V .Предполагаемая стратегия ведения пациента в зависимости от клинического состояния и данных ЭКГ .

V.Предполагаемая стратегия ведения пациента в зависимости от клинического состояния и данных ЭКГ.

Стратификация риска пациентов с ОКСбпST на основании наличия клинических факторов риска и количественной оценки риска по шкале GRACE (приложение №1).

1.Критерии очень высокого риска:

• Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок,

• Рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению

• Жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца

• Механические осложнения ИМ • Острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST • Повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST.

• Сумма баллов по шкале GRACE >140

 

2.Критерии высокого риска:

• Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ

• Динамические изменения сегмента ST или зубца Т

(симптомные или асимптомные)

• Сумма баллов по шкале GRACE >140

3.Критерии промежуточного риска

•Сахарный диабет

• Почечная недостаточность

• Сумма баллов по шкале GRACE > 109 и <140

4.Критерии низкого риска

• Любые характеристики, не перечисленные выше.

                                           Алгоритм выбора стратегии при ОКСсп ST.

VI. Алгоритм оказания помощи при ОКСбпST: Запомните! При оказании медикаментозной помощи постоянно осведомляйтесь у пациента о эффекте проводимой терапии!

1. Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или выраженной одышке. 4-8л/мин.

2. β-блокаторы. Раннее назначение β-блокаторов рекомендуется пациентам с симптомами ишемии при отсутствии противопоказаний (острая СН III–IV классов по Killip, полная AV- блокада).

 Метопролол 5мг в/в каждые 3-5мин до эффекта, или общей дозы 15мг. Спросить о самочувствии!

Классификация:

ВС может быть кардиогенного и не кардиогенного генеза.

Основными (в более 90% случаях) являются кардиальные причины:

 фибрилляция желудочков;

 желудочковая тахикардия без пульса;

 электромеханическая диссоциация;

 асистолия.

В зависимости от вида ритма они делятся:

 на шоковые (дефибриллируемые);

 не шоковые (не дефибриллируемые).

Шоковый ритм: Фибрилляция желудочков. Дискоординированные и дезинтегрированные сокращения волокон миокарда, приводящие к невозможности формирования СВ. Составляет 60-70% всех случаев ВС. ФЖ чаще наблюдается при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, гипотермии, поражении электротоком. Предвестники ФЖ: ранние, спаренные и политопные желудочковые экстрасистолы. Предфибрилляторные формы ЖТ: альтернирующие и пируэтные ЖТ, полиморфные ЖТ.

Желудочковая тахикардия без пульса. Частота желудочковой тахикардии настолько высокая, что во время диастолы полости желудочков не в состоянии заполниться достаточным количеством крови, что приводит к резкому снижению сердечного выброса (отсутствию пульса) и, следовательно, к неадекватному кровообращению. Желудочковая тахикардия без пульса по прогнозам приравнивается к фибрилляции желудочков.

Не шоковый ритм:

Асистолия. Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности, подтвержденных в трех отведениях на ЭКГ.

Составляет 20-25% всех случаев остановки эффективного кровообращения.

Подразделяют на внезапную (особо неблагоприятную в прогностическом плане)

и отсроченную (возникающую после предшествующих нарушений ритма).

Электромеханическая диссоциация (ЭМД). Тяжелое угнетение сократимости миокарда с падением сердечного выброса и АД, но при сохраняющихся сердечных комплексах на ЭКГ. Составляет около 10% всех случаев ВС.

Первичная ЭМД– миокард теряет возможность выполнять эффективную контракцию при наличии источника электрических импульсов. Сердце быстро переходит на идиовентрикулярный ритм, который вскоре сменяется асистолией. К первичной ЭМД относятся: 1.острый инфаркт миокарда (особенно его нижней стенки); 2.состояние после неоднократных, истощающих миокард, эпизодов фибрилляции, устраняемых при СЛР;3. конечная стадия тяжелого заболевания сердца; 4.угнетение миокарда эндотоксинами и лекарствами при передозировке (бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды). 5.тромбоз предсердий, опухоль сердца.

Вторичная ЭМД – резкое сокращение сердечного выброса, не связанное с непосредственным нарушением процессов возбудимости и сократимости миокарда. Причины вторичной ЭМД:

тампонада перикарда;

тромбоэмболия легочной артерии;

напряженный пневмоторакс;

выраженная гиповолемия;

окклюзия тромбом протезированного клапана.

Причиной ЭМД могут быть: синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, медленный идиовентрикулярный ритм.

Смешанные формы ЭМД. Отмечаются при прогрессировании токсико-метаболических процессов:

 тяжелой эндотоксемии;

гипогликемии;

гипо- и гиперкальциемии;

выраженном метаболическом ацидозе.

 

На схеме выведены основные причины развития внезапной смерти.

Диагностические критерии:

Жалобы: выяснить невозможно из-за тяжести сознания.

Анамнез: по возможности выясняем от окружающих.

Осмотр и физикальное обследование:

 сознание отсутствует;

 пульсация на крупных магистральных артериях не определяется;

 дыхание агональное или отсутствует;

 зрачки расширены, на свет не реагируют;

 кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком.

Первые три диагностических критерия считаются приоритетными и используются как основные при первичной оценке состояния пациента

 

 Диагностический алгоритм:

1.Убедитесь в безопасности места происшествия

2.Одновременно похлопывая ладонью по грудной клетке, определите уровень сознания.

3.Определите пульсацию на сонной артерии и проверьте дыхание (одновременно):

наклоните голову ко рту и носу больного, попытайтесь определить наличие дыхания, одновременно зрительно оцените экскурсию грудной клетки (на всѐ не более 10 секунд).

4.Нет сознания, пульсации, дыхания, широкие зрачки, изменение цвета кожных покровов:

Пациент в состоянии клинической смерти!

5.Начать СЛР. Как можно быстрее проверьте сердечный ритм на мониторе дефибриллятора.

6.В зависимости от данных сердечного ритма проводим лечение. Далее после стабилизации состояния госпитализация в ближайший стационар.

 

 

Принципы лечения:

Повышает преднагрузку.

Алгоритм выполнения:

1.Дефибриллятор готов? Спросить у экзаменатора.

 А). Если готов и ритм шоковый сразу нанести разряд –

 1. ЭИТ - 200 Дж! Проговорить: Разряд! Не прикасаться к пациенту!

Б). Если не готов – начать непрямой массаж сердца.

В). Внимание! Как только появится готовый к работе дефибриллятор прервать СЛР, проверить ритм и в случае шокового ритма нанести разряд!

2.После чего производят СЛР - 5 циклов 30: 2 (1 подход, около 2 минут)!

3.Стоп   (Экран монитора!  РS на сонной артерии)! Не более 10сек.

II.  При неудаче (фибрилляция сохраняется!):

1 ЭИТ - 300 Дж! Проговорить: Разряд! Не прикасаться к пациенту!

2.Эпинефрин 0,1% в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl,

У детей эпинефрин в дозе 0,01мг/кг.

3.После чего производят СЛР - 5 циклов 30: 2 (около 2 минут)!

4.Стоп контроль (Экран монитора! РS на сонной артерии)! Не более 10сек.

III. При неудаче (на мониторе фибрилляция сохраняется):

1. ЭИТ – 360 Дж! Проговорить: Разряд! Не прикасаться к пациенту!

2.Струйно в/в амиодарон (кордарон) 300 мг (две ампулы 6мл) на 20 мл 5% глюкозы в/в болюсом!

При недоступности амиодарона - лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно. У детей амиодарон в дозе 5мг/кг, последующая инфузия со скоростью 5-15мкг/кг/мин, лидокаин - в дозе 1 мг/кг.

Не использовать лидокаин, если применялся амиодарон!

3.СЛР – 5 циклов 30: 2 (около 2 минут)!

4. Стоп контроль  (Экран монитора! РS на сонной артерии!) Не более 10сек.

IV.  При неудаче:

1. ЭИТ – 360 Дж! Проговорить: Разряд! Не прикасаться к пациенту!

2.Эпинефрин 1,0 мг в/ в, +Амиодарон 150 мг на 20 мл 5% глюкозы (лидокаин 1,5 мг/кг в/в) кг.

3. СЛР –5 циклов 30: 2(около 2 минут)!

4.Стоп контроль!   (Экран монитора – синусовый ритм на ЭКГ!  Р S на сонной артерии)!

 5.Реанимация осуществлена успешно: появился пульс на сонных артериях,

ü самостоятельное дыхание, зрачки сузились, кожные покровы порозовели.

Госпитализация в реанимацию на носилках!

ЭМД

Общие положения:

 СЛР проводят по схеме C-A-B в соответствии с международными стандартами (2015г,AmericanHeartAssociation), см. предыдущий протокол.

 Дефибрилляция не проводится.

 Венепункция или венокатетеризация (периферические сосуды). Введение препаратов:

ü Эпинефрин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl,

ü  У детей эпинефрин в дозе 0,01мг/кг. Повторяют каждые 3-5 мин.

ü Атропин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг), повторяют каждые 3 мин. Дозу можно увеличить до 3 мг, если стандартная не дает эффекта до суммарной дозы 0,04 мг/кг.

ü У детей атропин в дозе 0,02 мг/кг.

 Мониторинг состояния (сердечный ритм, сатурация и капнография – на этапе СМП, на стационарном уровне).

 

Алгоритм выполнения:

I 1.СЛР –5 циклов 30: 2 (около 2 минут).

2.Стоп контроль! РS на сонной! Не более 10сек.

II.  При неудаче:

1.Эпинефрин 0,1% в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl,

 У детей эпинефрин в дозе 0,01мг/кг. 

2.СЛР –5 циклов 30: 2(около 2 минут).

3.Стоп контроль!

III.  При неудаче:

1.Атропин 0,1% в/в 1,0 мл (1 мг). 

2.СЛР –5 циклов 30: 2(около 2 минут).

3.Стоп контроль! РS на сонной! Не более 10сек.

IV.  При неудаче:

1.Эпинефрин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl, +Атропин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг). У детей эпинефрин в дозе 0,01мг/кг),

2.СЛР. –5 циклов 30: 2(около 2 минут).

3.Стоп контроль!

4. Реанимация осуществлена успешно:

ü появился пульс на сонных артериях,

ü самостоятельное дыхание,

ü  зрачки сузились, кожные покровы порозовели

ü Госпитализация в реанимацию на носилках!

СЛР базисная. Примерная Задача. Вы идете с работы и видите толпу людей, окруживших лежащего на земле мужчину. Со слов очевидцев, мужчина только что внезапно упал. Ваши действия?

 

 

Оценочный лист для самоконтроля.

Критерии выполнения	Да	Нет
1.Оценил безопасность окружающей среды. Оценил состояние пациента: Сознание (похлопать по груди, встряхнуть, громко окликнуть) – пациент не отвечает, глаза на оклик не открывает - Сознания нет. Пульс на сонной артерии (поочередно на обеих) – Пульса нет. Дыхание: «Вижу – Слышу – Ощущаю» (ухо ко рту пострадавшего – глазами на грудную клетку) - Дыхания нет. Зрачок расширен, не реагирует на свет, кожные покровы бледные Внимание! На все обследование не более 10 сек.	1
2. Диагноз: Клиническая смерть! Вызвать скорую! Найти дефибриллятор!	1
3. Приготовил пациента к СЛР: положил на твердую поверхность с приподнятыми на 20* ногами, обнажил грудную клетку.	1
4. Провел непрямой массаж сердца: правильно поставив руки, соблюдая глубину компрессии 5см. и ритм – 100 – 120 в мин., сделал 30 компрессий	1
5. Очистил ротовую полость. Осуществил после приема Сафара. 2 вдоха способом «рот- в рот» через медицинскую маску, платок, соблюдая ритм 8-10 выдохов в мин.	1
6. Соблюдал правильное соотношение частоты компрессий и дыхания 30:2 – один цикл.	1
7. Провел 5 циклов 30:2 – один подход СЛР - приблизительно за 2 мин.	1
8. Провел «стоп - анализ» за 10 сек. (РS на сонной), продолжил СЛР	1
9. Провел 5 подходов, каждый из 5 циклов 30:2, с оценкой состояния пациента после каждого подхода.	1
10. После пятого подхода констатировал появление признаков жизни у пациента: появился пульс на сонной, спонтанное дыхание, пришел в сознание. Реанимационные мероприятия завершились успешно оживлением пациента, которого на носилках, подъехавшая СП, госпитализировала в реанимацию.	1
ИТОГО:	10
Внимание! Необходимо набрать более 8 баллов (> 80%) для успешного прохождения станции! Удачи!

 

СЛР расширенная. Примерная задача. Вызов СП: Упал мужчина на улице Алалыкина 7. Признаков жизни нет.

Оценочный лист для самоконтроля. Фибрилляция желудочков.

Критерии выполнения	ДА	НЕТ
1.Оценив безопасность окружающей среды, Оценил состояние пациента: сознания – нет.  Пульс на сонных (поочередно на обеих) артериях - нет. Дыхание (ухо ко рту пострадавшего – глазами на грудную клетку) – нет. Зрачок расширен, не реагирует на свет, кожные покровы бледные  Внимание! На все обследование не более 10 сек.	1
2. Диагноз: Клиническая смерть! Готов дефибриллятор? (спросил у экзаменатора). Приготовил пациента к СЛР: положил на твердую поверхность с приподнятыми на 20* ногами, обнажил грудную клетку.	1
3. Правильно наложив электроды (подключичный и верхушечный), оценил ритм на мониторе (спросил у экзаменатора): Фибрилляция.	1
4. Нанес разряд 200 ДЖ (Не прикасаться к пациенту! Разряд!) Провел непрямой массаж сердца: правильно поставив руки, соблюдая глубину компрессий – 5см. и ритм 100 – 120 в мин., сделал 30 компрессий.	1
5.Очистил ротовую полость. Осуществил после приема Сафара. 2 вдоха мешком Амбу. Осуществил один подход: 5 циклов 30:2(примерно 2 мин.)	1
6. Оценив ритм на мониторе (фибрилляция сохраняется), нанес разряд 300 ДЖ Обеспечив венозный доступ, ввел Эпинефрин 1мг, разведя на 10мл физ. р-ра. Осуществил один подход: 5 циклов 30:2 (примерно 2 мин.)	1
7. Оценив ритм на мониторе (фибрилляция сохраняется), нанес разряд 360 ДЖ. Ввел Амиодарон 300мг в/в., разведя на 5% глюкозе 10-20мл. Осуществил один подход: 5 циклов 30:2(примерно 2 мин.)	1
8. Оценив ритм на мониторе (фибрилляция сохраняется), нанес разряд 360 ДЖ. Ввел Эпинефрин 1мг+Амиодарон 150мг в/в. Осуществил один подход: 5 циклов 30:2(примерно 2 мин.)	1
9. Оценил состояние пациента: Появился пульс (на мониторе синусовый ритм), спонтанное дыхание, зрачки сузились, больной в сознании, пытается говорить.	1
10. Реанимационные мероприятия проведены успешно, госпитализация в реанимацию на носилках в безопасном положении.	1
ИТОГО:	10
Внимание! Необходимо набрать более 8 баллов (> 80%) для успешного прохождения станции! Удачи!

 

 

СЛР расширенная. Примерная задача. Вызов СП: Упал мужчина на улице Алалыкина 7. Признаков жизни нет.

Оценочный лист для самоконтроля. Асистолия.

Критерии выполнения	ДА	НЕТ
1.Оценив безопасность окружающей среды, Оценил состояние пациента: сознание – нет.  Пульс на сонной (бедренной) артерии - нет. Дыхание (ухо ко рту пострадавшего – глазами на грудную клетку) – нет. Зрачок расширен, не реагирует на свет, кожные покровы бледные  Внимание! На все обследование не более 10 сек.	1
2. Диагноз: Клиническая смерть! Готов дефибриллятор? (спросил у экзаменатора). Приготовил пациента к СЛР: положил на твердую поверхность с приподнятыми на 20* ногами, обнажил грудную клетку.	1
3. Правильно наложив электроды (подключичный и верхушечный), оценил ритм на мониторе (спросил у экзаменатора): Асистолия.	1
4. Провел непрямой массаж сердца: правильно поставив руки, соблюдая глубину компрессий – 5см. и ритм 100 – 120 в мин., сделал 30 компрессий.	1
5. Очистил ротовую полость. Осуществил после приема Сафара 2 вдоха мешком Амбу. Осуществил один подход: 5 циклов 30:2(примерно 2 мин.).	1
6. Оценил ритм на мониторе - Асистолия сохраняется! Обеспечив венозный доступ, ввел Эпинефрин 1мг, разведя на 10мл физ. р-ра. Осуществил один подход: 5 циклов 30:2(примерно 2 мин.).	1
7. Оценил ритм на мониторе - Асистолия сохраняется! Обеспечив венозный доступ, ввел Атропин 1мг, разведя на 10мл физ. р-ра. Осуществил один подход: 5 циклов 30:2(примерно 2 мин.).	1
8. Оценил ритм на мониторе - Асистолия сохраняется! Обеспечив венозный доступ, ввел Эпинефрин 1мг + Атропин 1мг на 10мл физ. р-ра. Осуществил один подход: 5 циклов 30:2(примерно 2 мин.)	1
9. Оценил состояние пациента: Появился пульс (на мониторе синусовый ритм), спонтанное дыхание, зрачки сузились, больной в сознании, пытается говорить.	1
10. Реанимационные мероприятия проведены успешно, госпитализация в реанимацию на носилках в безопасном положении.	1
ИТОГО:	10
Внимание! Необходимо набрать более 8 баллов (> 80%) для успешного прохождения станции! Удачи!

Наложение транспортных шин при травмах. Вступительное слово: Я оказываю первую медицинскую помощь на месте происшествия пострадавшему с закрытым переломом правой плечевой кости. Уже было проведено обезболивание, моя задача провести транспортную иммобилизацию поврежденной руки с помощью шины Крамера. Оснащение: шина Крамера, два бинта 10см*5м, прокладки из мягкой ткани 2 шт, косынка, ножницы. Для проведения манипуляции понадобится ассистент для роли пострадавшего и для роли помощника. Получение согласия пострадавшего:

Здравствуйте, меня зовут Имя Отчество, я ВРАЧ, сейчас я окажу Вам помощь. Для того что бы рука была неподвижна необходимо наложить шину. Вы согласны? Сядьте удобно, рука должны быть неподвижна, если мои действия будут вызывать боль сообщите мне об этом. Хорошо? Техника проведения:

1.Берем подготовленную, т.е. обмотанную бинтом, шину Крамера. Говорим пациенту: «Пожалуйста, вытяните левую руку в сторону». Прикладываем шину Крамера к левой руке. Шина должна быть от кончиков пальцев до лопатки противоположной стороны. Говорим: «Длина шины соответствует длине руки».

2.Кладем шину рядом с пострадавшим. Приводим согнутую в локтевом суставе 90 градусов левую руку пострадавшего к туловищу. Говорим пострадавшему «Подержите руку неподвижно».

3.Берем шину, прикладываем шину от кончиков пальцев левой руки до локтевого сустава, запоминаем отметку. Отходим от пострадавшего на шаг, сгибаем шину 90 градусов в месте отметки.

4.Примеряем отмоделированный участок шины. Отмечаем на шине уровень плечевого сустава. Отходим на шаг, сгибаем шину 90 градусов в месте отметки. Примеряем шину. Шина должна прилегать к телу от кончиков пальцев до лопатки противоположной стороны. Кладем шину рядом с пострадавшим. 5.Медленно, аккуратно, приводим правую руку к туловищу по образу левой. Говорим ассистенту: «Пожалуйста, возьмите руку, держите неподвижно» Спрашиваем пострадавшего: «Как вы себя чувствуете»?

6.Берем шину, вкладываем в область места фиксации локтевого сустава смягчающую прокладку. Стоя спереди пострадавшего, медленно заводим шину под правую руку. Говорим ассистенту: «Перехватите шину». Рука пострадавшего должна располагаться на шине тылом кисти кпереди, областью мизинца вниз.

7.Приводим пальцы в полусогнутое положение, помещаем в образовавшийся «полукулак» рулон бинта. Говорим пострадавшему: «Для того что бы пальцы находились в правильном положении необходим валик. Как вы себя чувствуете»?

8.Фиксируем шину к кисти восьмиобразной повязкой. Спиральными турами бинтуем до локтевого сустава. Шину к локтевому суставу фиксируем черепашьей повязкой по сходящемуся типу, спиральными турами фиксируем шину к плечу. Спрашиваем пострадавшего: «Как вы себя чувствуете»?

9.Вводим в область правого лопаточно-плечевого сустава и шейного отдела позвоночника в проекции шины смягчающие прокладки. Фиксируем шину к туловищу в области надплечья до шеи колосовидной повязкой. Спрашиваем пострадавшего: «Как вы себя чувствуете»? Конец бинта обрезаем, фиксируем булавкой.

10.Накладываем косыночную повязку на правую руку с наложенной шиной. Говорим ассистенту: «Медленно убирайте руки». Манипуляция окончена.

 

Вольтер.

1.Адекватное вещественное окружение Необходимость в создании адекватного вещественного окружения определяется тем, что это увеличивает степень уединенности, комфорта и внимания к пациенту. Небольшие детали, такие, как оформление места, где сидит собеседник, так, чтобы это не было травмирующим и не увеличивало бы дистанцию, либо наличие штор, что создает чувство уединенности, будут способствовать более успешному результату интервью.

2.Приветствие пациентов Приветствие пациентов способом, приемлемым по культуральным нормам в соответствии с их возрастом, полом и т. д., будет способствовать сохранению чувства собственного достоинства и поощрять их к участию в беседе. Использование имени пациента уместно, когда он знаком врачу, при этом врач подает соответствующий сигнал о том, что он узнал собеседника («Как поживает Ваша семья?», «Как Вы провели праздники?», «Сегодня Вы выглядите лучше» и т.д.).

3.Активное слушание Оно включает использование как вербальных (словесных), так и невербальных коммуникационных приемов. Врач должен отчетливо сигнализировать о том, что все его внимание сосредоточено на пациенте и делать это взглядом, путем посылки сигналов, обозначающих, что информация принимается и контакт должен быть продолжен — таких, как кивание головой, фразы типа «верно», «понимаю» и т. д. Желание активно слушать лучше всего демонстрировать также путем использования открытых вопросов, что подталкивает собеседника к более полным ответам.

4. Эмпатия, уважение, заинтересованность, теплота и поддержка Эти составные части являются сердцевиной интерперсональных навыков. Их нельзя с легкостью подделать, и если врачи лишены этого, то таких врачей нельзя быстро научить тому, как выполнять эти вещи способом, который бы позволил их развивать. Данный раздел является скорее областью не навыков или умений, а отношения. Тем не менее, врачам следует подавать ясные сигналы, говорящие об их заинтересованности в восприятии проблемы пациента и того, какое влияние эта проблема оказывает на их собственную жизнь, беспокоит ли она их, в чем состоят их надежды и ожидания.

5.Врачи могут подтвердить свою сконцентрированность на пациенте фразами типа «Это должно быть неприятно для Вас» и должны задавать вопросы, исследующие восприятия пациентом проблемы — «Беспокоят ли Вас мысли об операции?».

 6.Врач также должен быть обучен тому, как демонстрировать уважение, интерес, теплоту и поддержку, включая сюда и способность к «несудебному» (то есть свободному от стремления судить или осуждать) отношению к пациенту.

7. Язык Врачи должны постоянно контролировать количество используемых ими жаргонных слов и выражений с тем, чтобы избегать этого (фраза «У Вас аппендицит» является вполне подходящей для значительного большинства взрослых пациентов, но никак не для детей и т.д.); врачи должны также постоянно контролировать степень сложности языка, который они используют для своих объяснений, в частности, объяснений диагноза и причин, которые привели к болезни, а также предложения по поводу лечения и причин, на которых основываются эти предложения.

8.Для врачей очень важно также постоянно контролировать использование потенциально устрашающих слов. Так, слова «рак», «вздутие» и т.д., даже использованные в позитивном смысле («Мы можем исключить рак»), иногда способны в большей степени вызвать страх, чем успокоить, если перед пациентом никогда ранее не возникала возможность этого.

Врачи должны также постоянно оценивать ясность и определенность, с которой они высказывают свои мнения, для того чтобы пациенты, с одной стороны, не были бы введены в заблуждение ложной определенностью, но также не остались бы с определенными сомнениями по поводу умственных способностей своего врача.

 9 Взаимоотношение сотрудничества Важно, чтобы пациент мог чувствовать, что врач ясно понимает его нужды и готов к тому, чтобы работать вместе с пациентом для их удовлетворения. Это произойдет в том случае, если план лечения является результатом тщательного объяснения возникших мнений и полного осознания нужд пациента, что ведет к информированному обсуждению условий данного плана.

10.Закрытие интервью. В дополнение к навыкам создания вещественной обстановки, начала и продолжения интервью, столь же важным является и способ его завершения. Врач должен подать ясный сигнал о том, что интервью движется к своему завершению, обычно путем суммирования того, что было сказано, и того, что в ходе его обсуждалось.

10.Главная, решающая часть взаимоотношений врача и больного состоит в способности извлечения информации у пациента. Основными навыками, необходимыми для облегчения процесса сбора информации, являются те, которые помогают облегчить вовлечение пациента в медицинское интервью способом, позволяющим врачу добиться правильной постановки диагноза симптомов или проблем пациента.

11.Использование правильного баланса открытых и закрытых вопросов Открытые вопросы приглашают собеседника к широкому распространенному ответу, а не к ответу типа «да»/«нет». В целом открытые вопросы, такие, например, как «Расскажите мне, пожалуйста, о Вашей боли», представляют собой лучший способ для извлечения информации, чем вопросы закрытые — такие, как «Эта боль постоянная?» Открытые вопросы особенно полезны, когда пациентов просят описать их проблемы; в начале консультации им необходимо предоставить возможность сделать это с самыми минимальными попытками вмешиваться в их изложение. Молчание Необходимо научиться правильному использованию молчания как способа вдохновить пациента высказаться как можно более полно, затронуть сложные темы и вспомнить важные сведения. Прояснение ожиданий пациента от консультации.

Техники диалога.
Необходимые и недопустимые.

 Необходимые:

1.Директива – приказ, жесткое указание врача на поведение, ожидаемое от пациента(скорая помощь, хирургия и т.д.

2.Обратная связь – врач дает пациенту свое видение относительно здоровья пациента

3.Позитивные констатации.

Недопустимые:

1. Подчеркивание различий между собой и пациентом –

Вы что, врач, чтобы указывать мне что делать?!».

2. Принижать, негативно оценивать личность пациента.

3. Игнорирование эмоционального состояния пациента. В то же время усталость самого врача, его раздражение, накладывает негативный отпечаток на общение.

4. Демонстрация незаинтересованности в проблеме пациента: «Давайте быстрее, что у вас?»

5. Перебивание: «Дальше! Быстрее! Короче!

6. Оттягивание момента признания своей ошибки или отрицание ее.

7. Поиск виноватых и обвинение пациента или других специалистов за неуспех лечения. Встречается у «сверхкомпетентных» и эмоционально выгоревших врачей.

8. Переход на «личности» – смещение внимания с проблемы пациента на его личность с последующим осуждением: «Вы же алкоголик, чего вы ожидали?!», «Дедуля, ты же старый уже, какая операция?».

9. Резкое убыстрение темпа речи, не давая пациенту «вставить слово». Вообще быстрая речь, как правило, свидетельствует о неуверенности говорящего, если не является особенностью его мышления (гипертим, шизоид).

10. Избегание пространственной близости и контакта глаз («баррикада из документов»), чаще всего у тревожных врачей, при синдроме выгорания.

11. Негативная оценка: «Глупости вы говорите!»

12. Игнорирование – врач продолжает заниматься своими делами при появлении пациента, демонстрация негативизма: отмахивается руками, негативные гримасы и т.д.

13. Эгоцентризм – врач беседу превращает в монолог, в «театр одного актера».Обесценивание проблемы пациента: «Я-то думал, что у вас что-то серьезное!»

14. Замечание по ходу беседы: «Давайте по делу!», «Так, не отвлекаемся!»

Специалист и Универсал.

Характеры делятся на две большие группы: «специалистов» и «универсалов» — в зависимости от стиля адаптации к окружающей среде. Чем больше в характере радикалов, тем ближе его обладатель к «универсалам».

1.Эдакий «человек — социальная амфибия». Он вполне успешен и в тиши научного кабинета, в кропотливом труде исследователя, и в переполненном актовом зале университета, где выступает с публичными лекциями, и на спортивной площадке, в сражении за личное первенство по «городкам», и на дачном участке, где возделывает морковные грядки…

2.«Специалисты» социальной адаптации с легкой руки немецкого профессора психиатрии Леонгарда получили наименование акцентуантов. В характере этих людей отчетливо доминирует, заглушая проявления иных тенденций, один радикал, со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Леонгард писал об акцентуантах, что они, проигрывая остальным в обыденной жизни, опережают в конкретной деятельности (учёные, физики, медики, хирурги и т.д. и т.д.). Шнурков завязать не могут, но сложнейшие уравнения решают. Таким образом, в реальный характер может входить различное число радикалов, и чем их больше, тем дальше человек, ими наделенный, уходит в стилистике поведения от «специалиста» к «универсалу».

7 радикалов Пономаренко, типы характера:

1. Паранойяльный (целеустремленный);

 2. Истероидный (демонстративный);

Шизоидный (странный);

Эмотивный (чувствительный);

Тревожный (боязливый).

1.Истероидная тенденция заключается, в основном, в создании и презентации широкой общественности иллюзорно благополучной модели мира, в которой центральное место занимает собственное «Я» истероида.

2.Эпилептоидная тенденция — стремление контролировать информационные потоки (предметы и людей), подавление потенциальной угрозы (опасности) за счет установления жесткого, авторитарного формального порядка.

3.Паранояльная тенденция — настойчивое продвижение в сознание масс собственной (заимствованной у шизоида, но упрощенной) модели переустройства мира с целью совместной работы над ее реализацией.

4.Эмотивная тенденция — гуманизация и гармонизация внутреннего и внешнего мира.

5.Шизоидная тенденция — истинно оригинальный, нестандартный взгляд на мир, рождающий творчество.

6.Гипертимная тенденция — широкий, оптимистический взгляд на происходящее в реальном мире (без ухода в мнимое благополучие).

7.Тревожная тенденция — осторожность, консерватизм, стремление многократно убедиться в объективной необходимости и продуманности любого нововведения.

Иными словами, шизоиды нужны социуму для того, чтобы, взглянув на мир, не как все, не ортодоксально, выработать очередную преобразовательную идею.

Истероиды — для того, чтобы сообщить эту идею как нечто новенькое, привлекательное, как можно большему числу окружающих.

Параноики — чтобы, упростив идею до лозунга, понятного массам, обеспечить ее общественную реализацию.

Эпилептоиды — чтобы построить в колонны и шеренги эти самые массы, мобилизовать их на общественно полезный труд (не пряником, так кнутом).

Эмотивы — для того, чтобы напоминать всем остальным, что массы состоят из людей, нуждающихся в любви, сочувствии и отдыхе. Что, на самом-то деле, идея должна служить обществу, а не общество — идее.

Тревожные — чтобы удержать социум от поспешных, непродуманных действий.

Гипертимы — чтобы обеспечить обществу возможность, в случае чего, отправить подальше всех этих шизо-параноиков с их идеями, и при этом не впасть в грех уныния, а напротив, с радужным оптимизмом начать жизнь с начала, с чистого листа, с новой дороги...
Некоторые приемы аргументированного убеждения.

1.Аргументация собственно через преимущество/отличие – врач описывает преимущества и отличия данного метода лечения.

2.Аргументация через примеры эффективности

3.Аргументация выгодой

4.Аргументация через экспертное мнение.

5.Аргументация через страх и другие эмоции – врач «лишает» пациента незнания о степени угрозы его жизни и здоровью. «Вытеснение» и отрицание объективной информации о собственном здоровье – один из частых механизмов «психологической защиты». Врач, располагая объективной информацией о здоровье пациента, актуализирует личную ответственность пациента за свое здоровье через сильные эмоции – страх, любовь к близким, гнев.

6.Аргументация через картину убедительно – положительного будущего – врач практически пошагово описывает пациенту ход лечебно – диагностических процедур на пути к выздоровлению.

Специальные приемы влияния на выбор пациентом метода лечения.

1.Трюизм – сверхобобщенное высказывание. Команда описывается как свойство, присущее всем или большинству людей.

2.Иллюзия выбора – пациенту предлагается выбрать между тем, что нужно вам, и, тем, что вам нужно. («вы можете пройти курс лечения в один или два этапа»)

3.Пресуппозиция или предположение. Команда является предварительным действием или условием для выполнения какого-то другого действия, менее значимого, чем команда, и легко поддающейся сознательному контролю (сама команда цензуры сознания избегает). («прежде, чем вы примите окончательное решение, обратите внимание, что, после того как вы пройдете первый курс лечения, обязательно сообщите мне, насколько вам стало лучше»).

4.Команда, скрытая в вопросе. Эта стратегия широко распространена в повседневной жизни, как основа вежливых просьб: «не могли бы вы подвинуться?!» вместо «Подвиньтесь!» Другой вариант – использование оборотов «знаете ЛИ вы, что…», «помните ЛИ вы, что… уже выполняете команду». Ключевая роль здесь принадлежит подчинительному союзу «ли».

Знаете ли вы, что своевременное начало приема антиагрегантов продлевает жизнь на несколько лет?

5.Использование противоположностей или использование речевого оборота «чем… - тем…» «Согласитесь, чем дольше мы с вами разговариваем, тем больше вы понимаете, что уже нужно признать необходимость лечения?»

6.Полный выбор или предоставление всех выборов. Пациенту перечисляются все возможные варианты его действий, но не вербально «жестами, мимикой» обозначает желательный выбор. Используя специальные приемы влияния на пациента врач должен осознавать, что тем самым практически полностью принимает на себя ответственность за выбор пациента и, следовательно, за результаты лечения.

Спец.приемы влияния на пациента.

1.Используйте невербальное общение.

2.Не спешите и не начинайте разговор "на бегу".

3.Задавайте "открытые" вопросы.

4."О