Установление причины В12 дефицитной анемии

При подтверждении диагноза не менее важным моментом является выявление его причины, так как ее устранение (если оно возможно) может привести к излечению пациента.

Для выявления причины В12 дефицитной анемии используется:

 

· Оценка рациона пациента. Уточняется, как питается пациент, потребляет ли достаточное количество животных продуктов, как часто употребляет алкогольные напитки.

· Фиброгастродуоденоскопия ( ФГДС ). Метод исследования внутренней поверхности желудка и начального отдела кишечника посредством введения специальной трубки с видеокамерой на конце. Позволяет выявить атрофию слизистой, наличие рака или язвы.

· Биопсия слизистой оболочки желудка и/или кишечника. Подразумевает прижизненное взятие кусочка ткани слизистой оболочки и исследование его клеточного строения. Позволяет выявить атрофические процессы, а также различить доброкачественные и злокачественные опухоли.

· Анализ кала на яйца гельминтов ( глистов ). С помощью данного метода можно установить само наличие паразитов, а также определить их чувствительность к различным противопаразитарным препаратам, что позволит назначить максимально эффективное лечение.

· Определение специфических антител. В крови могут определяться антитела к внутреннему фактору Касла либо к париетальным клеткам слизистой оболочки, которые его продуцируют.

· Оценка функции печени. Определяется уровень печеночных ферментов в крови, проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) органа.

· Определение уровня гормонов щитовидной железы в крови. При их увеличении потребление кобаламина организмом возрастает, что со временем может привести к развитию В12 дефицитной анемии.

Опишите типичную картину миелограммы и биохимического анализа крови при данном заболевании.

Задача 4.

Больная 46 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение, одышку при незначительной нагрузке, повышение температуры тела до 38 С. Считает себя больной в течение 2-х недель, когда стала отмечать повышение температуры тела до 37,8-38ºС, сердцебиение, одышку при ходьбе. По поводу предполагаемой пневмонии получала антибактериальные препараты без эффекта. Однократно отмечала выделение темной мочи. Госпитализирована в связи с нарастающей слабостью и одышкой.

Объективно состояние тяжелое, кожа бледная с желтушным оттенком. ЧСС 110 /мин, ЧД 24/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Периферические лимфоузлы не увеличены. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Со стороны других органов и систем без особенностей.

Общий анализ крови: Нb 80 г/ л, Эр 2 *10⁶/л, Лейк 11,8*10⁹/л, пя 12, ся 67, л 15, м 5, э 1, ретукоциты 70%_0, Тр 150*10 ⁹/л.

Б/Х анализ крови: общий белок 78 г/л, альбумины 36 г/л, альфа-1-глобулины 0,4 г/л, альфа-2-глобулины 8 г/л, бета-глобулины 12 г/л, гамма-глобулины 28 г/л, АлАТ 35 ЕД/л, АсАТ 30 ЕД/л, ЛДГ 320 ЕД/л, сывороточное железо 39 мкмоль/л, ОЖСС 53 мкмоль/ л, билирубин общий 46,1 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л, натрий140 ммоль/л, калий 5,5 ммоль/л.

Коагулограмма: фибриноген 2,5 г/л, протромбиновое время 13 с, продукты деградации фибрина (ПДФ) 0,15 г/л, гаптоглобин 0,12 г/л.

Иммунограмма: IgA 1,4 г/л, IgM 1,2 г/л, IgG 28 г/л. Прямая проба Кумбса +.

Общий анализ мочи: Удельный вес 1015, белок 0,99 г/л, реакция на гемосидерин +.

Цитологическое исследование костного мозга: соотношение лейко/эритро 1:2, процентное содержание базофильных и полихроматофильных эритронормобластов 28 %.

1. Проанализируйте результаты лабораторных исследований, дайте по ним клиническое заключение и сформулируйте диагноз. Гемолитическая анемия

В достаточном ли объеме обследован пациент?

Диагностика гемолитической анемии

Диагностика гемолитической анемии проводится в два этапа. На первом этапе диагностируется непосредственно гемолиз, происходящий в сосудистом русле или в селезенке. На втором этапе проводятся многочисленные дополнительные исследования для определения причины разрушения эритроцитов.

 

Первый этап диагностики

Гемолиз эритроцитов бывает двух видов. Первый вид гемолиза называется внутриклеточным, то есть разрушение эритроцитов происходит в селезенке посредством поглощения дефектных эритроцитов лимфоцитами и фагоцитами. Второй вид гемолиза называется внутрисосудистым, то есть разрушение эритроцитов имеет место в кровеносном русле под действием циркулирующих в крови лимфоцитов, антител и комплемента. Определение вида гемолиза крайне важно, поскольку дает исследователю подсказку, в каком направлении далее продолжать поиски причины разрушения красных кровяных телец.

Подтверждение внутриклеточного гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных показателей:

 

· гемоглобинемия – наличие свободного гемоглобина в крови вследствие активного разрушения эритроцитов;

· гемосидеринурия – наличие в моче гемосидерина – продукта окисления в почках избыточного гемоглобина;

· гемоглобинурия – наличие в моче неизмененного гемоглобина, признака крайне высокой скорости разрушения эритроцитов.

Подтверждение внутрисосудистого гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных анализов:

 

· общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и\или гемоглобина, увеличение количества ретикулоцитов;

· биохимический анализ крови – увеличение общего билирубина за счет непрямой фракции.

· мазок периферической крови – при различных способах окраски и фиксации мазка определяется большинство аномалии строения эритроцита.

При исключении гемолиза исследователь переключается на поиск иной причины анемии.

 

Второй этап диагностики

Причин развития гемолиза огромное множество, соответственно их поиск может занять непозволительно много времени. В таком случае необходимо максимально детально выяснить анамнез заболевания. Иными словами, требуется выяснить места, которые посещал пациент в последние полгода, где работал, в каких условиях жил, очередность появления симптомов заболевания, интенсивность их развития и многое другое. Такая информация может оказаться полезной для сужения круга поиска причин гемолиза. При отсутствии таковой информации осуществляется ряд анализов на определение субстрата наиболее частых заболеваний, приводящих к разрушению эритроцитов.

Анализами второго этапа диагностики являются:

 

· прямой и непрямой тест Кумбса;

· циркулирующие иммунные комплексы;

· осмотическая резистентность эритроцитов;

· исследование активности ферментов эритроцита (глюкоза-6-фосфатдегидрогназа (Г-6-ФДГ), пируваткиназа и др.);

· электрофорез гемоглобина;

· проба на серповидность эритроцитов;

· проба на тельца Гейнца;

· бактериологический посев крови;

· исследование «толстой капли» крови;

· миелограмма;

· проба Хема, проба Хартмана (сахарозная проба).

Осмотическая резистентность эритроцитов
Снижение осмотической резистентности эритроцитов чаще развивается при врожденных формах гемолитических анемий, таких как сфероцитоз, овалоцитоз и акантоцитоз. При талассемии, напротив, наблюдается увеличение осмотической резистентности эритроцитов.

Исследование активности ферментов эритроцитов
С данной целью сначала осуществляют качественные анализы на наличие или отсутствие искомых ферментов, а затем прибегают к количественным анализам, осуществляемым при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции). Количественное определение ферментов эритроцитов позволяет выявить их снижение по отношению к нормальным значениям и диагностировать скрытые формы эритроцитарных ферментопатий.

Электрофорез гемоглобина
Исследование осуществляется с целью исключения как качественных, так и количественных гемоглобинопатий (талассемий и серповидноклеточной анемии).

Проба на серповидность эритроцитов
Сутью данного исследования является определение изменения формы эритроцитов по мере снижения парциального давления кислорода в крови. В случае если эритроциты принимают серповидную форму, то диагноз серповидноклеточной анемии считается подтвержденным.

Проба на тельца Гейнца
Целью данной пробы является обнаружение в мазке крови специальных включений, являющихся нерастворимым гемоглобином. Данная проба осуществляется для подтверждения такой ферментопатии как дефицит Г-6-ФДГ. Однако нужно помнить, что тельца Гейнца могут появиться в мазке крови при передозировке сульфаниламидов или анилиновых красителей. Определение данных образований осуществляется в темнопольном микроскопе или в обычном световом микроскопе при специальном окрашивании.

Бактериологический посев крови
Бак-посев проводится с целью определения видов циркулирующих в крови инфекционных агентов, которые могут взаимодействовать с эритроцитами и вызывать их разрушение прямым путем или посредством иммунных механизмов.

Исследование «толстой капли» крови
Данное исследование проводится с целью выявления возбудителей малярии, жизненный цикл которых тесно сопряжен с разрушением эритроцитов.

Миелограмма
Миелограмма является результатом пункции костного мозга. Данный параклинический метод позволяет выявить такие патологии как злокачественные заболевания крови, которые посредством перекрестной иммунной атаки при паранеопластическом синдроме разрушают и эритроциты. Помимо этого в пунктате костного мозга определяется разрастание эритроидного ростка, что свидетельствует о высоких темпах компенсаторной продукции эритроцитов в ответ на гемолиз.

Проба Хема. Проба Хартмана ( сахарозная проба )
Обе пробы проводятся с целью определения длительности существования эритроцитов того или иного пациента. Для того чтобы ускорить процесс их разрушения, тестируемый образец крови помещают в слабый раствор кислоты или сахарозы, а затем оценивают процент разрушенных эритроцитов. Проба Хема считается положительной при разрушении более 5% эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, когда разрушается более 4% эритроцитов. Положительная проба свидетельствует о пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Помимо представленных лабораторных тестов для установления причины гемолитической анемии могут быть проведены другие дополнительные тесты и инструментальные исследования, назначаемые специалистом в области того заболевания, которое предположительно является причиной гемолиза.