Utilization and Costs Related to Treatment of ED

Estimates from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) suggests that the cost of treatment of ED in the U.S. could reach $15 billion if all men sought care.²⁹ Analyses by the Erectile Dysfunction subgroup for the Urologic Diseases in America Project identified that almost 1.5 percent of privately insured males between the ages of 18 and 64 had at least 1 claim related to ED in 2002; shifting forms of health care were demonstrated, as the use of diagnostic tests for underlying causes of ED markedly decreased and utilization of pharmacological therapy especially with oral PDE-5 inhibitors, increased.²⁹

National pharmacy claims data indicated an increased prevalence of sildenafil use from 1.5 percent in 1998 to 2.9 percent in 2002, with its use increasing with age. For example, in 2002, 6 percent of men aged 55 or older had one or more claims for sildenafil.³⁰Furthermore, the Department of Veteran Affairs (VA) indicated a nine-fold increase in treatment for ED between 1999 and 2003, with 9.3 percent of men 55–64 years of age reporting filling a prescription for oral agents in 2003.²⁹ The overall use of pharmacological treatment for ED increased from 17,458/100,000 in 1999 to 56,716/100,000 in 2003.²⁹ This is reflected by data from the VA Pharmacy Benefits Management Group, as prescriptions for specific ED drugs increased from 681/100,000 to 6,120/100,000 during this period.²⁹ According to national sales, in 2005, the pharmaceutical costs of sildenafil, tadalafil, and vardenafil were $1.6 billion, $747 million, and $327 million, respectively.^31–33

Strength of the Evidence

Erectile dysfunction is a complex condition related to psychosocial and biological factors. It is difficult to reliably document and measure the degree of treatment success in patients diagnosed with this condition. Most of the validated and clinically relevant efficacy outcomes assessed in clinical trials of ED patients are subjective.

The strength of evidence regarding the utility of routine endocrinological blood tests found in this review was limited in terms of the both amount and quality of data. The studies were heterogeneous with respect to patient population characteristics, diagnostic methods, estimates of prevalence, and laboratory methods used (e.g. cut-off values, total, free, or bioavailable hormonal levels).

The placebo-controlled randomized trials that evaluated the efficacy and harms of PDE-5 inhibitors provided large amount of evidence and consistently indicated that patients who received PDE-5 inhibitors experienced greater improvements in erectile dysfunction compared with placebo-treated patients. The magnitude of benefit was clinically relevant and statistically significant. The methodological and reporting quality of the evidence provided by these trials was better than that for other studies (e.g. trials with active control arms or trials evaluating sublingual apomorphine, injections, topical, hormonal, or off-label therapies). Most of these trials enrolled ED patient populations with a broad spectrum of etiologies or comorbidities and assessed the same set of clinically relevant and validated outcome measures. Given the reported exclusion criteria for these trials, their results may not be readily applicable to ED patients with major chronic disorders (e.g. cancer, CVD, diabetes, psychiatric disorders, hepatic or renal diseases) or post-surgery patients, because the magnitude of clinical benefit conferred by PDE-5 inhibitors in such patients is relatively modest.^384–386 Furthermore, vardenafil trials may have been comprised of more responsive patients due to the fact that about half of these trials excluded patients refractory to prior sildenafil therapy, thereby limiting the applicability of the results to a broader population of ED patients. On average, trials that evaluated injected (e.g. intracavernosal, subcutaneous), intra-urethral, topical, or other treatments were of relatively lower methodological and reporting quality.

A common limitation of these trials was a failure to assess and/or report clinically relevant treatment efficacy outcomes used for the measurement of the degree of erectile dysfunction (e.g. mean scores for International Index of Erectile Function, Sexual Encounter Profile, Global Assessment Question regarding improved erection). The most commonly assessed efficacy outcomes in these trials were penile rigidity (using RigiScan) and the quality of erections achieved at home. The trials did not report information on the methods used for randomization, blinding, and allocation concealment. Many study results may have been biased in favor of active treatment, because the analyzed samples predominantly included responders and excluded many randomized participants from their efficacy analyses. There was substantial heterogeneity across the hormonal treatment trials with respect to the diversity of patient populations (variations in inclusion/exclusion criteria; not all patients had ED), treatment interventions (type of intervention, mode of administration, dose, dosing regimen, duration), and the assessed outcomes.

In general, the reporting of harms was less consistent and detailed than that of efficacy outcomes. For example, the occurrence of any or serious adverse events was not reported in many trials. The definition of a serious adverse event may have varied across the trials. Some trials reported only most frequently encountered or treatment-related adverse events, the ascertainment of which may be prone to subjective judgment. In some instances, it was not explicitly defined whether the number and percentage referred to the actual number of adverse events or to the number of patients with at least one adverse event. In open label trials, patients or investigators may have over- or under-reported the incidence of adverse events because of their knowledge of the assigned treatment. Moreover disease-specific complications in patients with comorbidities and/or disorders known to cause ED could have been overlooked. In many cases, the statistical test results for between-group differences in adverse events were not reported, thereby limiting the interpretability of the data.

The reviewed evidence indicated that there is a lack of long-term efficacy and harms data associated with treatments for ED. This is especially important in the case of oral PDE-5 inhibitors and associated harms, given their prevalent use by men in the Western world (e.g. 7 percent of American men aged 56–65 years in 2002).³⁰ Overall, duration of followup for the majority of reviewed trials was not sufficient to permit the reliable assessment of long-term (>6 months) treatment-related outcomes in patients with ED. The duration of followup for many of the PDE-5 inhibitor trials did not exceed 12 weeks. The long-term safety data obtained from retrospective observational studies is not as conclusive as that obtained from well-conducted long-term large randomized trials, which have fewer methodological limitations.

The reviewed evidence consisted of randomized trials using either parallel-arm or crossover design. Although crossover trials are efficient in terms of resources and study power, they require additional caution and careful interpretation of results. For example, one problem inherent in all crossover trials is a potential for a carryover effect, which could be minimized by employing an adequate washout period between alternative treatment periods.³⁸⁷ Although most of the authors reported the duration of washout periods (about 1–2 weeks), it is not clear what minimum length of time would be sufficient to avert or minimize carryover effects from the different types of treatment in patients with ED.

Утилизация и расходы, относящиеся к лечению ЭД

По оценкам Национального обследования здоровья и питания Экспертиза (NHANES) предполагает, что стоимость лечения ЭД в США может достичь 15 миллиардов долларов, если все люди стремились care.29 Анализы на дисфункции подгруппе эректильной для болезней урологических в Америке проекта установлено, что почти 1,5 процента приватно обеспечили мужчин в возрасте от 18 до 64, по крайней мере 1 претензии, связанные с ЭД в 2002 году; переключение формы медицинской помощи были продемонстрированы, как использование диагностических тестов для основных причин ЭД заметно уменьшилось и использование фармакологической терапии, особенно с оральных ингибиторов ФДЭ-5, increased.29

Данные Национального аптека претензий указано повышенную распространенность силденафила использования с 1,5 процентов в 1998 году до 2,9 процента в 2002 году, с его использование увеличивается с возрастом. Например, в 2002 году, 6 процентов мужчин в возрасте 55 лет и старше имели один или несколько пунктов формулы изобретения для sildenafil.30Furthermore, Департамента по делам ветеранов (VA) указал на девять -кратное увеличение для лечения ЭД между 1999 и 2003, с 9,3 процента мужчин 55-64 лет из отчетности возрастной автозаправочных рецепт на пероральных препаратов в 2003,29 общее использование медикаментозного лечения ЭД увеличилась с 17458 / 100000 в 1999 году до 56 716 / 100 000 в 2003,29 Это находит отражение в данныхВ.А. Аптека Преимущества группу управления, как предписания для конкретных ED препаратов увеличилась с 681/100, 000 до 6120 / 100000 в течение этого period.29 по национальных продаж, в 2005 году, фармацевтические затраты Силденафил, скачать, и варденафила были $ 1,6 млрд., $ 747 млн ​​и $ 327 млн ​​, respectively.31 -33

Силу доказательств

Эректильная дисфункция это сложное состояние, связанные с психосоциальных и биологических факторов. Трудно достоверно документировать и измерить степень успеха лечения больных с диагнозом этого заболевания. Большинство проверенных и клинически значимых показателей эффективности начисленных в клинических испытаниях пациентов ED субъективны.

Сила доказательств относительно полезности рутинных эндокринологических анализов крови, найденных в этом обзоре было ограничено с точки зрения как количества и качества данных. Исследования были неоднородны по отношению к пациенту характеристик населения, методов диагностики, оценки распространенности и лабораторных методов, используемых (например, пороговые значения, всего, свободный, или биодоступных гормональные уровни).

В плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, в которых оценивали эффективность и вред от ингибиторов ФДЭ-5 при условии, большое количество доказательств и последовательно показали, что пациенты, которые получили ингибиторов ФДЭ-5 испытали большие улучшения в эректильной дисфункции по сравнению с плацебо лечение больных. Величина пользу было клинически значимых и статистически значимым. Методологическая и отчетности качество доказательств, представленных этих испытаний было лучше, чем, что для других исследований (например, испытаний с активными контроля над вооружениями или исследований, оценивающих сублингвально апоморфин, инъекции, местного, гормональные или не по прямому терапии). Большинство из этих исследований поступил ED групп пациентов с широким спектром этиологии или сопутствующих заболеваний и оцениваться тот же набор клинически значимых и проверенных мер результата. Учитывая заявленные критерии исключения для этих испытаний, их результаты не могут быть легко применимы к ЭД у пациентов с основных хронических заболеваний (например онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, психических расстройств, печеночной или почечной болезни) или послеоперационных больных, так как величина клиническая преимущество, предоставленное ингибиторов ФДЭ-5 у таких больных относительно modest.384 -386 Кроме того, варденафила испытания могут быть состоит из более чувствительных пациентов из-за того, что около половины этих испытаний исключались пациенты огнеупорных предварительного силденафила терапии, тем самым ограничивая применимость результатов к более широкой популяции больных ЭД. В среднем, испытания, которые оцениваются вводимые (например интракавернозную, подкожное), внутри- уретры, актуальным или другие виды лечения были относительно низкого методологического и отчетности качества.

Общее ограничение этих испытаний был провал для оценки и / или отчет клинически значимых результатов эффективности лечения, используемые для измерения степени эректильной дисфункции (например, средней оценки за Международного индекса эректильной функции, полового акта Профиль, Глобальная оценка вопрос относительно улучшилось монтаж). Наиболее часто оценивали результаты эффективности в этих испытаниях были полового члена жесткость (с использованием RigiScan) и качество эрекции, достигнутых в домашних условиях. Испытания не сообщают информацию о методах, используемых для рандомизации, ослепления и скрытого отнесения. Многие результаты исследования могут быть смещены в пользу активного лечения, так как анализируемые образцы преимущественно включены реагирования и исключить многие рандомизированных участников из их анализа эффективности. Был существенное неоднородность через гормональных исследований лечения по отношению к разнообразию групп пациентов (изменения в критерии включения / исключения; не все пациенты имели ЭД), лечебные меры (тип вмешательства, способа введения, дозы, режим дозирования, длительность), и начисленные результаты.

В целом, отчетность из зол было менее последовательны и подробно, чем из показателей эффективности. Например, возникновение любых или серьезных побочных эффектов не сообщалось во многих исследованиях. Определение серьезного неблагоприятного события, возможно, варьировалась в зависимости от испытаний. Некоторые исследованиях сообщалось только наиболее часто встречающихся или связанных с лечением нежелательных явлений,установление которого могут быть склонны к субъективности оценок. В некоторых случаях было явно не определено ли называют фактическим количеством побочных эффектов, либо числа пациентов количество и процентное содержание по крайней мере одной побочной реакции. В открытой испытания этикеток, пациенты или следователи могут иметь более или занижены частоту неблагоприятных событий в силу их знаний назначенного лечения. Осложнения Кроме того конкретным болезням у пациентов с сопутствующими заболеваниями и / или нарушений, способных вызывать ЭД, возможно, вышли. Во многих случаях статистические результаты тестирования различий между группами в неблагоприятных событий не сообщалось, тем самым ограничивая интерпретируемость данных.

Отзывы факты свидетельствуют о том, что существует нехватка долгосрочной эффективности и данных вреда, связанного с лечения ЭД. Это особенно важно в случае пероральных ингибиторов ФДЭ-5 и связанных с ними вреда, учитывая их преимущественное использование мужчинами в западном мире (например, 7 процентов американских мужчин в возрасте 56-65 лет в 2002 году).30 В целом, продолжительность катамнестического для большинство обзор исследованиях было недостаточно, чтобы разрешить надежную оценку долгосрочных (> 6 месяцев) результаты лечения, связанных у пациентов с ЭД. Продолжительность катамнестического для многих ингибиторов испытаний ФДЭ- 5 не превышает 12 недель. Данные долгосрочные безопасности, полученные из ретроспективных наблюдательных исследований не так убедительны, как полученное в результате правильно проведенных долгосрочных крупных рандомизированных исследований, которые имеют меньше методологические ограничения.

Отзывы доказательств состояла из рандомизированных исследований с использованием либо параллельно руку или дизайн кроссовера. Хотя кроссовер испытания являются эффективными с точки зрения ресурсов и исследования власти, они требуют дополнительного осторожность и тщательного интерпретацию результатов. Например, одна проблема присуща всем испытаний кроссоверпотенциал для переходящего эффекта, который может быть сведено к минимуму применением достаточного периода вымывания между альтернативное лечение periods.387 Хотя большинство авторы сообщили продолжительность периодов вымывания (около 1-2 недели), пока не ясно, что минимальная продолжительность времени будет достаточно, чтобы предотвратить или свести к минимуму переходящих эффекты от различных видов лечения у пациентов с ЭД.