Психологическая реабилитация детей, пострадавших от сексуального насилия

В обзоре литературы по этой проблеме выделено семь групп последствий сексуального насилия:

1. Аффективные нарушения: вина, стыд, тревога, страх, подавленность, злоба.

2. Физические нарушения: генитальные повреждения, беременность, ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем), соматические жалобы (например, головная боль, боли в животе, энурез, ипохондрия), расстройства сна и аппетита.

3. Когнитивные нарушения: расстройства внимания, нарушения концентрации памяти, внимания, восприятия.

4. Поведенческие симптомы: выход наружу (агрессивное и жестокое поведение, воровство, делинквентность, аддитивное поведение), избегание, повторение ситуаций, вызвавших сексуальные посягательства.

5. Самодеструктивное поведение: самокалечение, суицидные мысли и попытки.

6. Психопатология: неврозы, расстройства характера, множественность личности, психотические черты.

7. Сексуализация поведения: учащение мастурбации, повторение сексуальных действий с другими, нетипичные для данного возраста сексуальные знания.

Наиболее частыми общими последствиями сексуальных посягательств являются низкая самооценка и нарушения общения. При этом ведущими становятся трудности в общении с противоположным полом (страх сексуальных отношений и/или неспособность к длительным отношениям, в том числе промискуитет, нарушение полоролевой идентификации).

Диагностика

Выявление события насилия и диагностика эмоционального состояния ребенка проводятся в беседе с привлечением проективных диагностических техник.

Беседуя с ребенком, важно учитывать следующее:

Прежде всего важно оценить собственное отношение к данной проблеме, к насилию и к сексуальному насилию, в частности. Взрослый, у которого есть собственные проблемы, связанные с сексуальной жизнью, может столкнуться со значительными трудностями в беседе с ребенком, он с трудом вызовет его доверие и в итоге вряд ли сможет ему помочь. Следовательно, необходимо оценить, имеют ли место какие-либо аспекты феномена переноса.

Необходимо обратить внимание на речь ребенка. Часто язык, которым жертва насилия описывает произошедшее, шокирует взрослых, выходит за рамки приличий. Если специалист хочет достигнуть поставленной цели, он должен принять язык ребенка и в разговоре с ним использовать те же слова и названия, которые использует сам ребенок. НЕЛЬЗЯ давать две противоречивые инструкции одновременно:

· говори обо всем, что случилось;

· не говори неприличных слов.

Необходимо собрать информацию о ребенке, его семье, интересах, ситуации насилия. Однако во время беседы с ребенком следует использовать только те сведения, которые сообщает сам ребенок, ни в коем случае не оказывая на него давление намеками на то, что специалист «все знает и так».

Утверждения, вопросы, вербальные и невербальные реакции взрослого должны быть лишены всякого оценочного отношения.

Специалист, который намеревается проводить беседу с жертвой сексуального насилия, должен быть готов затратить на это столько времени, сколько потребуется, иногда это может происходить в течение нескольких часов.

Ребенок, как правило, ничего не сообщит о насилии, если беседа с ним будет проходить там, где насилие было совершено. Место, где проводится беседа, должно быть удобным для длительной работы, приятным и комфортным для ребенка.

Речь взрослого, тон его голоса не должен быть интимным, а скорее легким и деловым. Также не следует навязывать ребенку усиленный и непрерывный контакт глазами — это может его напугать. Кроме того, важно чутко откликаться на приемлемую для ребенка дистанцию между взрослым и ребенком.

Необходимо избегать прикосновений и таких форм телесного контакта, как поглаживание руки, трепание по волосам, прижимание к себе, которые дают хороший эффект при установлении контакта в обследованиях и беседах по другим поводам. В данном случае это может напугать ребенка.

Во время рассказа ребенка нельзя перебивать, корректировать его высказывания, задавать вопросы, которые предполагают вполне определенные ответы.

Нельзя давать обещаний и говорить ребенку «Все будет хорошо», поскольку воспоминания о насилии и, возможно, судебное разбирательство, вряд ли будут приятны ребенку.

В отдельных случаях необходимо заранее определить, кто будет беседовать с ребенком: мужчина или женщина, это зависит оттого, кто был насильником. Если специалист чем-то напоминает насильника, это может значительно осложнить беседу.

Цель беседы заключается в том, чтобы ребенок как можно больше сообщил о факте сексуального насилия, стараясь при этом как можно меньше его травмировать. Трудность состоит в том, что дети не хотят об этом говорить. Но если, желая получить как можно больше информации, специалист будет оказывать на него давление, беседа может травмировать ребенка. Поэтому очень важно установление успешного контакта с ребенком.

Прежде чем расспрашивать ребенка о произошедшем насилии, необходимо установить с ним контакт.

Создать доверительное отношение. Ребенок будет более откровенным, сообщит больше подробностей, если будет доверять своему собеседнику.

Разговор будет менее болезненным для ребенка, если между ним и взрослым достигнуто доверие. Ребенку будет легче рассказывать, если он будет воспринимать специалиста как доброго, заботящегося о нем и внимательного собеседника.

Беседа должна преследовать две цели: добиться доверия со стороны ребенка и получить как можно больше нужной информации. Специалист должен ориентироваться на каждый конкретный случай, на возраст и на особенности интеллектуального развития ребенка.

Существуют различные пути, чтобы начать беседу: маленьким детям можно предложить игру и вместе поиграть; через некоторое время можно задать общие вопросы о семье, друзьях и т. д. Если ребенок чувствует себя хорошо, ему стараются объяснить цель обследования; можно в начале дать небольшое пояснение о целях обследования, а потом общие темы или игры; более старшим детям целесообразно объяснить цели обследования, чтобы уменьшить напряжение, сказать, почему проводится это обследование. Затем поговорить на нейтральные темы: школа, хобби, свободное время, семья.

Трудность при обследовании заключается в том, что ребенку тяжело выразить словами все то, что с ним произошло. Он точнее и легче выразит это своим поведением, действиями. Менее травматично выразить все в игре.

Возможны следующие варианты:

игра с куклами: для детей от 2 до 7 лет;

рисование: для детей от 5 лет;

рассказывание историй: для детей школьного возраста, имеющих языковые способности и достаточный словарный запас.

(Описание процедуры использования данных приемов приводится ниже.)

В ходе беседы обращается внимание на то, как часто отмечаются сексуальные проявления в высказываниях и поведении ребенка.

Игра с куклами

Дети, которые не испытали сексуального насилия, воспроизводят в игре свою повседневную жизнь. Дети, пережившие сексуальное насилие, часто ведут себя следующим образом: они раздевают кукол, разглядывают их между ног, делают сексуальные замечания, кладут их вместе в кровать, проигрывают сексуальные роли. Обе группы детей играют так, как это происходило и происходит с ними на самом деле.

Рисование

Рисунки детей служат потенциальными индикаторами сексуального насилия, что может помочь специалисту определить, имело ли место насилие. Как уже было сказано, большинство детей отказываются признавать факт насилия в силу испытываемых ими негативных эмоций и внутренних когнитивных конфликтов. Sorensen и Snow (1991) [цит. по: 40] указывают, что дети в возрасте от 3 до 5 лет чаще всего непроизвольно раскрывают факт сексуального насилия; подростки в возрасте от 13 до 17 лет делают это целенаправленно. Дети от 6 до 12 лет не имеют ни малейшей склонности говорить о насилии ни непроизвольно, ни намеренно, и это представляет наибольшую трудность в работе специалистов с ними.

Прежде чем определять потенциальные индикаторы сексуального насилия по рисункам, специалисты должны хорошо изучить рисунки детей «в норме», поэтому часто бывает удобно предлагать рисование большой группе детей, например всему классу, чтобы на фоне «нормы» выделить отклонения.

Специалист может предложить ребенку различные варианты рисунков: нарисовать картинку (без темы); нарисовать картинку о своей семье; нарисовать картинку о себе самом.

Дети, испытавшие сексуальное насилие: рисуют картинки, на которых отчетливо виден повседневный интерес к сексуальным темам и повышенное восприятие сексуальности (грудь у себя самой, пенис у животных); рисуют людей во время сексуальных действий; часто особое внимание уделяют нижней части тела (например, очень подробно рисуют молнию на брюках). Дальнейшие комментарии, касающиеся содержания рисунка, позволяют убедиться в том, что рисунок имеет сексуальную направленность;

· на рисунке отображают чувства, которые являются реакцией на то, что они испытывали (гнев, страх, беспомощность);

· в рисунках иногда дети специально уклоняются от сексуального содержания, например, 10-летняя девочка рисует мать штрихами;

· эмоциональное состояние ребенка передается посредством нарисованной им мимики. Слезы и нахмуренные брови говорят о печали или депрессии. Если изображенная улыбка неадекватна всей нарисованной сцене, то, скорее всего, она показывает, что ребенок скрывает истинные чувства или понимание ситуации. Нарисованный большой рот в виде круга говорит об имевшем место оральном сексе;

· чересчур выделенные и в изобилии нарисованные волосы на рисунке или полное их отсутствие также говорят о наличии сексуальной тревожности, растерянности или неадекватности;

· отсутствие рук на рисунке свидетельствует о потере контроля над событиями или о наличии чувства вины, связанного с какими-либо действиями с руками. Преувеличенные руки могут говорить о тревоге или вине в отношении мастурбации, сексуальной агрессии или другого вида сексуального поведения. В целом изображение рук (или их отсутствие) отражает то, как дети воспринимают свое взаимодействие с окружающими;

· отсутствие на рисунке нижней части тела говорит об отрицании как механизме защиты ребенка в ситуации насилия;

· наиболее закрашенные части тела, в частности гениталии или рот, отражают высокую степень тревожности жертвы насилия;

· выделенные на рисунке фаллические символы (дымовые трубы, деревья, телефонные трубки) или, наоборот, их отсутствие там, где им следовало бы быть, является индикатором тревожности, связанной с мужской сексуальностью или отношениями с мужчинами.

После того как ребенок закончил рисунок, нужно спросить, что на нем изображено. Побудить к тому, чтобы ребенок назвал отдельные части тела. Необходимо обратить внимание на то, что бросается на рисунке в глаза (например, почему так широко расставлены ноги).

В проективной методике «Рисунок человека» существует ряд косвенных признаков, позволяющих предположить, что над ребенком совершено сексуальное насилие

· Обнаженный человек;

· Путаница в изображении пола или рисунок ребенка другого пола;

· Преувеличение отдельных частей тела, например рта, в ситуации, где имел место оральный секс;

· Пропущенные части тела;

· Трудности в изображении фигуры человека (ребенок может нарисовать животное вместо человека).

Рассказывание историй

Рассказывание историй может быть: по стандартным тестам (картинкам); по специально разработанным тестам.

Специалист просит ребенка рассказать истории по этим картинкам. Необходимо обратить внимание на следующее:

· сексуальный комментарий к изображенным лицам, подчинение сексуальным мыслям, исходит ли ребенок из того, что изображенные лица принимают участие в сексуальных действиях;

· выражение сексуальных мыслей и чувств у ребенка.

Если отчетливо выражены сексуальные проявления (высказывания, невербальный интерес и т. д.), специалист должен сразу же фиксировать их для себя. Только если сексуальные темы у ребенка проявляются часто, можно говорить о сексуальном насилии. Однако необходимо перепроверить это с помощью как можно большего количества методов, помня о возможных ошибках. Проигрывается, проговаривается, обсуждается то, что ребенка волнует в данный момент.

Если специалист рассказывает о цели обследования, тем самым он вызывает у ребенка воспоминания о пережитом, однако это происходит не всегда. Всплывут ли сексуальные воспоминания, зависит от того:

как часто ребенок подвергался насилию;

сколько времени прошло с последнего случая;

в какой степени ребенок травмирован.

То, что ребенок во время игры или рассказывания историй уделяет большое внимание сексуальной стороне и странно себя ведет, указывает на то, что он испытал сексуальные переживания. Тем не менее иногда и этого бывает недостаточно, чтобы утверждать наличие сексуального насилия.

Для более объективной диагностики используются анатомически правильные куклы. Набор кукол включает мальчиков и девочек, мужчин и женщин, бабушек и дедушек, у которых имеются гениталии, ротовые и анальные отверстия, вторичные половые признаки. Такие куклы очень натуралистичны, и материал, полученный с помощью анатомически правильных кукол, является очень информативным как с точки зрения оценки ситуации, так и состояния ребенка.

Реакции детей, испытавших и не испытавших сексуального насилия, совершенно разные. Дети, не перенесшие сексуальное насилие, проявляют любопытство, незнание, задают вопросы (иногда глупые), дотрагиваются до половых органов, рассматривают их, нажимают на них и т. д. Они спрашивают, почему у кукол есть то-то и то-то. Через некоторое время интерес угасает.

Дети, испытавшие сексуальное насилие:

· проявляют страх, волнение, не хотят подходить к куклам, боятся дотронуться до них; реагируют агрессивно: «Куклы нехорошие, злые»;

· ведут себя так, как будто этого они еще никогда не видели, как будто не знают, как называются интимные части тела, как будто они не замечают различия между куклами мужского и женского пола (особенно у «взрослых» кукол мужского пола);

· маленькие дети с эмоциональными нарушениями используют куклы, чтобы открыто проиграть сексуальные действия.

Постановка прямых конкретных вопросов о сексуальном насилии

Постановка прямых вопросов необходима, чтобы дополнить игровую диагностику. С более старшими детьми и подростками прямой опрос — главный метод диагностики. Здесь вербальные высказывания имеют решающее значение. Очень важно выбрать такой путь, при котором специалист получает как можно больше информации, а ребенок как можно меньше травмируется. Дети часто не решаются сразу отвечать на вопросы, касающиеся сексуального насилия, поэтому необходимо задавать вопросы очень осторожно.

Беседу можно начать с общих вопросов, при этом коснувшись темы сексуального насилия: «Как складываются твои отношения с отцом?», «Твой учитель мне сказал, что ты в школе говорила о своей тайне. Как ты считаешь, ты можешь мне ее рассказать?». «У тебя выделения из влагалища. Ты знаешь, откуда это?»

Если ребенок не отказывается отвечать и сексуальное насилие было совершено не один раз, необходимо попросить ребенка рассказать о последнем сексуальном насилии. Ребенок может описать ситуативный контекст насилия: где произошло сексуальное насилие; приблизительно когда, маленькие дети, в зависимости от возраста, могут сказать, в какое время дня, года и т. п.; во что ребенок и насильник были одеты; где в это время были остальные члены семьи; что делал и говорил насильник ребенку, чтобы тот принимал участие в сексуальном акте и никому о нем не рассказывал.

Ребенок может со всеми деталями, очень подробно описать акт насилия, согласно своему возрасту. Следует обратить внимание на то, есть ли у ребенка такие сексуальные познания, которые не характерны его возрасту. Особенно правдоподобно звучит рассказ, когда ребенок описывает сексуальные действия, не понимая их.

Кроме того, необходимо обращать внимание на эмоциональные реакции ребенка, которые также имеют диагностическое значение: страх характерен для маленьких детей и детей, которые пострадали физически; недовольство, напряжение, слезы, горе типичны для детей более старшего возраста; иногда ребенок проявляет сексуальное любопытство и волнение.

Дети неохотно рассказывают о сексуальном насилии, многие отказываются об этом говорить вовсе. Можно позволить ребенку отвлечься, уклониться от вопроса, а затем осторожно вернуться к теме. Если ребенок во время беседы захочет поиграть, надо предоставить ему эту возможность. Если ребенок не хочет говорить о насилии, следует:

· заверить ребенка, что он будет защищен от дальнейшего насилия, а также от гнева насильника или других членов семьи;

· объяснить, что он будет защищен в том случае, если расскажет, что произошло;

· сказать о том риске, который существует по отношению к младшим сестрам (братьям), если ничего не будет сделано;

· пробудить в ребенке надежду, что сексуальное насилие прекратится или что насильник получит наказание, если ребенок все расскажет.

Однако даже при установлении хорошего, доверительного контакта ребенка со взрослым, проводящим беседу, ребенок может не решиться раскрыть факт насилия и подробностей происходящего. Оказывать какое-либо давление на ребенка нельзя. Часто ребенок готов это сделать через день, несколько дней или недель. В случае повторного обращения к специалисту необходимо его принять немедленно. Ребенок должен знать, что двери для него всегда открыты.

В конце беседы ребенка необходимо похвалить за то, что он рассказал о насилии, сказать, что он правильно поступил.

Коррекция последствий насилия

Психологическая работа по преодолению последствий насилия может происходить в форме консультирования (в том числе по телефону доверия) и психотерапии, в зависимости от тяжести последствий.

Психологическое консультирование

Консультирование ребенка, подвергшегося сексуальному насилию, может быть краткосрочным или долгосрочным, переходящим в психотерапию, и нередко предполагает вовлечение в консультативный процесс семьи пострадавшего.

Непосредственно после происшедшего в картине переживаний на первом плане часто отмечаются растерянность, отчаяние, страх, паника.

Острое состояние требует частых встреч, впоследствии промежутки времени между сеансами увеличиваются. Однако при работе с подростками, перенесшими насилие, следует учитывать, что при некотором облегчении и смягчении переживания пострадавшие склонны отказываться от дальнейшей помощи (так как им неприятны воспоминания о происшедшем, они стремятся избегать всего, что напоминает о нем). Поэтому, как правило, стоит сразу предпринять усилия для предотвращения этого, в том числе оговорить первый этап работы (например, пять встреч с психологом). Впоследствии можно обсуждать вопрос о необходимости продолжения терапии.

В целом в работе с острыми реакциями большое значение имеет позиция специалиста. Для пострадавших очень важны поддержка, отсутствие недоверия и оценок. Уверенность, что это состояние пройдет, что ситуацию можно пережить, и сами временные ограничения (указание конкретного количества встреч со специалистом) формируют у жертвы насилия уверенность в конечности страданий, веру в излечение, в то, что происшедшее не крах жизни, – все это способствует преодолению острых реакций.

Вина и ответственность. Особое место в переживании последствий сексуальных посягательств занимают самообвинения, чувство вины. При столкновении с этим удивляет тот разрыв, который выявляется между тем, в чем себя обвиняет пострадавший, и силой переживания вины (например, говорит о том, что не надо было идти по этой дороге, а переживает так, как будто сделала что-то ужасное, постыдное, что-то, что нельзя простить). Эту особенность чувства вины отмечают все исследователи и практики, оказывающие помощь пострадавшим от сексуального насилия.

Чувство вины формируется и поддерживается в том числе следующими факторами:

• Влияние социальных стереотипов и мифов, один из которых состоит в том, что жертва сама провоцирует насилие в свой адрес: «шла ночью», «накрасилась», «вызывающе одета», «выпила» и т.п.. Вероятно, миф о том, что насилие совершается в ответ на провокацию, носит защитный характер — тому, кто так думает, кажется, что «если не провоцировать, это не может произойти ни со мной, ни с моей семьей».

• Недовольство своим поведением во время насилия (не оказала достаточного сопротивления, даже в тех случаях, когда сопротивление было максимально возможным).

• Часто встречающееся у детей и подростков любопытство, интерес к сексуальной сфере, исследование собственного тела.

• Личные отношения с насильником (большая часть сексуальных посягательств совершается знакомыми).

• Взрослый — авторитет для ребенка или подростка, он «всегда прав», и если при этом «произошло что-то постыдное», то виноватым в сознании ребенка оказывается он сам.

• Положительные физиологические ощущения, которые могут возникать во время сексуальных посягательств.

• Драматические реакции родителей («непоправимое горе», «случилось что-то стыдное, об этом никому нельзя рассказать»).

Переживания вины, как правило, усиливаются, если ребенок никому не может рассказать о случившемся.

Чрезвычайно важно, оказывают ли родственники и близкие поддержку жертве посягательств (особенно в момент раскрытия сексуального насилия). Преодоление неадекватного чувства вины является одним из самых важных компонентов работы с жертвами сексуального насилия, Это чувство зачастую носит иррациональный глобальный характер, провоцирует различные искажения в представлениях о себе и своих поступках, им придается особый негативный смысл. Оно приводит к «нарушению масштабов», порождает разнообразные обращенные к себе упреки, которые могут изменять свое содержание по мере проговаривания. Очевидно, что работа с чувством вины включает понимание того, в чем винит себя пострадавший. Обычно детализация и совместное с психологом обсуждение того, в чем обвиняет себя пострадавший, проходят по спирали, начиная с поверхностных обвинений по поводу одежды и времени инцидента и заканчивая общим переживанием несостоятельности («со мной только так и можно обращаться»).

Наряду с преодолением таких искажений чувство вины снижается при правильной атрибуции ответственности за насилие. Когда удается сформировать правильное представление об ответственности за случившееся (например, развести ответственность за неосторожное поведение и за сексуальное нападение), напряженность и драматизм переживания вины значительно смягчаются.

Таким образом, схематично можно выделить три компонента работы с последствиями сексуального насилия в психотерапевтической практике:

1. Работа по относительной девальвации этого события («беда, но не

Катастрофа»)

2. Формирование адекватной атрибуции ответственности за насилие. При этом работа должна проводиться не только в рациональном ключе, но и в эмоциональном, включающем отреагирование страха, отвращения, ненависти и других переживаний.

3. Психологическая работа, не привязанная непосредственно к переживаемому событию, связанная с отношением пациента к себе, другим людям, сексуальным отношениям, браку, любви, собственному будущему и т.п.

Дети, пережившие сексуальное насилие, нуждаются в усиленном внимании, понимании и поддержке со стороны психолога. Наличие сильного чувства вины не позволяет детям обсуждать свою проблему с психологом: они считают, что каким-то образом спровоцировали атаку или должны были бы сделать что-нибудь, чтобы ее предотвратить. Стыд за себя не дает им раскрыться — дети больше боятся последующих вопросов и реакций, нежели непосредственно самого инцидента. Поэтому при интервьюировании детей следует избегать закрытых или направляющих вопросов, которые могли бы повлиять на ответы.

Следует с большой осторожностью использовать групповое психологическое консультирование для детей, переживших сексуальное насилие, поскольку их раны могут быть слишком свежими, чтобы высказывать свои чувства на группе.

Детям необходимо научиться определять, какое поведение взрослых (имеются в виду поведенческие формы насилия) является неподобающим и как реагировать в соответствующих ситуациях.

Детей необходимо научить немедленно обращаться за помощью в случае возможного или уже случившегося насилия, несмотря на то, что взрослые-насильники убеждают их все держать в секрете. Детям необходимо помочь разобраться, какая информация должна быть конфиденциальной, а что следует сообщить окружающим; с кем им стоит поделиться своими проблемами и что делать в случае, если взрослый им не поверит.