Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по системам и ор­ганам, данных дополнительных исследований, консультаций специалистов. Из всей информации выбираются основные, наиболее важные, достоверные для диагностики данные.

Выделяют три составные части диагноза: основное заболевание со всеми присущими ему особенностями у данного больного; осложняющие его течение патологические процессы, имеющие с ним генетическую связь (так называемые осложнения); сопутствующие заболевания, обычно не имеющие с основным заболеванием причинных связей.

 

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Лечение данного заболевания. Перечис­ляются существующие методы лечения данной патологии. Они могут быть: консервативными; оперативными; сочетанными, когда наряду с операци­ей как основной метод лечения применяют терапевтические мероприя­тия. Все эти методы должны дополнять друг друга.

2. Лечение данного больного. Из всего ком­плекса многочисленных методов лечения данной патологии выбирают те, которые наиболее показаны данному больному.

Показания к операции (предоперационный эпикриз): отражают показания (срочно, планово) к хирургическому вмешательству; намечают метод обезболивания, учитывают возможные осложнения во вре­мя операции. Выбор метода обезболивания (интубационный метод инга­ляционного наркоза, местное, потенцированное и др.) необходимо обос­новать с учетом характера оперативного вмешательства, общего состоя­ния больного и т.д.

После проведенной операции в истории болезни подробно описывает­ся ее ход. Если больной в момент курации не оперирован, то необходи­мо указать, какая предстоит операция.

 

ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ (за три дня)

В разделе "Течение заболевания" ежедневно отражают все проявле­ния болезни, ее изменения в динамике: общее состояние, сон, аппетит, состояние сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, физиологические отправления. Описывают состояние ран, перевязки. В зависимости от патологического процесса в различных органах от­мечают местный статус.

В разделе "Лечение" в листке назначений записывают назначенные больному лекарственные препараты, метод их введения. Указывают все проводимые манипуляции, в том числе и физиотерапевти­ческие, а также диетотерапию, режим. Здесь же отмечают переливание крови и кровезамещающих растворов.

 

ПРОГНОЗ

Его ставят: для жизни, для работы, для здоровья (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный). В этом разделе истории болезни необхо­димо отразить вопрос о трудоустройстве больного по выписке из стаци­онара, а также исход заболевания (выздоровление, улучшение, летальный исход и пр.), обосновать переход на другую работу, если это необходимо

 

ЭПИКРИЗ

Кратко излагают основные положения истории болезни: фамилию и инициалы больного, возраст, дату поступления в стационар, основные жалобы, анамнез заболевания, данные объективного и дополнительных исследований, на основании которых был поставлен диагноз: проводив­шееся лечение, его результат; рекомендации по режиму после выписки из стационара /питание, труд, лекарственная терапия, санаторно-курорт­ное лечение и др./.

 

ПОДПИСЬ КУРАТОРА

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный (отвра­щение к пище, какой?).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение го­лода.

Жажда. Сколько выпивает за сутки жидкости. Что облегчает?

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, сухость во рту.

Глотание и прохождение пищи по пище­воду: болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит?

Слюнотечение: нормальное, пониженное, обильное.

Отрыжка: час и время появления, выраженность, громкость; воз­духом, съеденной пищей; кислая, горькая, запахом тухлых яиц.

Изжога: связь с приемом и видом пищи. Что облегчает?

Тошнота: зависимость от приема пищи и ее характера.

Рвота: натощак, после приема пищи (сейчас же или через опре­деленный промежуток времени); характер рвотных масс (съеденной пи­щей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.); запах рвотных масс; улучшение состояния после рвоты.

Боли в животе: локализация и иррадиация болей; когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды (через какое время), голодание, ночные боли, связь с приемом пищи; другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.); зависи­мость oт характера пищи (грубой, жирной, острой и т.д.); ее количест­ва; характер боли (острая, тупая, ноющая, в виде приступов или посто­янно нарастающая); длительность болей; чем сопровождаются; вздутие живота, отхождение газов.

Стул: регулярность, самостоятельный или после приема слабитель­ных или клизмы, затрудненный; запоры, по сколько дней бывает задерж­ка стула; бывают ли тенезмы; характер каловых масс (жидкие, водянис­тые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты); вы­деление крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

Жжение, зуд в области заднего прохода. Выпадение прямой кишки.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Кашель: сухой или с мокротой; время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный или периодами; характер кашля, условия появления и купирования.

Мокрота: количество в различное время суток; как откашли­вается (легко или с трудом); характер и цвет мокроты, запах; коли­чество слоев, их характеристика; зависимость отделения мокроты от положения больного; примесь крови.

Кровохарканье: интенсивность (прожилки или чистая кровь, ее количество); цвет крови (алый или темный); частота крово­харканья; постоянное или приступообразное.

Боли в груди или спине: характер боли (тупая, острая, колющая и т.д.); локализация; связь с дыханием, физической нагрузкой, кашлем; иррадиация боли; что облегчает боль.

Нос: затрудненность дыхания; выделения из носа; носовые крово­течения; носовое дыхание; болевые ощущения.

Гортань: охриплость.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Одышка: постоянная (в покое) или при физической нагрузке, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; приступы удушья (время и частота их появления, длительность, чем сопровождается, поведение и положение больного при этом, эффективность при­меняемой терапии).

Боли в области сердца: постоянные или приступа­ми; локализация (загрудинные, в предсердной области, в области вер­хушечного толчка и т.д.); иррадиация; характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые); чем сопровождаются (ощущение тоски и страха, сла­бость, холодный пот, головокружение и т.д.), интенсивность, продол­жительность; частота болевых приступов; причины и обстоятельства появления болей; положение и поведение больного во время приступов болей; что оказывает терапевтический эффект.

Ощущение перебоев сердца: в покое, при физи­ческом напряжении, волнении.

Сердцебиение: характер (постоянные, приступами, интен­сивность, длительность, частота); условия появления (в покое, при пере­мене положения тела, при физической нагрузке, при волнении и т.д.).

Отеки: локализация, время их появления (вечером, утром, посто­янные, после ходьбы).

Ощущение пульсации: в каких частях тала.

Признаки спазма периферических сосудов: перемежающая хромота, ощущение "мертвого" пальца и т.д.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области: характер (тупые, острые, приступообразные); иррадиация; длительность; от чего появ­ляются или усиливаются; чем сопровождаются; что облегчает боли; связь с мочеиспусканием.

Мочеиспускание: свободное, с усилением, обычной стру­ей, тонкой, прерывистой, отвесное вниз. Частота мочеиспускания (днем, ночью). Количество мочи за сутки (полиурия, олигурия, анурия). Резь, жжение, боли при мочеиспускании. Непроизвольное мочеиспускание.

Цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и др. Наличие крови во время мочеиспускания (в начале, во всех пор­циях, в конце).

Отеки и их локализация.

ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ

Б о л и: в конечностях, мышцах, суставах; характер болей; летучесть; связь с переменой погоды; появление в покое, при движении.

Припухлость суставов, их покраснение (каких именно), симптом флуктуации. Затруднения при движении (в каких суставах). Затруднения при движениях в позвоночнике, боль, ее иррадиация.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость; огрубление ее; появление багровых кожных рубцов.

Нарушение роста, телосложения. Нарушение первичных и вторичных половых признаков, дисменоррея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер), оценка полового влечения.

Нарушение веса: ожирение, истощение и др.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.

Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.

Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессоница (ее характер, что помогает).

Головная боль: характер, условия появления, сопутствую­щие явления, локализация.

Головокружение: характер, условия появления, сопут­ствующие явления.

Зрение. Слух. Обоняние.

Боль по уходу нервных стволов и корешков. Мышечная слабость. Гиперестезия, гипестезия, парестезия.

ЛИХОРАДКА

Повышение температуры и пределы ее колебания в течение суток. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода. Что сни­жает температуру.

Ознобы и их частота. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).