Объективное исследование больного

Ставрополь, 2011

 

 

УДК 616-618:(091)

Схема истории болезни на кафедре общей хирургии. Методические рекомендации для студентов, 2011, с.

 

Составители: доц. В.К. Гобеджишвили

 

Утверждена к изданию цикловой методической комиссией по хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

 

Под редакцией профессора П.М. Лаврешина

 

Ó Ставропольская государственная медицинская академия

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Курс общей хирургии является первым при изучении хирургии в медицинских вузах. В нем сочетаются важнейшие теоретические и кли­нические основы хирургии. Одним из основных медицинских и юридических документов деятельности врача является история болезни (кли­ническая карта), составляемая на каждого стационарного больного в лечебных, лечебно-профилактических и научно-клинических учреждени­ях; более кратко ведется при амбулаторном лечении больных.

Установление диагноза у хирургического больного требует знания симптомов заболевания, умения проводить анализ и на этой основе син­тезировать из соответствующих признаков целостную картину болезни и ее диагноза. Весьма важным является систематическое углубленное исследование больного (анамнез, осмотр, ощупывание, перкуссия, аускультация, данные лабораторных (рентгенологического, эндоскопического и других методов исследований). Торопливость и стремление быстро установить диагноз, пренебрежение правилами и техникой обследования нередко приводят к недооценке одних и переоценке других симптомов и данных, что служит причиной ложного диагноза.

В связи с изложенным немаловажное значение приобретает написа­ние студентом академической истории болезни, где в строгой после­довательности, по определенной схеме, достаточно подробно описыва­ются основные сведения о больном и развитии заболевания.

В составленной схеме опущены некоторые разделы (дифференциальный диагноз, этиология, патогенез основного заболевания), что связано с особенностями преподавания курса общей хирургии.

Надеемся, что предложенная схема история болезни по­может студентам в освоении методики обследования хирургического больного и написании академической (зачетной) истории болезни.

 

Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой ____________________

Преподаватель _________________________

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

а. основное заболевание _______________________________________________________

______________________________________________________________ ______________

б. осложнения основного заболевания ___________________________________________

____________________________________________________________________________

в. сопутствующие заболевания _________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

Куратор–студент(ка)______группы_______курса

___________________________факультета

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество студента/ки)

Время курации с ______ по______

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________________ Возраст___________ Пол ___________ Образование _____________ Семейное положение (с указанием адреса родственников) ______________________________________________

Профессия_____________Место работы___________________________________________

Занимаемая должность _______________________________________________________ Домашний адрес_______________________________________________________________

Дата и время поступления в стационар____________________________________________

Кем направлен (поликлиникой, скорой помощью, самообращение) ___________________

Диагноз направившего лечебного учреждения __________________________________ Предварительный диагноз _____________________________________________________ Клинический диагноз:

основное заболевание ____________________________________________________ осложнения основного заболевания____________________________________________

сопутствующие заболевания__________________________________________________

Операция_____________________________________________________________________

(название, дата. Если не оперирован, отметить - не было)

Вид обезболивания __________________________________________________________ Осложнения после операции ____________________________________________________

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

При обследовании хирургического больного важное значение имеет правильно собранный анамнез. Для получения более полной информации врач должен соблюдать определенную последовательность, критически оценивать полученные при опросе данные. При этом необходимо проявлять большое терпение и такт, недопустимо терять равновесие при сбивчи­вых, а порой и противоречивых показаниях больного. В тех случаях, когда больной находится в тяжелом или бессознательном состоянии, необходимые данные получают у родственников или доставивших его лиц.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Дать характеристику жалоб больного, ставя на первое место те жа­лобы, которые имеют наиболее важное значение и на которых больной прежде всего акцентирует внимание. Затем перечислить второстепенные, увязывая их с различными системами. Симптомы расстройств здесь опи­сывать не надо (не писать когда и как болит, так как эти данные подробно описываются в анамнезе болезни). Жалобы должны быть под­робно детализированы (приложение). Тяжелобольные, особенно с острой хирургической патологией (деструктивный аппендицит, пробод­ная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, закрытая травма грудной, брюшной полости и т.д.), долго не могут отвечать на вопросы, поэтому часть жалоб выясняют после объективного обследования и оказания неотложной помощи.

При выяснении жалоб следует учитывать аггравацию (преувеличение болезненных ощущений), симуляцию (придумывание несуществующих болез­ненных симптомов), диссимуляцию (попытка скрыть существующие симпто­мы заболевания).

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

 

Необходимо установить точное время начала заболевания (когда, при острых заболеваниях - сколько часов тому назад), как (постепенно, мед­ленно или внезапно), при каких условиях и с какими проявлениями оно началось.

Течение заболевания - хронологическая последовательность изложе­ния, усиления, ослабевания, исчезновения симптомов, появление новых сим­птомов.

С чем связывает больной свое заболевание, что предшествовало началу заболевания: психические или физические травмы, физические и умственные переутомления, нарушения сна, переохлаждение, инфекции, ин­токсикации и т.д. Развитие и течение заболевания излагается в хро­нологическом порядке последовательно до момента госпитализации больного. Выясняются проведенные мероприятия диагностического и лечеб­ного характера (стационарно, амбулаторно), их эффективность (если у больного имеются документы о проводившемся медицинском обследовании, надо с ними детально ознакомиться).

Предшествующее лечение и его эффективность, какие лекарственные средства оказывали положительный эффект, какие не переносятся боль­ным, срок от начала заболевания до лечения. Выясняются периоды ухуд­шения и улучшения состояния больного, их взаимные причины. Трудоспо­собность за период настоящего заболевания (продолжительность пребы­вания на больничном листе). Выясняется, что привело больного к врачу, характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью.

Доставлен машиной скорой помощи или госпитализирован в плановом порядке. При подозрении на инфекционное заболевание собирают эпиде­мический анамнез по следующей схеме: а/. был ли контакт с инфекцион­ным больным; б/. был ли в контакте с температурящими больными; в/. не подвергался ли укусам насекомых, возможность инфицирования в связи с профессией, характером деятельности, питанием, пользованием одежды, обуви и т.п.; г/. соблюдение правил личной гигиены; д/. подвергался ли профилактическим прививкам; е/. переносил ли в прошлом инфекцион­ные заболевания.

Достоверность рассказа больного о развитии заболевания врач дол­жен контролировать соответствующими вопросами, отбрасывать сомнитель­ное и выделять достоверное.

При травме особенно важно подробное описание условий, в которых она получена, места происшествия, времени, прошедшего с момента получе­ния травмы, было ли нарушения сознания. Когда, где и кем, какого рода оказана первая помощь. Если больной в прошлом был оперирован, обяза­тельно надо выяснить характер и объем хирургического вмешательства.

При сборе анамнеза заболевания необходимо записать со слов боль­ного что ему было сделано в клинике до момента курации.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: место рождения; возраст родителей и их здоровье при рождении; каким по счету ребенком родился; характер вскармливания; развитие в раннем детстве. С какого возраста начал учиться в школе, как учился. Особен­ности развития в юношеском возрасте.

Бытовой анамнез: условия жизни, начиная с детства; жилище; питание, его характеристика и полноценность пищи, регулярность ее приема; употребление большого количества жидкости. Отдых, его ха­рактер и продолжительность. Занятие физкультурой и спортом. Гигиена тела.

Половой анамнез: время наступления полового созре­вания у женщин - время появления менструаций, их регулярность, болез­ненность,продолжительность, температурная реакция, сопутствуюцие яв­ления. Начало половой жизни, половая жизнь в настоящее время. Коли­чество беременностей и их исход (нормальные роды, аборты, выкидыши). Климакс, время его появления и течение. Количество детей и их здоровье.

Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности, про­фессия и условия труда на протяжении всей жизни, производственные вредности и длительность их действия. Имеется ли инвалидность, ее причины, с какого времени и какой группы.

Служба в армии: пребывание на фронте, ранения, контузии.

Перенесенные заболевания: никакие болезни, операции, травмы, с указанием возраста и года перенесения заболевания, длительности, тяжести течения, проводившегося лечения. Контакт с ин­фекционными больными. Прививки и реакции на них. Повышенная чувст­вительность к лекарствам, пищевым продуктам и др. Отдельно спросить о перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе.

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики и др. (что и в каком количестве).

Семейный анамнез: заболевания отца, матери и бли­жайших родственников по линии родителей. В случае смерти следует спросить о возрасте умершего и причинах смерти. Наличие у родителей мужа (жен), родственников заболевания, которым страдает больной и та­ких заболеваний, как туберкулез, сифилис, новообразования, нервно-пси­хические заболевания, аномалии развития, нарушения обмена веществ, эндокринные заболевания, СПИД, вирусный гепатит и др.

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запах (нет, кислый, гнилостный, аммиака, ацетона); язык - величина, окраска (обычная, малиновая, серо-белая, коричневая), состояние его (сухой, влажный, чистый, обложенный); наличие трещин, язв. Зубы: зубная формула, протезы, кариозные измене­ния. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвленность, некроз, геморрагии, болезненность. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии. Зев - задняя стенка глотки. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состоя­ние лакун.

Осмотр живота: форма (овальная, равномерно вздут, "ля­гушачий", "ладьевидный"); симметричность; состояние средней линии жи­вота, пупка, паховых областей; участие брюшной стенки в дыхательных движениях, наличие видимой перистальтики; наличие расширенных подкож­ных вен (локализация, выраженность, направление тока крови); окруж­ность живота (в см на уровне пупка).

Поверхностная пальпация: проводится методи­чески по всей поверхности живота: болезненность, мышечная защита (локализация) и выраженность; расхождение мышц живота (по белой ли­нии, в области пахового и пупочного колец). Зоны гиперестезии. Симп­томы Менделя, Щеткина-Едюмберга.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: область желудка и двенадцатиперстной кишки (лока­лизация болезненности, нижняя граница желудка, пилорического отдела; наличие опухолей, их величина, подвижность, консистенция, поверхность; шум плеска). Ободочная кишка и червеобразный отросток: тонус слепой кишки, ее болезненность, подвижность; наличие опухолей и инфильтратов илеоцекальной области. Местоположение и тонус, форма, толщина, подвижность, болезненность, консистенция, поверхность различных отделов тол­стого кишечника; урчание. Наличие, опухолей, инфильтратов и их лока­лизация. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Болевые точки: Мак-Бурнея, Ланца и Кюммеля. Пальпация поджелудочной железы (всех ее отделов).

Опухоли брюшной полости: локализация (передняя брюшная стенка, брюшная полость, забрюшинная).

Перкуссия живота: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой). Наличие свободной жид­кости в брюшной полости (асцит, гемоперитонеум), уровень ее. Симптом флуктуации, шум плеска.

Аускультация: перистальтические шумы, шум трения брю­шины в области печени, селезенки, кишечника.

Прямая кишка, задний проход: осмотр аналь­ной области (наружние геморроидальные узлы, параректальные свищи, трещины, выпадение слизистой или всех слоев кишки). При пальцевом исследовании - величина внутренних геморроидальных узлов, наличие язв, опухолей, инфильтратов, болезненность и флуктуация в Дугласовом пространстве, тонус сфинктера.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области: припухлость, выбухание, сглаживание контуров, гиперемия коки.

Пальпация почек в положении на спине, на боку, стоя: опущение, сме-щение, увеличение, форма, болезненность. Болевые точки почек, мочеточ­ников (верхняя и нижняя мочеточниковые точки). Болезненность при поколачивании в области почек.

Мочевой пузырь: пальпация, перкуссия.

 

НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр: отечность и одутловатость лица; огрубление, голоса; цвет кожи (бронзовый); гипергидроз; гипертрихоз; сухость кожи, расчесы; наличие стрий; багрово-фиолетовые линии на коже живота; ожи­рение, исхудание; нарушение роста; вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации); эвнуходизм; варилизм и фемини­зация; состояние молочных желез.

Глазные симптомы: Вара, Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера и др.

Пальпация щитовидной железы, характер увеличения.

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

на основании жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективных данных.

 

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Лечение данного заболевания. Перечис­ляются существующие методы лечения данной патологии. Они могут быть: консервативными; оперативными; сочетанными, когда наряду с операци­ей как основной метод лечения применяют терапевтические мероприя­тия. Все эти методы должны дополнять друг друга.

2. Лечение данного больного. Из всего ком­плекса многочисленных методов лечения данной патологии выбирают те, которые наиболее показаны данному больному.

Показания к операции (предоперационный эпикриз): отражают показания (срочно, планово) к хирургическому вмешательству; намечают метод обезболивания, учитывают возможные осложнения во вре­мя операции. Выбор метода обезболивания (интубационный метод инга­ляционного наркоза, местное, потенцированное и др.) необходимо обос­новать с учетом характера оперативного вмешательства, общего состоя­ния больного и т.д.

После проведенной операции в истории болезни подробно описывает­ся ее ход. Если больной в момент курации не оперирован, то необходи­мо указать, какая предстоит операция.

 

ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ (за три дня)

В разделе "Течение заболевания" ежедневно отражают все проявле­ния болезни, ее изменения в динамике: общее состояние, сон, аппетит, состояние сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, физиологические отправления. Описывают состояние ран, перевязки. В зависимости от патологического процесса в различных органах от­мечают местный статус.

В разделе "Лечение" в листке назначений записывают назначенные больному лекарственные препараты, метод их введения. Указывают все проводимые манипуляции, в том числе и физиотерапевти­ческие, а также диетотерапию, режим. Здесь же отмечают переливание крови и кровезамещающих растворов.

 

ПРОГНОЗ

Его ставят: для жизни, для работы, для здоровья (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный). В этом разделе истории болезни необхо­димо отразить вопрос о трудоустройстве больного по выписке из стаци­онара, а также исход заболевания (выздоровление, улучшение, летальный исход и пр.), обосновать переход на другую работу, если это необходимо

 

ЭПИКРИЗ

Кратко излагают основные положения истории болезни: фамилию и инициалы больного, возраст, дату поступления в стационар, основные жалобы, анамнез заболевания, данные объективного и дополнительных исследований, на основании которых был поставлен диагноз: проводив­шееся лечение, его результат; рекомендации по режиму после выписки из стационара /питание, труд, лекарственная терапия, санаторно-курорт­ное лечение и др./.

 

ПОДПИСЬ КУРАТОРА

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный (отвра­щение к пище, какой?).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение го­лода.

Жажда. Сколько выпивает за сутки жидкости. Что облегчает?

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, сухость во рту.

Глотание и прохождение пищи по пище­воду: болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит?

Слюнотечение: нормальное, пониженное, обильное.

Отрыжка: час и время появления, выраженность, громкость; воз­духом, съеденной пищей; кислая, горькая, запахом тухлых яиц.

Изжога: связь с приемом и видом пищи. Что облегчает?

Тошнота: зависимость от приема пищи и ее характера.

Рвота: натощак, после приема пищи (сейчас же или через опре­деленный промежуток времени); характер рвотных масс (съеденной пи­щей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.); запах рвотных масс; улучшение состояния после рвоты.

Боли в животе: локализация и иррадиация болей; когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды (через какое время), голодание, ночные боли, связь с приемом пищи; другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.); зависи­мость oт характера пищи (грубой, жирной, острой и т.д.); ее количест­ва; характер боли (острая, тупая, ноющая, в виде приступов или посто­янно нарастающая); длительность болей; чем сопровождаются; вздутие живота, отхождение газов.

Стул: регулярность, самостоятельный или после приема слабитель­ных или клизмы, затрудненный; запоры, по сколько дней бывает задерж­ка стула; бывают ли тенезмы; характер каловых масс (жидкие, водянис­тые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты); вы­деление крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

Жжение, зуд в области заднего прохода. Выпадение прямой кишки.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Кашель: сухой или с мокротой; время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный или периодами; характер кашля, условия появления и купирования.

Мокрота: количество в различное время суток; как откашли­вается (легко или с трудом); характер и цвет мокроты, запах; коли­чество слоев, их характеристика; зависимость отделения мокроты от положения больного; примесь крови.

Кровохарканье: интенсивность (прожилки или чистая кровь, ее количество); цвет крови (алый или темный); частота крово­харканья; постоянное или приступообразное.

Боли в груди или спине: характер боли (тупая, острая, колющая и т.д.); локализация; связь с дыханием, физической нагрузкой, кашлем; иррадиация боли; что облегчает боль.

Нос: затрудненность дыхания; выделения из носа; носовые крово­течения; носовое дыхание; болевые ощущения.

Гортань: охриплость.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Одышка: постоянная (в покое) или при физической нагрузке, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; приступы удушья (время и частота их появления, длительность, чем сопровождается, поведение и положение больного при этом, эффективность при­меняемой терапии).

Боли в области сердца: постоянные или приступа­ми; локализация (загрудинные, в предсердной области, в области вер­хушечного толчка и т.д.); иррадиация; характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые); чем сопровождаются (ощущение тоски и страха, сла­бость, холодный пот, головокружение и т.д.), интенсивность, продол­жительность; частота болевых приступов; причины и обстоятельства появления болей; положение и поведение больного во время приступов болей; что оказывает терапевтический эффект.

Ощущение перебоев сердца: в покое, при физи­ческом напряжении, волнении.

Сердцебиение: характер (постоянные, приступами, интен­сивность, длительность, частота); условия появления (в покое, при пере­мене положения тела, при физической нагрузке, при волнении и т.д.).

Отеки: локализация, время их появления (вечером, утром, посто­янные, после ходьбы).

Ощущение пульсации: в каких частях тала.

Признаки спазма периферических сосудов: перемежающая хромота, ощущение "мертвого" пальца и т.д.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области: характер (тупые, острые, приступообразные); иррадиация; длительность; от чего появ­ляются или усиливаются; чем сопровождаются; что облегчает боли; связь с мочеиспусканием.

Мочеиспускание: свободное, с усилением, обычной стру­ей, тонкой, прерывистой, отвесное вниз. Частота мочеиспускания (днем, ночью). Количество мочи за сутки (полиурия, олигурия, анурия). Резь, жжение, боли при мочеиспускании. Непроизвольное мочеиспускание.

Цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и др. Наличие крови во время мочеиспускания (в начале, во всех пор­циях, в конце).

Отеки и их локализация.

ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ

Б о л и: в конечностях, мышцах, суставах; характер болей; летучесть; связь с переменой погоды; появление в покое, при движении.

Припухлость суставов, их покраснение (каких именно), симптом флуктуации. Затруднения при движении (в каких суставах). Затруднения при движениях в позвоночнике, боль, ее иррадиация.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость; огрубление ее; появление багровых кожных рубцов.

Нарушение роста, телосложения. Нарушение первичных и вторичных половых признаков, дисменоррея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер), оценка полового влечения.

Нарушение веса: ожирение, истощение и др.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.

Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.

Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессоница (ее характер, что помогает).

Головная боль: характер, условия появления, сопутствую­щие явления, локализация.

Головокружение: характер, условия появления, сопут­ствующие явления.

Зрение. Слух. Обоняние.

Боль по уходу нервных стволов и корешков. Мышечная слабость. Гиперестезия, гипестезия, парестезия.

ЛИХОРАДКА

Повышение температуры и пределы ее колебания в течение суток. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода. Что сни­жает температуру.

Ознобы и их частота. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

 

Ставрополь, 2011

 

 

УДК 616-618:(091)

Схема истории болезни на кафедре общей хирургии. Методические рекомендации для студентов, 2011, с.

 

Составители: доц. В.К. Гобеджишвили

 

Утверждена к изданию цикловой методической комиссией по хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

 

Под редакцией профессора П.М. Лаврешина

 

Ó Ставропольская государственная медицинская академия

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Курс общей хирургии является первым при изучении хирургии в медицинских вузах. В нем сочетаются важнейшие теоретические и кли­нические основы хирургии. Одним из основных медицинских и юридических документов деятельности врача является история болезни (кли­ническая карта), составляемая на каждого стационарного больного в лечебных, лечебно-профилактических и научно-клинических учреждени­ях; более кратко ведется при амбулаторном лечении больных.

Установление диагноза у хирургического больного требует знания симптомов заболевания, умения проводить анализ и на этой основе син­тезировать из соответствующих признаков целостную картину болезни и ее диагноза. Весьма важным является систематическое углубленное исследование больного (анамнез, осмотр, ощупывание, перкуссия, аускультация, данные лабораторных (рентгенологического, эндоскопического и других методов исследований). Торопливость и стремление быстро установить диагноз, пренебрежение правилами и техникой обследования нередко приводят к недооценке одних и переоценке других симптомов и данных, что служит причиной ложного диагноза.

В связи с изложенным немаловажное значение приобретает написа­ние студентом академической истории болезни, где в строгой после­довательности, по определенной схеме, достаточно подробно описыва­ются основные сведения о больном и развитии заболевания.

В составленной схеме опущены некоторые разделы (дифференциальный диагноз, этиология, патогенез основного заболевания), что связано с особенностями преподавания курса общей хирургии.

Надеемся, что предложенная схема история болезни по­может студентам в освоении методики обследования хирургического больного и написании академической (зачетной) истории болезни.

 

Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой ____________________

Преподаватель _________________________

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

а. основное заболевание _______________________________________________________

______________________________________________________________ ______________

б. осложнения основного заболевания ___________________________________________

____________________________________________________________________________

в. сопутствующие заболевания _________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

Куратор–студент(ка)______группы_______курса

___________________________факультета

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество студента/ки)

Время курации с ______ по______

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________________ Возраст___________ Пол ___________ Образование _____________ Семейное положение (с указанием адреса родственников) ______________________________________________

Профессия_____________Место работы___________________________________________

Занимаемая должность _______________________________________________________ Домашний адрес_______________________________________________________________

Дата и время поступления в стационар____________________________________________

Кем направлен (поликлиникой, скорой помощью, самообращение) ___________________

Диагноз направившего лечебного учреждения __________________________________ Предварительный диагноз _____________________________________________________ Клинический диагноз:

основное заболевание ____________________________________________________ осложнения основного заболевания____________________________________________

сопутствующие заболевания__________________________________________________

Операция_____________________________________________________________________

(название, дата. Если не оперирован, отметить - не было)

Вид обезболивания __________________________________________________________ Осложнения после операции ____________________________________________________

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

При обследовании хирургического больного важное значение имеет правильно собранный анамнез. Для получения более полной информации врач должен соблюдать определенную последовательность, критически оценивать полученные при опросе данные. При этом необходимо проявлять большое терпение и такт, недопустимо терять равновесие при сбивчи­вых, а порой и противоречивых показаниях больного. В тех случаях, когда больной находится в тяжелом или бессознательном состоянии, необходимые данные получают у родственников или доставивших его лиц.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Дать характеристику жалоб больного, ставя на первое место те жа­лобы, которые имеют наиболее важное значение и на которых больной прежде всего акцентирует внимание. Затем перечислить второстепенные, увязывая их с различными системами. Симптомы расстройств здесь опи­сывать не надо (не писать когда и как болит, так как эти данные подробно описываются в анамнезе болезни). Жалобы должны быть под­робно детализированы (приложение). Тяжелобольные, особенно с острой хирургической патологией (деструктивный аппендицит, пробод­ная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, закрытая травма грудной, брюшной полости и т.д.), долго не могут отвечать на вопросы, поэтому часть жалоб выясняют после объективного обследования и оказания неотложной помощи.

При выяснении жалоб следует учитывать аггравацию (преувеличение болезненных ощущений), симуляцию (придумывание несуществующих болез­ненных симптомов), диссимуляцию (попытка скрыть существующие симпто­мы заболевания).

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

 

Необходимо установить точное время начала заболевания (когда, при острых заболеваниях - сколько часов тому назад), как (постепенно, мед­ленно или внезапно), при каких условиях и с какими проявлениями оно началось.

Течение заболевания - хронологическая последовательность изложе­ния, усиления, ослабевания, исчезновения симптомов, появление новых сим­птомов.

С чем связывает больной свое заболевание, что предшествовало началу заболевания: психические или физические травмы, физические и умственные переутомления, нарушения сна, переохлаждение, инфекции, ин­токсикации и т.д. Развитие и течение заболевания излагается в хро­нологическом порядке последовательно до момента госпитализации больного. Выясняются проведенные мероприятия диагностического и лечеб­ного характера (стационарно, амбулаторно), их эффективность (если у больного имеются документы о проводившемся медицинском обследовании, надо с ними детально ознакомиться).

Предшествующее лечение и его эффективность, какие лекарственные средства оказывали положительный эффект, какие не переносятся боль­ным, срок от начала заболевания до лечения. Выясняются периоды ухуд­шения и улучшения состояния больного, их взаимные причины. Трудоспо­собность за период настоящего заболевания (продолжительность пребы­вания на больничном листе). Выясняется, что привело больного к врачу, характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью.

Доставлен машиной скорой помощи или госпитализирован в плановом порядке. При подозрении на инфекционное заболевание собирают эпиде­мический анамнез по следующей схеме: а/. был ли контакт с инфекцион­ным больным; б/. был ли в контакте с температурящими больными; в/. не подвергался ли укусам насекомых, возможность инфицирования в связи с профессией, характером деятельности, питанием, пользованием одежды, обуви и т.п.; г/. соблюдение правил личной гигиены; д/. подвергался ли профилактическим прививкам; е/. переносил ли в прошлом инфекцион­ные заболевания.

Достоверность рассказа больного о развитии заболевания врач дол­жен контролировать соответствующими вопросами, отбрасывать сомнитель­ное и выделять достоверное.

При травме особенно важно подробное описание условий, в которых она получена, места происшествия, времени, прошедшего с момента получе­ния травмы, было ли нарушения сознания. Когда, где и кем, какого рода оказана первая помощь. Если больной в прошлом был оперирован, обяза­тельно надо выяснить характер и объем хирургического вмешательства.

При сборе анамнеза заболевания необходимо записать со слов боль­ного что ему было сделано в клинике до момента курации.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: место рождения; возраст родителей и их здоровье при рождении; каким по счету ребенком родился; характер вскармливания; развитие в раннем детстве. С какого возраста начал учиться в школе, как учился. Особен­ности развития в юношеском возрасте.

Бытовой анамнез: условия жизни, начиная с детства; жилище; питание, его характеристика и полноценность пищи, регулярность ее приема; употребление большого количества жидкости. Отдых, его ха­рактер и продолжительность. Занятие физкультурой и спортом. Гигиена тела.

Половой анамнез: время наступления полового созре­вания у женщин - время появления менструаций, их регулярность, болез­ненность,продолжительность, температурная реакция, сопутствуюцие яв­ления. Начало половой жизни, половая жизнь в настоящее время. Коли­чество беременностей и их исход (нормальные роды, аборты, выкидыши). Климакс, время его появления и течение. Количество детей и их здоровье.

Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности, про­фессия и условия труда на протяжении всей жизни, производственные вредности и длительность их действия. Имеется ли инвалидность, ее причины, с какого времени и какой группы.

Служба в армии: пребывание на фронте, ранения, контузии.

Перенесенные заболевания: никакие болезни, операции, травмы, с указанием возраста и года перенесения заболевания, длительности, тяжести течения, проводившегося лечения. Контакт с ин­фекционными больными. Прививки и реакции на них. Повышенная чувст­вительность к лекарствам, пищевым продуктам и др. Отдельно спросить о перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе.

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики и др. (что и в каком количестве).

Семейный анамнез: заболевания отца, матери и бли­жайших родственников по линии родителей. В случае смерти следует спросить о возрасте умершего и причинах смерти. Наличие у родителей мужа (жен), родственников заболевания, которым страдает больной и та­ких заболеваний, как туберкулез, сифилис, новообразования, нервно-пси­хические заболевания, аномалии развития, нарушения обмена веществ, эндокринные заболевания, СПИД, вирусный гепатит и др.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное.

Сознание: ясное, безучастное, бессознательное, бред, галлюци­нации (слуховые, зрительные, тактильные).

Положение больного: активное, пассивное, вынужден­ное (описать).

Выражение лица: спокойное, возбужденное, настороженное, безразличное, маскообразное, страдальческое, тревожное с явлениями эк­зофтальма.

Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм.

Телосложение: правильное, неправильное. Конституциональ­ный тип: нормостения, астения, гиперстения.

Рост___________ Масса тела__________ Температура тела____________