

1. Чрезбрюшная резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли не ниже 8 см от анального кольца.

2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукозацией слизистой анального канала и формированием колоанального анастомоза могут осуществляться у больных с локализацией опухоли на расстоянии 6 см и выше от аноректальной линии.

3. Операция Hartmann выполняется у пациентов пожилого и старческого возраста, с сопутствующей патологией, при наличии непроходимости, распадающейся опухоли, отдаленных метастазов с локализацией процесса не ниже 8 см от ануса.

4. Брюшно-промежностная экстирпация ПК выполняется при локализации опухоли в анальном канале, при нижнеампулярных раках, а также при возникновении интраоперационных осложнений.

 

Рисунок №31 Схемы операций при рака прямой кишки

 

                                                                                                                      

Рисунок№14 Уровень резекции кишки выше опухоли

 

Рисунок №15Уровень дистальной резекции прямой кишки.

 

 

Пути лимфогенного метастазирования при РПКПути лимфогенного метастазирования при РПК

Ø Восходящий путь метастазирования (60%)

• N1 – вдоль верхней прямокишечной артерии (22-51%)

• N2 – по ходу основного ствола - промежуточные (16-18%)

• N3 – у места отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты – главные или апикальные (3-7%)

Ø Латеральный путь метастазирования (8-11%)

• N1 – вдоль верхней, средней прямок. артерий (15-30%)

• N2 – по ходу внутренней подвздошной артерии (5-9%)

• N3 – поражение запирательных лимфоузлов (3-5%)

 

 

Сколько л/узлов мы должны исследовать при оперативном лечения КРР?
(С. Wittekind, Inst. fur Patologie UKL, Barcelona, 2007)

• Количество исследованных л/узлов коррелирует с общей выживаемостью больных КРР рТ1-рТ2 No

• 8 – летняя выживаемость:

 > 30 л/узлов – 92%

 < 30 л/узлов – 72%

 

Общая 5-летняя выживаемость больных КРР в зависимость от количества исследованных л/узлов (Voyer et al., JCO 2003)

- pNo 1-10  73%

         11-20 80%

         > 20    87%

- pN1  1-10  67%

         11-40 74%

          > 40 90%

- pN2   1-35  43%

          > 35 71%