Наложение дистракционной шины Дитерихса.

Цель: транспортная иммобилизация при переломе бедра.

Показания: перелом бедра.

  Ресурсы: мягкие прокладки, бинты, вата; шина Дитерихса,  шина Крамера, шприц, ножницы, Ненаркотические анальгетики - кеторолак 1 мл/30 мг в/м или трамадол 50-100 мг в/в, или морфина гидрохлорид 1% - 1,0 мл в/в, или промедол 2% - 1,0 мл в/в, диазепам 5-10 мг в/в., стер.перчатки.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, уложите больного горизонтально, успокойте.

(Обувь не снимаем. Коньки снимаем)

2. Объясните ход предстоящей манипуляции.

3. Проговорить: Обработайте руки спиртом и оденьте стерильные перчатки.

4. Имитировать/проговорить: Обезболивание согласно клинического протокола.

Ненаркотические анальгетики - кеторолак 1 мл/30 мг в/м.

При сильных болях наркотические анальгетики - трамадол 50-100 мг в/в, или морфина гидрохлорид 1% - 1,0 мл в/в, или промедол 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10 мг в/в.

При явлениях травматического шока - инфузионная терапия: кристаллоидные (р-р хлорида натрия 0,9% - 500,0-1000,0, декстроза 5% - 500,0) и коллоидные р-ры (декстран 70 - 200-400 мл). При неэффективности – вазопрессоры.

5. Осмотрите место травмы, оцените состояние пациента.

6. Диагностируйте перелом бедренной кости (боль приосевой нагрузке, нарушение опорной функции конечности, наружная ротация стопы, абсолютное укорочение бедра). 7. Имитировать/проговорить:

При открытом переломе:

ü Наложение кровоостанавливающего жгута с запиской (время, ФИО врача).

ü Обезболивание.

ü Наложение асептической повязки.

При закрытом переломе:

ü Обезболивание.

ü Наложение асептической повязки.

8.Имитировать/проговорить: Все замеры шин должны проводиться по здоровой конечности.

Возьмите шину Крамера длиной -120 см.

9. Имитировать/проговорить: Приложите шину по задней поверхности травмированной конечности от пятки до поясницы, придав ноге физиологическое положение, для чего необходимо подложить валик под колено.

10. Имитировать/проговорить: Зафиксируйте подошвенную часть шины (подстопник) 8-ми образной повязкой к подошвенной поверхности стопы (обувь не снимайте!).

11. Имитировать/проговорить: Измерьте по здоровой конечности наружную часть шины так, чтобы она начиналась у подмышечной впадины и на 8-10 см выступала за подошвенную поверхность стопы.

12. Имитировать/проговорить: Вставьте ее в металлическое ушко подошвенной части шины и зафиксируйте в подмышечной впадине.

13. Имитировать/проговорить: Измерьте по внутренней поверхности здоровой конечности внутреннюю часть шины от промежности до подошвенной поверхности стопы плюс 8-10 см.

14. Имитировать/проговорить: Проведите ее через внутреннее металлическое ушко подошвенной части и зафиксируйте в промежности, и застегните подошвенную перемычку.

15. Имитировать/проговорить: Подложите прокладки из ваты под костные выступы (лодыжек, коленного сустава, большого вертела и крыла подвздошной кости) для предупреждения сдавливания и развития некроза.

16. Имитировать/проговорить: Закрепите шину на голени, бедре, животе, грудной клетке циркулярными ходами бинта либо ремнями.

17. Имитировать/проговорить: Продерните через отверстие в перемычке шнур и прикрепите

палочку-закрутку, которой произведите вытяжение ноги до тех пор, пока поперечные перекладины не упрутся в паховую и подмышечную области, затем поместите ее на выступе наружной части шины. Внимание! При наличии открытого перелома вытяжение не производить.

18. Имитировать/проговорить: Снимите перчатки и опустите в дез.раствор.

19. Проговорить: выполнение навыка завершено. Пострадавший госпитализируется в профильное отделение.

 

 

 

Оценочный лист для самоконтроля. Наложение шины Дитерихса. Закрытый перелом.

Критерий выполнения	Да	Нет
1. Сформулировал ведущие клинические симптомы: боль приосевой нагрузке, нарушение опорной функции конечности, наружная ротация стопы, абсолютное укорочение бедра.	1
2. Выставил клинический диагноз – закрытый перелом с/з правого бедра со смещением, травматический шок 1-2 степени.	1
3.Обезболил место перелома: надел перчатки и обработал руки спиртом, обработал операционное поле антисептиком. Определил место анестезии: в точке максимальной болезненности по передней поверхности с/з бедра произвел блокаду места перелома новокаином 0,5% 5-10мл, обработал операционное поле антисептиком, наложил асептическую повязку. Общее обезболивание в зависимости от интенсивности болевого синдрома, кетонал 30мг, промедол 10мг в/м.	1
4.Приступил к иммобилизации правой нижней конечности шиной Дитерихса, придав ноге физиологическое положение, подложив под колено валик, по следующему алгоритму: подложил подготовленную шину Крамера под травмированную ногу от пятки до поясницы, прибинтовал подошвенную пластину восьмиобразно к подошве пострадавшего.	1
5. Установил наружную планку, подогнав под рост пострадавшего, от подмышечной впадины по наружной поверхности бедра.	1
6. Установил внутреннюю планку, подогнав под рост пострадавшего, от паховой области по внутренней поверхности бедра, оставив нижние концы обеих планок свободно выступающими за подошву на 10-15 см.	1
7. Пропустил обе пластины через скобы «подошвы», провел шнур через отверстие в подошве, завязал его на палочке-закрутке и закрутил последнюю с некоторым натяжением.	1
8. Подложил в области лодыжек, паховой и подмышечной областях ватно-марлевые прокладки. Зафиксировал ремнями надплечье, на уровне поясницы, бедер.	1
9. Прибинтовал шину к ноге и туловищу, проверил пульсацию на тыле травмированной конечности.	1
10. Измерил пульс, АД, определил цвет кожных покровов и оценил общее состояние пострадавшего. Госпитализация на носилках в травматологию.	1
ИТОГО:	10
Внимание! Необходимо набрать более 8 баллов (> 80%) для успешного прохождения станции! Удачи!

Примечание: Если предложена задача с открытым переломом бедра, то пункт 2 данного протокола заменяется на: 2.Выставил клинический диагноз – открытый перелом с/з правого бедра со смещением, травматический геморрагический шок 2 степени.

Пункт 3данного протокола заменяется на: 3.Наложил жгут выше перелома. Проверил эффективность – кровотечение в ране остановилось. Вложил записку с ФИО врача и временем наложения жгута. Наложил асептическую повязку.Обеспечил в/в доступ. Обезболил в/в ввел Промедол 10-20мг, трамадол + диазепам, или фентанил+ диазепам. Наладил инфузионную терапию.

Коникотомия - срединное рассечение между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной (конической) связки и установка канюли.

Коникотомия показана взрослым и детям, достигшим 8-летнего возраста. Малышам ее проводить опасно из-за близости расположения крупных сосудов и нервов, поэтому в экстренных случаях маленьким пациентам показана пункция трахеи

Показания и противопоказания к коникотомии.

Показаниями к коникотомии считаются остро возникшая асфиксия, когда полностью прекращается движение воздуха через гортань в трахею, а также дыхательные нарушения у новорожденных детей. Предвестниками близящейся остановки дыхания может служить тяжелое, затрудненное, свистящее дыхание, при котором промедление очень опасно. Причинами асфиксии могут стать:

• Отек гортани на фоне инфекции;
• Острая аллергическая реакция;
• Спазм гортани при действии химических, физических раздражителей;
• Инородное тело верхних дыхательных путей;
• Невозможность или безуспешность при интубации трахеи;
• Травма лицевого черепа и челюстей с массивным повреждением ткани, при которой ларингоскопия невозможна;
• Опухоли верхних дыхательных путей, особенно – связочного аппарата гортани.

Противопоказаний к экстренной коникотомии, по сути, нет, ведь речь идет о спасении жизни.

Анатомия.

 

Необходимое оснащение. В набор специальных инструментов обычно входят:

1. Острый однозубый крючок Шассеньяка. Этот инструмент служит для захватывания колец трахеи и подтягивания ее кпереди.

 2. Тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера для отодвигания перешейка щитовидной железы.

3. Трахеорасширитель для расширения отверстия в трахее перед введением канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

4. Трехеостомические канюли. Трахеостомические канюли имеют следующие конструктивные особенности: — изогнутые по плавной дуге две металлические трубки, вставленные одна в другую; диаметр трубок варьирует от 4 до 12 мм;
щиток с двумя прорезями по бокам для закрепления канюли на шее. Современные канюли изготовлены из термопластических масс для моделирования изгиба по форме раны и обычно имеют раздуваемую манжетку на конце для эффективной вентиляции легких.

5. Скальпель.

Крючки Фарабефа.

Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькмана Назначение крючков Фолькмана: острые крючки используют только для оттягивания и фиксации кожи и подкожной клетчатки; тупые — для отведения отдельных анатомических образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.)

Устройство крючков Фолькмана: хирургический инструмент в виде вилки, зубцы которой (острые или тупые) плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена кольцом для пальца. Положение в руке крючков Фолькмана: ручку крючка захватывают в кулак, II палец вводят в кольцо для более прочной фиксации инструмента в руке.

 

Специальные инструменты для трахеостомии:

 а — острый однозубый крючок Шассеньяка;

б — трахеорасширитель Труссо; в—тупой однолопастный крючок Кохера;

г—трахеостомическая канюля Люэра.

 

 

Алгоритм выполнения навыка.
1.Представлениение: ФИО, специальность.

2.Чтение задачи.

3.Подойти к манекену справа. Представиться, успокоить пострадавшего.

Если происходит в организации общепита (проговорить): провести прием Геймлиха. При неэффективности следует провести коникотомию. В случае явного жизнеугрожающего состояние пострадавшего, анестезией и правилами асептики можно пренебречь и провести коникотомию одномоментно, используя подручные средства.

4. Имитировать/проговорить: укладываю пострадавшего на твердую поверхность, подложив под плечи (лопатки) валик, в классическое положение Джексона.

5.Переместить перевязочный столик и педальный бикс (если таковой имеется) ближе к манекену.

6.Надеть маску. Лоток 1 для утилизации и емкость со спиртом поставить рядом с манекеном.

7.У экзаменаторов спросить про стерильность перевязочного стола.

В случае стерильности – перчатки выкладываем на стерильную салфетку перевязочного стола. Имитировать/проговорить: Обрабатываем руки по стандарту (демонстрируем знание 6 движений), надеваем стерильные перчатки и только затем открываем салфетку на перевязочном столе и приступаем к набору необходимого инструментария.

В случае нестерильности – открываем салфетку перевязочного стола необработанными руками, вытряхиваем из пакета стерильные перчатки на стерильный инструментарий. Имитировать/проговорить: обрабатываем руки по стандарту (демонстрируем знание 6 движений), надеваем стерильные перчатки и только затем и приступаем к набору необходимого инструментария.

8.В лоток 2 готовим инструментарий: (проговорить) пинцет. шприц, скальпель, 2-3х зубчатый ранорасширитель, трахеотомический крючок, трахеотомический ранорасширитель Труссо, канюлю.

Перевязочный материал (шарики или салфетки) набрать из стерильного педального бикса стерильным пинцетом и поместить также в лоток.

При отсутствии педального бикса – перевязочный материал будет размещен на столике вместе с инструментарием, откуда и следует его набрать. (2 для обработки операционного поля, 1- для осушения раны, 2 – для наложения повязки вокруг канюли).

9. Имитировать/проговорить: стерильными шариками обрабатываем операционное поле 70% спиртовым раствором дважды. Использованные шарики скидываем в лоток 1.

10. Имитировать/проговорить: проводим местную анестезию 0,25% раствором новокаина по срединной линии шеи от щитовидного хряща до яремной вырезки.

11. Имитировать/проговорить: фиксируем гортань пальцами левой руки, правой рукой скальпелем рассекаем послойно мягкие ткани шеи, разрез до 5 см. осушаем марлевым шариком рану. Скальпель держим как «писчее перо». После разреза скальпель не сбрасываем, а возвращаем в лоток № 2.

12. Имитировать/проговорить: 3х зубчатым ранорасширителем открываем рану, осушаем салфеткой и пальпируем коническую связку, определяя локализацию места перфорации.

(м.б. закрыто лейкопластырем или скотчем).

13. Имитировать/проговорить: ограничиваем острие скальпеля I, II и III пальцами правой руки до 0,5 см и в поперечном направлении перфорируем коническую связку.

14. Имитировать/проговорить: не вынимая скальпеля, по его лезвию соскальзывая в рану, ввести трахеотомический крючок.

15. Имитировать/проговорить: извлекаем скальпель.

16. Имитировать/проговорить: вводим трахеотомический ранорасширитель Труссо во фронтальном направлении, извлекаем крючок.

17. Имитировать/проговорить: вводим канюлю между браншами Труссо и содружественно переводим Труссо и канюлю в сагитальную плосткость (по ходу трахеи).

18. Имитировать/проговорить: извлекаем ранорасширитель Труссо.

(фиксируя и проталкивая канюлю глубже).

19. Проговорить: из просвета канюлю с шумом выходит и поступает воздух. Коникотомия проведена успешно.

20. Имитировать/проговорить: фиксируем канюлю одним туром бинта вокруг шеи, узел - на боковой поверхности шеи. Вокруг канюлю прокладываем стерильные шарики или салфетки типа «штанишек».

21. Проговорить: выполнение навыка проведено завершено. Пострадавший госпитализируется в стационар.

Коникотомия. Вызов СП: Мужчина задыхается.

Внимание! Если вызов в общепит, необходимо продемонстрировать прием Геймлиха предварительно! Алгоритм.

Критерии выполнения	ДА	НЕТ
1.Подготовил необходимый инструментарий: стерильные перчатки,	1
2. Надел стерильные перчатки	1
3. Подготовил пациента к проведению манипуляции	1
4. Обработал переднюю поверхность шеи спиртом	1
5. Пропальпировал коническую связку	1
6. Скальпелем провел разрез кожи и подкожной жировой клетчатки	1
7. Пропальпировал углубление между щитовидным и перстневидным хрящами, закрытое конической связкой	1
8. Скальпелем с ограничителем рассек ее.	1
9. Расширителем Труссо развел края раны.	1
10. Ввел трахеостомическую канюлю.	1
11. Оценил положение канюли.	1
12. Оценил адекватность дыхания.	1
13. Зафиксировал канюлю	1
14. Наложил асептическую повязку.	1
ИТОГО:	14
Внимание! Необходимо набрать более 11 баллов (> 80%) для успешного прохождения станции! Удачи!

 

 

• Базовая коммуникативная компетентность врача. Цикл.