Клиническая картина маскированных депрессий

«Маски» в форме психопатологических, расстройств

# тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство,

тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия)

# обсессивно-компульсивные (навязчивости)

# ипохондрические

# неврастенические

«Маски» в форме нарушения биологического ритма

# бессонница

# гиперсомния

«Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств

# синдром вегетососудистой дистонии, головокружение

# функциональные нарушения внутренних органов (синдром

гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и

др.)

# нейродермит, кожный зуд

# анорексия, булимия

# импотенция, нарушения менструального цикла

 

«Маски» в форме алгий

# цефалгии

# кардиалгии

# абдоминалгии

# фибромиалгии

# невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия,

пояснично-крестцовый радикулит)

# спондилоалгии

# псевдоревматические артралгии

«Маски» в форме патохарактерологических расстройств

# расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания)

# антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность,

конфронтационные установки, вспышки агрессии)

# истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к

драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим

недомоганиям, принятие роли больного)

 

Депрессии, принимающие соматические «маски»,— соматизированные депрессии

чаще встречаются в общемедицинской сети. По данным S. Lesse (1980), от 1/3 до

2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а также у узких

специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или

соматизированной симптоматикой. Нередко проявления депрессии

перекрываются симптоматикой органных неврозов (синдром гипервентиляции,

кардионевроз, синдром раздраженной кишки, синдром да Коста и др.)

[Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И. и др., 2000].

Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы — кардиалгии,

тахикардия, аритмии сердца, колебания АД — имитирующие симптоматику

различных форм кардиологической патологии в У5 случаев (21 %) выступают не

как самостоятельные психопатологические образования, а маскируют

аффективные расстройства. Еще чаще на первый план клинической картины

депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного

тракта (синдром раздраженной кишки) — гипомоторная дискинезия, запоры при

отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой

кишки. Синдром раздраженной кишки в 1/3 случаев (71 %) является составной

частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, тоскливые

депрессии). S. Y. Lee с соавт. (2000), исследуя коморбидность «неульцерозной»

диспепсии указывает на более низкие цифры перекрывания с депрессией —

56,8 %. При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной

системы («вегетативные депрессии» [Lemke G., 1974]) в качестве фасада

депрессии выступают алгии (головные боли, невралгии различной локализации),

гиперсомния («сонливая депрессия») [Вейн А. М., Хехт К., 1989; Erkwon R.,

1986].

Выделяют также следующие варианты маскированной депрессии [Gayral L, 1970]:

• агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее

пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным

подъемом);

• аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище,

сопряженные с похуданием, запоры). Одной из наиболее распространенных в

общемедицинской практике «масок» депрессий (они встречаются у 50 % больных

с соматизированными депрессиями [Петрова Н. Н., Ванчакова Н. П., 1996])

являются стойкие идиопатические алгии. Хроническая боль как проявление

маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела

[Вознесенская Т. Г., 1998]. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с

цефалгиями, болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями, фибромиалгиями и

др. В случаях манифестации фибромиалгии (включает разнообразные болевые

симптомокомплексы, локализующиеся по крайней мере в 2 точках) вероятность

депрессии столь велика (по данным Т. Г. Вознесенской, частота депрессий в этих

случаях достигает 80 %; в других источниках указываются более низкие цифры —

70 %), что некоторые авторы [Иваничев Г. И., Старосельцева Н. Г., 2000]

рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей

синдрома фибромиалгии, а другие квалифицируют эту группу алгий как

проявление расстройств аффективного спектра.

Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии чаще всего

отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства

(социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения,

панические атаки) [Puzynski S., 1997], а также истерические симптомокомплексы

(истерические «маски» циклотимии [Плотников С. М., Ковалев Ю. В., 1992]).

В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных

депрессий могут выступать патохарактерологические проявления.

В картине поведенческих «масок» доминируют либо расстройства влечений

(дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.), либо (чаще в

случаях, где за таким фасадом скрывается дисфорический аффект)

антисоциальное поведение с конфронтационными установками, жестокими

поступками, разрушительными тенденциями [Барденштейн Л. М.,

Можгинский Ю. Б., 2000].

 

Дистимия — затяжная (длительностью не менее 2 лет), униполярная непсихотическая депрессия. Дистимия чаще всего (в 70 % случаев) начинается впубертатном (до 21 года) возрасте (первичная дистимия [Барденштейн Л. М.,2000; Akiskal Y. S., 1983; Markowitz J. C., 1997]); хотя дебют заболевания возможен в среднем и инволюционном возрасте.

Клиническую картину дистимии отличают спонтанность возникновения, манифестация вне связи с какими-либотравмирующими событиями и хроническое течение при минимальной выраженности витальной гипотимии и преобладании соматовегетативных и патохарактерологических симптомокомплексов. Возможно также сочетание дистимического аффекта с тревожными расстройствами (панические атаки, генерализованная тревога, социофобии и др.). После 2 лет, в течение которых персистируют стертые аффективные расстройства, к дистимии могут присоединяться более выраженные депрессии. В этих случаях говорят о двойной депрессии. Двойные депрессии в течение жизни наблюдаются более чем у 2/3 больных дистимией.

Соответственно по особенностям соотношения с большой депрессией выделяют

следующие варианты течения дистимии.

Аффективные проявления (угнетенное настроение, пониженная самооценка,

пессимизм) обычно перекрываются соматоформными или личностными

расстройствами. В соответствии с этим выделяют два основных типа дистимии:

• соматизированную,

• характерологическую.

Соматизированная (катестетическая) дистимия [Колюцкая Е. В., 1993].

Необходимо подчеркнуть, что у пациентов общемедицинской сети, по данным

A. Lobo с соавт. (1996), чаще встречается соматизированная дистимия.

В клинической картине уже на инициальных этапах доминируют

соматовегетативные и астенические симптомокомплексы. Типичны жалобы на

общее плохое самочувствие, сердцебиения, одышку, запоры, слеаливость, плохой

сон с частыми пробуждениями. Собственно аффективные проявления лишены

витальности («матовая тоска» без первичного чувства вины и идеаторного

торможения) и отличаются преобладанием тревоги и подавленности.

Аффективные симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная

самооценка, пессимизм и др.) тесно связаны с соматоформными расстройствами,

интегрированными в структуру депрессивного синдрома, и субъективно

оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. В ряде

случаев перекрывание аффективных и соматоформных расстройств приводит к

формированию общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость

приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника,

«леденящий холод» под ложечкой, «щемящий овал» в эпигастрии).

На. первых этапах дистимический аффект наиболее интенсивен: тревожные

опасения за свое здоровье сочетаются с внутренним напряжением, бессилием,

массивными вегетативными расстройствами (тахикардия, дисгидроз,

головокружения, тремор, потливость, абдоминальный дискомфорт). В

дальнейшем (по мере хронификации состояния) снижается острота тревожных и

аффективных расстройств, внешние события все меньше сказываются на

динамике клинических проявлений.

При этом определяется два основных направления развития болезненных

проявлений. В одних случаях на первый план выступают явления астении

(тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чувством

физического бессилия, напряженность — вялостью). Усиливается склонность с

самощажению, экономии сил. В других случаях доминирующими становятся

явления невротической ипохондрии. Расширяется круг аномальных телесных

ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Стойкие патологические

телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному самонаблюдению и

сопровождаются усилением фобий ипохондрического содержания (кардио-,

канцеро-, нозофобии).

Характерологическая дистимия (конституционально-депрессивное

[Ганнушкин П. Б., 1933], депрессивное расстройство личности [Akiskal H. S.,

1983,1987; Gunderson J. G. et al., 1994]).

В клинической картине преобладают стойкие, сохраняющиеся на протяжении

жизни расстройства — ангедония, склонность к хандре, пессимистическая

трактовка индифферентных событий, мысли о бессмысленности жизни. Хотя эти

расстройства и относятся к аффективному спектру, но они имеют отчетливый

персонологический, а не чувственный характер. Как указывает П. Б. Ганнушкин,

«картина мира для этих лиц как бы покрыта траурным флером — всякое

радостное событие сейчас же отравляется мыслью о непрочности радости и

грядущих несчастьях». Вечно угрюмые, с потухшим взглядом и выражением

скуки на лице, мрачные, недовольные и малоразговорчивые, они невольно

отталкивают от себя даже сочувствующих им друзей и знакомых. С годами

формируется депрессивное мировоззрение, в центре которого «комплекс

неудачника» — недовольство собственной судьбой, представления о своей

неуспешности, обреченности на страдания. Постоянное чувство безысходности

приписывается «сверхчувствительности», неспособности противостоять

угнетающим обстоятельствам.

Постепенное перекрывание патохарактерологических и аффективных расстройств

происходит уже на ранних этапах динамики; при этом чаще всего формируется

картина истерической [Klein D. F., Davis J., 1969; Liebowitz M. R., Klein D. F.,

1981] или хронической [Steward J. W., Klein D. F., 1997] дисфории.

В структуре дисфорического аффекта преобладают брюзжание, сварливость с

недовольством и придирчивостью. Мрачный пессимизм неотделим от

саркастической и даже нигилистической оценки действительности и

происходящих событий. Внешние проявления депрессии явно

гиперболизируются. Преувеличенные жалобы на подавленность (характерны

высказывания типа «Я — самое несчастное существо на свете», «Мое состояние

— это полный каталог депрессивных симптомов» и т. д.) подкрепляются нарочито

скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками эксплозивности и

сочетаются с грубыми притязаниями, гневными упреками в адрес друзей,

повышенной требовательностью к родственникам. Вся ответственность за

неблагоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению

депрессии, возлагается на окружающих.

Невротическая депрессия [Лакосина Н. Д., 1994; Roth M., Mount-joy С. Q., 1997] в

качестве самостоятельной нозологической единицы в МКБ-10 не выделяется.

Состояния, объединяемые этим термином, в зависимости от особенностей

динамики рассматриваются при фазовом течении в рамках рекуррентных

депрессий (F33), при затяжном — в пределах дистимии (F34.1).

В формировании невротической депрессии существенная роль принадлежит

неблагоприятным внешним воздействиям, а также личностному

предрасположению; вклад генетических факторов незначителен (среди

родственников первой степени родства аффективных заболеваний, как правило,

не обнаруживается).

Манифестация аффективных расстройств чаще всего сопряжена с теми или

иными травмирующими событиями. Интенсивность стрессового воздействия

большей частью невелика, не многим отличается от событий обыденной жизни

(семейные или служебные неурядицы, материальные затруднения и т. п.), но

субъективно значима. Существенная роль в ряду психогенных факторов

принадлежит длительно существующим неразрешимым ситуациям,

порождающим состояние фрустрации (хроническое заболевание ребенка,

алкоголизм одного из супругов и связанные с этим постоянные конфликты); среди

таких ситуаций— вынужденная эмоциональная изоляция [Лакосина Н. Д., 1994]

— невозможность выразить привязанность в связи с длительной разлукой с

близкими или вынужденная необходимость подавлять эмоциональные реакции в

связи со сложившейся структурой семейных отношений.

Значительная роль в формировании невротических депрессий принадлежит

личностной уязвимости, предрасположенности к «нервному срыву». С одной

стороны, характерна выраженная лабильность настроения, сопровождающаяся

аффективно окрашенными реакциями, с другой — ригидность, сдержанность,

склонность к фиксации на отрицательных эмоциях. Как указывают М. Roth и

С. Q. Mountjoy (1997), речь идет о лицах, которые легко приободряются,

воодушевляются в связи с приятными событиями, но так же легко впадают в

уныние, разочаровываются, «зацикливаются» на неудачах, неприятных

жизненных коллизиях.

Гипотимия, выступающая в клинической картине невротической депрессии,

лишена свойств эндогенной депрессии — аффекта тоски, идей самообвинения,

идеаторной и моторной заторможенности. Не наблюдается и нарушений

циркадного ритма. Депрессия больше звучит в высказываниях больных, не

отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. По мере

течения болезни пониженное настроение не приобретает свойств стойкой

подавленности, а, напротив, подвержено значительным колебаниям, амплитуда

которых тесно связана с изменениями жизненных обстоятельств.