Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Топ:
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Методика измерений сопротивления растеканию тока анодного заземления: Анодный заземлитель (анод) – проводник, погруженный в электролитическую среду (грунт, раствор электролита) и подключенный к положительному...
Интересное:
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Дисциплины:
2020-05-10 | 125 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Перитонит — часто встречающееся заболевание, вернее, осложнение острых заболеваний, травм органов брюшной полости и операций на них. Частота развития перитонита определяется разными авторами различно, но наиболее достоверные статистические данные довольно близки. В. С. Савельев (1970) основании анализа материалов РСФСР пришел к заключению, что перитонит встречается примерно у 16% всех экстренных хирургических больных. В. Д. Федоров (1974) считает, что перитонит встречается почти у 20% всех больных, поступающих в порядке оказания неотложной хирургической помощи.
В клинике госпитальной хирургии № 2 Томского мединститута с 1968 по 1975 год лечилось 11 997 больных с заболеваниями органов брюшной полости. Этим больным осуществлено 8797 операций. У 2907 человек из них во время произведенных операций был диагностирован перитонит. Удельный вес больных перитонитом по материалам клиники составляет 24,2%.
Если учесть, что среди поступивших больных от 70 до 75% были приняты в экстренном порядке, то эта цифра примерно соответствует данным литературы. А. Я. Линкберг (1963) встретил перитонит у 25% больных с прободными язвами. Другие авторы наблюдали среди экстренных хирургических больных перитонит от 57,4 до 79,8% (И. В. Нестеров, 1968; И. И. Дерябин, 1962; С. П. Мишустин и П. М. Щербина, 1967). А. П. Баженова проанализировала данные о 453 больных, умерших в клинике В. И. Стручкова за период 1935— 1955 годы от перитонита. Она установила, во-первых, что летальность от этого заболевания за проанализированный двадцатилетний период снизилась от Зб',3 (1935) до 15,5% (1955). Во-вторых, ею установлено, что среди умерших от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости 67% умерло от перитонита, среди погибших от злокачественных опухолей — 48% и среди умерших после операций, произведенных по поводу хронических хирургических заболеваний органов живота, — 67%. Удельный вес перитонита как причины смерти при острых хирургических заболеваниях, по А. П. Баженовой, составил при остром аппендиците и прободной язве до 90—91%, при ущемленной грыже и остром холецистите — 61%, острой кишечной непроходимости — 58,5%.
|
Эти небольшие статистические материалы и данные нашей клиники позволяют прийти к заключению, что:
1) перитонит часто осложняет течение острых хирургических заболеваний органов живота и встречается у 20—25% больных;
2) среди умерших от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости погибает от перитонита 67—70% больных;
3) до сих пор перитонит является основной причиной смерти при остром аппендиците, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленной грыже, остром холецистите и острой кишечной непроходимости (от 60 до 90%).
Этиология и патогенез перитонита
Воспаление брюшины — ограниченное или распространенное — может развиваться под влиянием многих причин. Главной из них является проникновение инфекции в брюшную полость. Но перитониты могут развиваться и без наличия инфекции — асептические перитониты, возникающие от попадания в брюшную полость раздражающих жидкостей (желчи, мочи).
Перитонит, развивающийся без участия инфекции, протекает обычно короткое время, так как микробы очень быстро проникают в брюшную полость, поэтому практически все перитониты рано или поздно развиваются с участием микробной инфекции, которая является одним из определяющих патогенетических факторов этого патологического процесса.
Чаще всего инфекция проникает в брюшную полость через отверстия образующиеся при перфорации полых органов живота (перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, червеобразного отростка). Но также часто источником ее являются воспаленные органы брюшной полости (аппендикс, желчный пузырь, кишечник, женские половые органы), из которых под влиянием воспалительных изменений стенки микробы проникают в брюшную полость. Может брюшина инфицироваться и при проникающих ранениях живота, которые в мирное время встречаются не так уж часто.
|
Одним из источников перитонита является хирургическая операция, во время которой микробы попадают в брюшную полость воздушно-капельным путем, или из просвета вскрытых полых органов, или вносятся руками оперирующего хирурга, его помощников, хирургическими инструментами и т. д.
Более редки варианты проникновения инфекции в брюшную полость лимфо игематогенным путем из отдаленных гнойных очагов человеческого организма или, что чаще встречается, через просветы. маточных труб у женщин. Довольно часто встречаются перитониты при запущенных опухолевых процессах различных, органов, главным образом органов брюшной полости. Они возникают либо как специфические поражения брюшины при раковой диссеминации опухолей, либо как осложнение опухолевого процесса (например, перфорация раковой язвы желудка, кишечная непроходимость с некрозом кишки на почве опухоли толстого кишечника и т. д.). Специфические туберкулезные перитониты при мезоадените или диссеминации процесса за последние десятилетия встречаются редко по причине своевременного выявления и лечения туберкулеза и в связи с резким уменьшением распространенных форм этого заболевания. Подробнее об удельном весе каждого из этиологических факторов сказано в разделе о классификации перитонита.
Патогенез перитонита довольно сложен, поскольку сам процесс определяется рядом факторов, существенно влияющих на важные органы и системы организма. Он определяется еще и тем, что брюшина, выстилающая брюшную стенку и органы брюшной полости, имеет очень большую поверхность (по данным различных авторов, до 17 000 см2) и высокую всасывательную способность, которые обусловливают быстрое всасывание токсинов из брюшной полости, а следовательно, быстрое нарастание интоксикации при воспалительном процессе в полости брюшины.
Патогенез перитонита определяется следующими основными факторами: 1) микробным фактором; 2) развитием функциональной паралитической непроходимости кишечника; 3) расстройствами обмена веществ, в первую очередь водно-электролитного обмена; 4) нарушениями микроциркуляции и кровообращения; 5) нарушениями со стороны центральной и периферической нервной системы; 6) изменениями реактивности организма. Все эти факторы развиваются и действуют в тесном взаимодействии, но какой-то из них в те или иные моменты становится ведущим в патологическом процессе.С момента попадания инфекционного агента или раздражающей жидкости в брюшную полость происходит набухание и слущивание мезотелия брюшины, нарушаются процессы продукции жидкости в брюшную полость и всасывание ее оттуда. Сначала наступает рефлекторный спазм мелких со-
|
судов, что сопровождается раздражением массы нервных окончаний брюшины. Клинически этот момент соответствует стадии боли или шока. Из-за раздражения окончаний блуждающего нерва развивается брадикардия. Довольно быстро спазм мелких сосудов под влиянием микробных токсинов или продуктов распада сменяется их парезом и параличам, а также обильной экссудацией в брюшную полость как под влиянием изменений проницаемости сосудистой стенки, так и под влиянием воспаления. Скорость накопления экссудата в брюшной полости в ряде случаев поистине поразительна. За счет увеличения пропотевания жидкости из крови и нарушения всасывания из брюшной полости в ней буквально в течение нескольких часов скапливается большое количество экссудата. Сначала он носит серозный характер. Накопление экссудата осуществляется за счёт пропотевания жидкой части крови в брюшную полость. В этот момент имеет место обезвоживание внеклеточного пространства, так как вода из него поступает в ток крови для компенсации потери жидкости в брюшную полость. Уменьшается объем циркулирующей крови. Экссудат, который носит серозный характер, постепенно мутнеет — в нем размножаются микробы и выпадает фибрин, который склеивает между собой петли кишечника. Таким образом, очаг перитонита может отграничиться от остальной брюшной полости, и перитонит превращается в местный ограниченный. В брюшной полости скапливается серозно-фибринозный экссудат, в котором имеется большое количество микробов, их токсинов продуктов аутолиза. Все это всасывается париентальной брюшиной, поступает в ток крови и ведет к интоксикации организма. С развитием воспалительного процесса нарастает парез, а затем паралич кишечника со всеми вытекающими отсюда последствиями. Парез кишечника зависит от воспалительного процесса и интоксикации. Из-за интоксикации и паралитического илеуса у больных наступает рвота, которая ведет к потере жидкости, соков и солей. Паралитическая непроходимость приводит к пропотеванию жидкой части крови и геморрагии в просвет кишечника. Под влиянием перерастяжения и воздействия токсинов, а также продуктов брожения и гниения, скапливающихся в просвете кишечника, стенка последнего становится проницаемой для микробов, которые проникают в свободную брюшную полость. Экссудат к этому времени становится гнойным. Из-за потери жидкости и солей количество циркулирующей крови еще более уменьшается. Повышается гематокрит. Еще более
|
значительному уменьшению объема циркулирующей крови способствует депонирование ее в паралитически расширенных сосудах органов брюшной полости. По мнению большинства авторов, скопление крови в сосудах системы воротной вены оказывает существенное влияние на гемодинамику и способствует тахикардии, так как сердце стремится обеспечить нормальный кроваток при резко уменьшенном объеме циркулирующей крови и сгущении ее. Тахикардия зависит и от нарастающей интоксикации. Все перечисленные процессы ведут к значительному обезвоживанию организма (вода теряется с рвотой, экссудатом в брюшную полость и в просвет кишечника). Одновременно за счет повышения процессов катаболизма, проникновения в брюшную полость с экссудатом значительно снижается уровень белка сыворотки крови. Из клеток выделяется калий, который замещается натрием. Развивается значительный дефицит натрия и хлора из-за потерь с рвотой и перемещения натрия в клетки вместо вышедшего из них калия. В связи с накоплением в тканях продуктов распада развивается метаболический ацидоз, который еще более усиливается из-за гнойной интоксикации. Усиленный распад белка в кишечнике приводит к повышению уровня мочевины. Многие исследователи последних лет полагают, что расстройства водно-электролитного и белкового обмена являются основными в патогенезе гнойного перитонита и обусловливают тяжесть патологического процесса. Нарушаются антитоксическая и белковообразовательная функции печени. Нарушения циркуляции и нарастающая интоксикация ведут к развитию почечной недостаточности — она выражается в появлении олигурии и патологических элементов в моче.
|
Расстройства периферической циркуляции, сгущение крови и интоксикация приводят к повышенной нагрузке на сердечную мышцу. Циркуляторные расстройства, нарушения электролитного обмена и гнойная интоксикация приводят к серьезным расстройствам со стороны нервной системы. В первый период течения перитонита у больных нередко наблюдается возбуждение, двигательное беспокойство. По мере нарастания перитонита наступает поражение сосудодвигательного центра, что усугубляет циркуляторные расстройства. В период тяжелой интоксикации нередко из-за токсического поражения центральной нервной системы у больных бывает эйфория — симптом тяжелого перитонита. Наконец, в терминальной стадии
процесса, когда имеет место глубокая интоксикация, может развиться бессознательное состояние и паралич сердца. У таких больных наблюдается адинамия, сопровождающаяся полным безразличием к своему состоянию, или бессознательное состояние.
В процессе развития перитонита меняется и реактивность организма. Исходное же состояние ее позволило даже некоторым исследователям утверждать, что «при равной силе агрессивного начала исход конфликта его с брюшиной определяется реактивностью организма, а разлитой гнойный перитонит есть такой способ реакции, который исходно предопределяется наличием гиперергии» (К. С. Симонян). К. С. Симонян считает, что при перитоните имеется определенная программа развития патологического процесса, отражающая борьбу агрессивного и защитного начала на каждом этапе. При этом каждый последующий этап возможен при недостаточности защитных механизмов предыдущего, ибо в противном случае наступает выздоровление. В соответствии с этой концепцией К С. Симонян предлагает свою классификацию перитонита по стадиям, которая приводится в соответствующем разделе.
Таким образом, перитонит — сложный патологический процесс, который определяется влиянием ряда факторов, из которых наиболее существенными являются влияние микробов-возбудителей перитонита, паралитический илеус, расстройства водно-электролитного обмена я изменения реактивности организма. Эти факторы в совокупности приводят к тяжелой гнойной интоксикации, расстройствам со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем, нарушениям обмена веществ и гибели больного.
Лечение перитонита должно строиться по патогенетическому принципу с целенаправленным воздействием на все перечисленные факторы.
Классификация
Классификация перитонита во времени претерпевала значительные изменения. Они отражали как прогресс медицинских знаний соответствующего периода, так и точку зрения отдельных ученых.
Приведем некоторые наиболее распространенные и известные классификации последнего времени.
В. С. Левит (1958) предлагал по клинической картине делить перитониты на острые и хронические.
По этиологии на инфекционные неспецифические, инфекционные специфические, неинфекционные (асептические). По характеру выпота он различал серозные, серозно-фибринозные, серозно-гнойные, гнойные и гнилостные перитониты. По степени распространения процесса в брюшной полости — «а общие и местные, диффузные (свободные) и ограниченные. «При общем перитоните, — писал В. С. Левит, — воспалительный процесс охватывает всю брюшину, представляющую большую сложную поверхность с многочисленными карманами, бухтами, заворотами, богатую кровеносными и лимфатическими сосудами и имеющую густую сеть нервных окончаний». При местном перитоните воспалительный процесс локализуется на некоторой части серозного покрова брюшной полости.
В. И. Казанский (1060) приводит следующую классификацию перитонитов:
1. По характеру экссудата: серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические.
2. По течению: острые и хронические.
3. По распространенности: разлитой, разлитой прогрессирующий, ограниченный осумкованный, т. е. гнойники брюшной полости.
4. По причинам возникновения: как следствие аппендицита, травматический, контузионный, перфоративный, желчный, при остром панкреатите и т. д.
В. И. Стручков (1962) предлагает такую классификацию перитонитов:
1. По этиологии: асептический; инфекционный.
2. По виду возбудителя: стафилококковый; стрептококковый, вызванный кишечной палочкой и т. д.
3. По распространенности процесса: разлитые (диффузные); местные (ограниченные).
4. По причинам возникновения: перфоративный; травматический; послеоперационный; гематогенный; криптогенный.
К. С. Симонян (19716) полагает, что все эти моменты не играют решающей роли в течении процесса и предлагает свою классификацию перитонита, основанную главным образам на изменении реактивности организма в различные периоды течения болезни. Он предлагает выделять следующие фазы течения процесса:
I. Предфаза — во время этого периода происходит острый деструктивный процесс в брюшной полости. Эта стадия процесса характеризуется гиперергической реакцией и нарушениями на уровне клеточной массы.
2. Реактивная фаза — характерна реакция нервно-рефлекторного типа. Реакция определяется циркуляцией в крови биологически активных веществ. Нарушения «а уровне внеклеточной массы.
3. Токсическая фаза — характеризуется интоксикацией, обусловленной циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов. Нарушения клеточного метаболизма.
4. Терминальная фаза — характеризуется воздействием токсинов на высшие отделы центральной нервной системы. Происходят глубокие нарушения, усугубляющиеся функциональной кишечной непроходимостью и энтероррагией.
Несмотря на свою оригинальность, эта классификация более подходит для понимания патогенеза процесса, нежели для разделения перитонитов на различные формы в зависимости от причин, распространенности и клинического течения болезни, что определяет тяжесть его.
Как видно из приведенных классификаций по поводу разделения перитонитов по характеру процесса (острые и хронические), этиологии, по характеру возбудителя, виду экссудата, у большинства хирургов не имеется разногласий, и соответствующие разделы их классификаций почти совпадают. Основные разногласия определяются отношением разных авторов к оценке распространенности процесса в брюшной полости. Так, например, В. И. Казанский выделяет ограниченный, осумкованный перитонит. Но ведь местный перитонит не всегда ограничен спайками, а в ряде случаев имеет тенденцию к распространению по брюшной полости. В. И. Стручков вообще делит перитониты на разлитые (диффузные) и местные (ограниченные), хотя бывают разлитые перитониты, не имеющие тенденции к распространению, и местные, имеющие такую тенденцию. А. А. Шалимов и В. И. Шапошникова (1970) пишут о местно-ограииченном, диффузно-разлитом и общем перитоните. В тех случаях, когда воспалительный процесс занимает значительную часть брюшной полости, часть хирургов определяют его как разлитой перитонит, другие же — как диффузный. В то же время одни отождествляют общий перитонит с диффузным, а другие — с разлитым. В. Д. Федоров приводит многочисленные высказывания ряда авторов по этому поводу. Среди них нам кажется наиболее объективным высказывание А. М. Заблудовского (1936): «Разнобой в оценке результатов лечения гнойных перитонитов объясняется в первую очередь тем, что под разлитым гнойным перитонитом не все хирурги понимают одно и то же».
Среди современных классификаций перитонита оптимальной представляется классификация В. Д. Федорова (1974). Он предлагает классифицировать перитониты по распространенности следующим образам:
1. Местный перитонит: а) ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс); б) неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).
2. Распространенный перитонит: а) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости); б) разлитой (поражена целикам брюшина более чем двух этажей брюшной полости, то есть почти вся); в) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости). Эта классификация применяется в нашей клинике с одной поправкой — в клинике не делают различий между диффузным и разлитым перитонитами, так как это в практической работе неосуществимо.
За 1968—1975 годы в клинике госпитальной хирургии № 2 Томского мединститута наблюдалось и оперировано 2907 больных с различными формами перитонита. Из 2402 человек с местным перитонитом у 1495 выпот носил серозный характер (62,2%). Из 505 больных с разлитым и общим перитонитами у 127 выпот был гнойным(24,6%), геморрагическим — у 83 (16,4%), каловым — у 75 (14,8%), серозным — у 38 (7,5%) и желчным — у 33 (6,5%).
Наиболее частой причиной перитонита был острый аппендицит (1961 чел.). Среди больных, поступивших в клинику за этот период, у 30,8% были деструктивные формы аппендицита. Перитонит преобладал местный с серозным выпотом.
На втором месте по частоте встречаемости были больные с перитонитом на почве острого холецистита. Их наблюдалось 337 человек. При этом, как правило, причиной перитонита были осложненные формы заболевания. Выпот был серозный или желчный.
На третьем месте были перитониты, развившиеся вследствие перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Таких больных в клинике лечилось 155. Они поступили в поздние сроки после перфорации. Преобладали формы с серозным и гнойным выпотом.
Характер заболеваний, послуживших причиной перитонита, представлен в табл. 1.
Таблица 1 Причины перитонита по материалам клиники
Заболевание
| Число больных
| Летальность
| |
колич. %
| |||
Острый аппендицит | 1961 | 23 | 1,16 |
Острый холецистит | 337 | 36 | 10,6 |
Перфоративная язва | 155 | 5 | 3,2 |
Кишечная непроходимость | 99 | 20 | 20,2 |
Гинекологические | |||
заболевания | 99 | 4 | 4,04 |
Острый панкреатит | 56 | 18 | 32,1 |
Ущемленная грыжа | 51 | 9 | 17,6 |
Прочие | 149 | 63 | 42,3 |
Всего... | 2907 | 178 | 6,1 |
Довольно часто причиной развития перитонита бывают травмы и новообразования органов брюшной полости, но поскольку клиника специально не занимается лечением этой категории больных, имеющиеся цифры не отражают истинного удельного веса этих заболеваний среди других причин перитонита и отнесены в графу прочих заболеваний.
Частота различных форм перитонита по материалам клиники в зависимости от распространенности процесса отражена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, преобладали больные с местным перитонитом. Они составили 82,7%. На распространенные формы приходится 17,3%. Если учесть удельный вес больных с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости, которые составляют большинство в клинике, то приведенные цифры примерено соответствуют данным других авторов, приведенным в литературе.
Таблица 2
|
|
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!