Анатомия прямой и ободочной кишки

Толстая кишка (large intestine) представляет собой конечный отдел кишечной трубки и состоит из нескольких частей, имеющих особенности строения и топографии. Она начинается слепо в подвздошной ямке и заканчивается анальным отверстием.
Отделы толстой кишки (рисунок №4):

1) слепая кишка (cecum);

2) червеобразный отросток (appendix vermiformis);

3) восходящая ободочная кишка (colon ascendens);

4) поперечная ободочная кишка (colon transversum);

5) нисходящая ободочная кишка (colon descendens);

6) сигмовидная кишка (colon sigmoideum);

7) прямая кишка (rectum).

В толстой кишке осуществляются всасывание воды и минеральных веществ, уплотнение и формирование каловых масс, которые обволакиваются и склеиваются секретом слизистых (бокаловидных) клеток. Каловые массы состоят из клетчатки растительной пищи, остатков непереваренных мышечных и сухожильных волокон, зерен, нерастворенных солей молока, слизи, эпителиальных клеток, холевой кислоты и других веществ. В каловых массах имеется много микроорганизмов, составляющих 30—50% объема кала. В 1 г каловых масс содержится 15 млрд. микроорганизмов, которые играют значительную роль в подготовке каловых масс и в жизнедеятельности организма. Главными представителями микрофлоры кишечника являются кишечная палочка (В. coli), молочная палочка (В. lacteus), гнилостная палочка (В. putrificus). Все микроорганизмы вызывают разложение клетчатки до моносахаридов, молочной, масляной и янтарной кислот. При образовании кислот сопутствующим продуктом служат газы — водород, метан, углекислый газ и сероводород. При разложении аминокислот или других полипептидов формируются вещества, которые придают каловым массам характерный запах. В результате брожения и гнилостного распада белков и других веществ синтезируются витамины К, группы В и токсины, небезопасные для организма. Токсины поступают в кровь и частично обезвреживаются в печени, а также выводятся с мочой и каловыми массами. Состав каловых масс изменяется в зависимости от качества принимаемой пищи, степени ее расщепления и всасывания пищевых веществ. При поступлении в толстую кишку значительного их количества микроорганизмы брожения и гниения выделяют много газов и ядовитых веществ, которые вызывают сильную перистальтику толстой кишки, что приводит к освобождению кишечника от каловых масс. В этих случаях освобождение кишечника является важным защитным механизмом, препятствующим возникновению интоксикации организма.

Рисунок №4. Анатомия толстой кишки

 

Каловые массы постепенно продвигаются от слепой кишки к заднепроходному отверстию. Длина толстой кишки 1—1,5 м, диаметр — в начальной части 6—7 см и в конечной 3—4 см. Все отделы кишки имеют общее строение.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, находящимся на собственной соединительнотканной пластинке. Бокаловидных клеток, выделяющих слизь, значительно больше, чем в тонкой кишке. В собственной соединительнотканной пластинке залегают лимфатические фолликулы. Мышечный слой слизистой оболочки (tunica muscularis mucosae) значительно толще, чем в тонкой кишке. Подслизистая основа (tela submucosa) образована рыхлой соединительной тканью, содержащей сплетения кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. В ней залегает скопление лимфатических фолликулов. В прямой кишке особенно значительного развития достигает венозное сплетение. В мышечной оболочке (tunica muscularis) имеется сплошной слой круговых мышечных волокон, но развитых неравномерно. Многие исследователи находят до 10 мест, где круговой мышечный слой утолщен наподобие сфинктеров. В прямой кишке круговые волокна формируют внутренний сфинктер (m. sphincter ani internus). Продольный мышечный слой толстой кишки представлен в виде трех лент (tenia coli). Только на аппендикулярном отростке и прямой кишке они сливаются в сплошной мышечный слой.

Мышечные ленты: 1) свободная лента (tenia libera); находится на передней поверхности слепой, восходящей и нисходящей кишок, на задней поверхности поперечной ободочной кишки; 2) брыжеечная лента (tenia mesocolica); на поперечной ободочной кишке к ней прикрепляется брыжейка; 3) сальниковая лента (tenia omentalis); к ней прикрепляется большой сальник (omentum majus). Мышечные ленты при сокращении укорачивают толстую кишку, но также выполняют функцию опоры для кольцевого мышечного слоя, составляющего основу полулунных складок. Между полулунными складками имеются выпячивания (haustra coli).

Серозная оболочка полностью покрывает червеобразный отросток, слепую, поперечную ободочную и сигмовидную кишки. Остальные отделы покрыты мезоперитонеально, а концевой отдел прямой кишки вообще лишен брюшины. В области свободной и сальниковой лент серозная оболочка образует отростки (appendices epiploicae), которые у упитанных людей заполнены жировой тканью.

 

Патологическая анатомия

Наиболее часто рак развивается в сигмовидной кишке (50%) реже в остальных отделах (слепая кишка 15%, восходящая ободочная кишка 12%, правый изгиб 8%, поперечная ободочная кишка 5%, левый изгиб - 5%, нисходящая ободочная кишка - 5%).

В прямой кишке чаще всего поражается раком ампулярный отдел (73,8%), реже надампулярный (23,3%) и анальный (2,9%).

КРР возникает в слизистой оболочке. Опухоль распространяется вдоль кишечной стенки незначительно. За пределами видимых граней, даже при эндофитном раке, она выявляется на расстоянии не более чем 4—5 см, чаще 1-2 см. После прорастания всех слоев кишечной стенки опухолевый процесс в дальнейшем распространяется на окружающие ткани и органы. К участку толстой кишки, пораженному опухолью, может подпаяться прядь большого сальника, тонкая кишка или ее брыжейка. Вслед за развитием воспалительных сращений происходит инфильтрация опухоли в подпаявшиеся к толстой кишке органы. Нередко наблюдается также распространение опухоли в сторону брыжейки ободочной кишки. У мужчин наиболее часто рак прямой кишки распространяется на семенные бугорки и на предстательную железу, а у женщин — на матку и влагалище.

Специфической особенностью рака толстой кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.

Рак толстой кишки по формам макроскопического строения делится (А.М.Ганичкин) на две большие группы: 1) экзофитный рак и 2) эндофитный.

К экзофитным формам относятся:

1. Опухоли на ножке.

2. Узловой рак на широком основании грибовидной формы выступает в просвет кишки. Может изъязвляться.

3. Ворсинчато-папиллярный рак в виде цветной капусты, состоящий из нескольких узлов различных размеров.

В прямой кишке выделяют еще и бляшковидную опухоль, когда плоский узел по верхнему центральному отделу имеет те же размеры, что и по краям. Он имеет плоскую или даже вогнутую поверхность.

Эндофитные формы:

1. Язвенная форма в виде плоской язвы с четкими приподнятыми краями. Может циркулярно охватывать кишку, стенозируя ее просвет.
2. Диффузно-инфильтративная форма инфильтрирует всю толщу стенки толстой кишки без четких границ, вызывая сужение просвета.

Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободочной кишки, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными; опухоль растет в просвет кишки. Эндофитные опухоли встречаются чаще в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.

 

Классификация КРР