Острая правожелудочковая недостаточность

Острая правожелудочковая недостаточность— патологическое состояние, обусловленное резким снижением пропульсивной способности правых от­делов сердца, приводящее к перераспределению объема циркулирующей крови преимущественно в большом круге кровообращения.

К наиболее частым причинам правожелудоч­ковой недостаточности относятся:

1. Кардиальная патология (стеноз устья легочной артерии, недостаточность клапана легочной артерии, атрезия трикуспидального клапана, анома­лия Эбштейна, миксома правого предсердия, пе­рикардиты различной этиологии).

2. Острая дыхательная недостаточность (синдром дыхательных расстройств у новорожденных, гид­роторакс, инородное тело бронхов, приступ бронхиальной астмы).

3. Хронические бронхолегочные заболевания с раз­витием легочного сердца (хроническая пневмо­ния, муковисцидоз, диффузный интерстициальный легочной фиброз).

4. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА).

Клиническая картина острой правожелудочковой недостаточности характеризуется крайне тя­желым состоянием ребенка. Ухудшение развива­ется внезапно и сопровождается появлением уду­шья, боли или чувства стеснения за грудиной, рез­кой слабости. Кожа бледная, холодная, цианотичная, при ТЭЛА— «чугунный» цианоз. Важно, что выраженность одышки и цианоза определяется ос­новным заболеванием, а не тяжестью правожелудочковой дисфункции. Типичным признаком нару­шения притока крови к правым отделам сердца и застоя в большом круге кровообращения является набухание вен шеи, усиливающееся в горизонталь­ном положении.

Отмечается быстрое увеличение печени, кото­рая при пальпации резко болезненна, пульсирует. При надавливании на печень усиливается набуха­ние шейных вен (симптом Плеша). Границы сердца чаще расширены вправо, усилен сердечный тол­чок, выявляются пульсация в эпигастрии и втором межреберье слева от грудины. Второй тон на легоч­ной артерии акцентирован, пульс частый поверх­ностный, АД снижено. На R-грамме грудной клет­ки регистрируется увеличение правого желудочка сердца, расширение легочной артерии. На ЭКГ вы­являются признаки перегрузки правых отделов сердца.

Неотложная терапия:

1. Придать больному возвышенное положение тела в постели.

2. Оксигенотерапия.

3. Ввести 2% раствор лазикса в дозе 2-3 мг/кг в/в струйно.

4. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5 мг/кг в/в струйно.

5. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2-4 мг/кг в/в струйно медленно в 20-40 мл физ. раствора.

6. При болевом синдроме и выраженном психомоторном возбуждении ввести 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год или 20% раствор ГОМК в дозе 50-100 мг/кг.

7. При тромбозе легочной артерии и ее ветвей на­ значить гепарин в дозе 200-400 ЕД/кг в сутки в/в 4-6 раз в день под контролем коагулограммы; активаторы фибринолиза (стрептокиназа в дозе 100 000-250 000 ЕД в/в капельно в течение часа; дипиридамол в дозе 5-10 мг/кг в/в).

8. При артериальной гипотензии ввести реополиглюкин в дозе 5-10 мл/кг в/в струйно медленно или капельно.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ КРИЗ

Гипертензивный криз (ГК) — это резкий подъем АД выше 95 центиля, сопровождающийся симпто­мами нарушения мозгового кровообращения, выра­женными вегетативными реакциями.

В детском возрасте ГК возникает преимуществен­но при вторичных симптоматических артериальных гипертензиях (почечной, эндокринной, кардиоваскулярной, нейрогенной). Гипертонические кризы при первичных артериальных гипертензиях у детей с симпато-адреналовыми реакциями встречаются значительно реже. 

Клинические проявления ГК у ребенка харак­теризуются внезапным появлением резкой, «прон­зительной» головной боли преимущественно в височно-лобной и затылочной областях, головокруже­нием, «приливами» крови к лицу, вялостью, тош­нотой, рвотой, не связанной с приемом пищи, кардиалгии, ухудшения зрения, слуха, парестезии, тремора рук. Пульс напряжен, учащен.

Неотложная терапия:

1. Уложить больного с приподнятым головным концом.

2. Ввести 1% раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни или 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл в/в медленно на 10-15 мл 0,9% раствора NaCl или назначить нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут или празозин в дозе 0,5-2 мг/сут.

3. Ввести 2% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг в/в.

4. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, назначить фентоламин первоначально 0,25-1,0 мг в/в болюсно в качестве пробы, а затем в дозе 2-5 мг в/в с повтор­ным введением препарата каждые 5 минут до снижения АД или тропафен в дозе 10-30 мг в/м или 5-15 мг в/в, или феноксибензамин хлорида в дозе10 мг/сут.

Не рекомендуется резко снижать АД, если есть указания на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе (не более 20-25 мм рт. ст. в час).

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Пароксизмальная тахикардия — это приступ резкого учащения сердечного ритма (свыше 200 уд/ мин у детей первого года жизни, свыше 150 уд/мин у детей старшего возраста), имеющего в основе гетеротопный очаг возбуждения.

Причинами приступа пароксизмальной тахикардии являются:

1. Нарушение вегетативной регуляции (вегето-сосудистая дистония, электролитные нарушения).

2. Органические поражения сердца (ВПС, кардиты, кардиомиопатии).

3. Хронические интоксикации.

4. Психогенные факторы.

 

Выделяют две клинико-электрокардиографические формы приступа пароксизмальной тахикар­дии.

Наджелудочковая форма пароксизмальной та­хикардии характеризуется острым началом присту­па с точностью до минут. Общее состояние больного изменяется незначительно, в основном за счет на­рушения эмоционального статуса. Тоны сердца от­четливые, ригидный ритм, ЧСС 150-200 уд/мин. Шейные вены не изменены или умеренно набухают, пульсируют синхронно с ритмом сердца. АД обыч­но нормальное. Сердечная недостаточность отсут­ствует или развивается при длительном (часы, дни) приступе. На ЭКГ регистрируются ригидный ритм, изменение морфологии зубца Р, неизмененный же­лудочковый комплекс.

Для желудочковой формы пароксизмальной та­хикардии характерно более медленное начало при­ступа. Состояние ребенка значительно ухудшает­ся. Тоны сердца приглушены, расщепление I и II тона, ритм неправильный, ЧСС не более 150 уд/мин. Шейные вены значительно набухают, пульсация неравномерная, не совпадает с ритмом сердца. От­мечается умеренное снижение максимального АД. Сердечная недостаточность развивается быстро (ми­нуты). На ЭКГ регистрируются неправильный ритм, отсутствие зубца Р, измененный и уширенный же­лудочковый комплекс, атриовентрикулярная дис­социация. Неотложная терапия приступа пароксиз­мальной терапии зависит от ее формы.

 

Неотложная терапия:

I. Н аджелубочковая форма:

1. Механические приемы раздражения блуждающе­го нерва:

- рефлекс Ашнера (равномерное надавливание на внутренние части глазных яблок при закрытых глазах в лежачем положении в течение 20-30 с в направлении сверху вниз и к переносице до появления у больного белых кругов перед глазами и эффекта «гусиной кожи»);

- массаж каротидного синуса в течение 20-30 сек. с обеих сторон по часовой стрелке ватным там­поном, пропитанным нашатырным спиртом;

- проба Вальсальвы (натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 с);

- рвотный рефлекс (раздражение шпателем корня языка);

- у детей первых 3 лет жизни используется толь­ко проба «погружения» (пластиковый мешок с холодной водой (Т=4-5°) накладывается на лицо на 3-5 с).

2. При отсутствии эффекта ввести 0,5% раствор се­дуксена в дозе 0,3-0,5 мг/кг в/в.

3. Ввести изоптин (верапамил) в дозе 0,1 мг/кг на 20 мл 5% раствора глюкозы в/в со скоростью 3-5 мл/мин.

4. Ввести панангин в дозе 1,0 мл на год жизни в 10 мл 5-10% раствора глюкозы в/в медленно. При отсутствии эффекта дальнейший выбор антиаритмических средств определяется эмпирическим путем.

5. Возможно назначить 10% раствор новокаинамида в дозе 0,2 мл/кг в/в медленно в сочетании с 1 %раствором мезатона в дозе 0,1 мл на год жизни или 2,5% раствор аймалина (гилуритмал) в дозе 1 мл/кг на 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно или 0,1% раствор обзидана в дозе 0,01 мг/кг на 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно.

II. Желудочковая форма.

1. Ввести 10% раствор новокаинамида в дозе 0,2 мл/кг в/в медленно, при необходимости (сниженном АД) с 1% раствором мезатона в дозе 0,1 мл на год жизни или 1 % раствор лидокаина в дозе 0,5-1,0 мг/кг на 20 мл 5% раствора глюкозы в/в мед­ленно.

2. При некупирующемся приступе - срочная госпи­тализация в реанимационное отделение.