Как вы думаете на основании чего можно установить диагноз?

В данном случае необходимо провести иммунофенотипирование для выявления характерных для хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) лимфоцитарных антигенов (CD5, CD23). Проведение стернальной пункции или трепанобиопсии обычно проводят в сложных случаях, когда результаты клинической картины (лимфоцитоз 3-5х109/л, отсутствие спленомегалии или лимфаденопатии) и иммунофенотипирования неоднозначны. В качестве первоочередной диагностической манипуляции проведение биопсии не является целесообразным. КТ органов брюшной полости проводят на втором этапе для оценки распространенности лимфаденопатии и выраженности спленомегалии.

Задача 8.

Больной 43 лет, слесарь. С 30-летнего возраста беспокоили боли в спине при физической нагрузке, выявлялась небольшая протеинурия, не обследовался. В последнее время, помимо болей в поясничном отделе появились боли в грудном отделе позвоночника. Стала беспокоить общая слабость, потерял 7-8 кг массы тела. По поводу предполагаемого радикулита проводилось лечение с применением массажа и физиотерапевтических процедур без эффекта. Отмечено увеличение протеинурии до 4, 0 г/сут без изменений в мочевом осадке, СОЭ 30 мм/ч. Проведена экскреторная урография, после которой протеинурия возросла до 25 г/сут. Высказано предположение об амилоидозе с поражением почек. При биопсии слизистой прямой кишки амилоид не выявлен. Проведена компьютерная томография позвоночника. Диагностирован остеохондроз поясничного отдела позвоночника, пролапс диска Л2 - Л3 (3-4 см). При рентгенографическом исследовании позвоночника выявлен диффузный остеопороз тел Л2-Л3 со снижением высоты; разрежение костной структуры по типу крупнопятнистого остеопороза правой тазобедренной кости.

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на сильные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника при движении, перемене положения тела, выраженную слабость, быструю утомляемость. В объективном статусе обращало на себя внимание резкое ограничение подвижности позвоночника. Периферические отеки отсутствовали, АД 120/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови: Нb 156 г/ л, Эр 4,4 *10¹²/л, ЦП 1,06, Лейк 6,0*10⁹/л, Тр 329*10 ⁹/л.

Б/Х анализ крови: общий белок 74 г/л, альбумины 44 г/л, глюкоза 5,9 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л, мочевая кислота 0,46 мкмоль/л, креатинин 22 мкмоль/л. Электрофорез белков сыворотки: альбумины 50,5%, альфа-1-глобулины 4,4%, альфа-2-глобулины 14,8 %, бета-глобулины 18,8%, гамма-глобулины 12%.

Общий анализ мочи: Удельный вес 1010, белок 13 г/л, глюкоза отриц., лейкоциты ед.в п/зр, эритроциты ед.в п/зр.

При исследовании мочи - М-градиент в зоне бета - фракции, при типировании с моноклональными антисыворотками - легкие цепи κ (каппа) типа.

В стернальном пунктате обнаружено 18,6 % плазматических клеток.

1. Проанализируйте результаты лабораторных исследований.

2. Дайте по ним клиническое заключение и сформулируйте диагноз.

3. В достаточном ли объеме обследован пациент?

4. Как вы думаете на основании чего можно установить диагноз?

Задача 9.

18-летняя армянка поступила с жалобами на боли в коленных, локтевых и межфаланговых суставах кистей, чувство скованности в них, боли под лопатками при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, колющие боли в области сердца при перемене погоды, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Около 4 месяцев назад появились эритематозные высыпания на щеках и спинке носа, гиперемия кончиков пальцев рук. В анализах крови была выявлена анемия (Hb 80 г /л), тенденция к лейкопении (до 3×10⁹), увеличение СОЭ до 33 мм/ч. В течение последнего месяца появились боли под лопатками при глубоком дыхании. При поступлении в клинику отмечалась лихорадка до 38,3 ⁰С, резкая бледность кожных покровов, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увеличение в объеме и гипертермия правого коленного сустава. В легких дыхание везикулярное, перкуторно границы сердца не расширены, тоны приглушены, выслушивается трехчленный ритм, систолический шум на верхушке. Пульс 90 в мин, ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Умеренная гепато- спленомегалия. Почки не пальпируются.

ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, уплотнение главной и добавочной междолевой плевры. Сердце и крупные сосуды без видимых изменений. УЗИ: патологических изменений со стороны сердца не выявлено. Печень и селезенка увеличены, паренхима нормальной эхогенности. Почки не изменены.

Общий анализ крови: Нb 52 г/ л, Эр 2,0 *10¹²/л, ЦП 0,78, Лейк 2,9*10⁹/л, пя 5, ся 50, л 33, м 6, э 5, б 1, ретикулоциты 30 %_о, резко выраженный анизоцитоз, гипохромия эритроцитов, много мишеневидных форм, Тр 329*10 ⁹/л, СОЭ 65 мм/час.

Б/Х анализ крови: общий белок 74 г/л, альбумины 32 г/л, глюкоза 6,1 ммоль/л, холестерин 2,8 ммоль/л, билирубин общий 6 мкмоль/л, сывороточное железо 20,5 мкмоль/л, ОЖСС 20,5 мкмоль/л, % насыщения трансферрина железом 50,4%.

Иммунограмма: Ig А 2,25 г/л, Ig М 1,40 г/л, Ig G 20,0 г/л, ЦИК 300 у.е.

LE - клетки найдены, СРБ отр., РФ в реакции Ваалер-Розе отр., РФ в реакции латекс-тест отр., АНФ 1:80, свечение гомогенное. Реакция Кумбса прямая отр., непрямая отр.

Общий анализ мочи: Удельный вес 1010, белок 2,5 г/л, реакция кислая, лейкоциты 4-6 в п/зр, эритроциты 4-5 в п/зр, цилиндры: гиалиновые 3-4 в п/зр, зернистые1-2 в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты 8500, Эритроциты 41250, цилиндры1000.

1. Проанализируйте результаты лабораторных исследований, дайте по ним клиническое заключение. СКВ