Теорияэпидемиологическогоперехода

Средидемографическихтеорийсмертностинаиболееразвитаисдостаточнойполнотойобъясняетнакопленныйфактическийматериалтеорияэпидемиологическогопереходаилидемографическогопереходавобластисмертности (Омран, 1977).

Восноветеориилежитразделениесмертностинаэндогеннуюиэкзогеннуюсоставляющую, исходяиздихотомиифакторов, определяющихуровеньсмертности (см. параграф 8.3.1). Отметим, чтовпервыхработахвэтойобластиречьшлаоразделениипричинсмертинаэндогенныеиэкзогенные, чтовкаждойконкретнойклассификациивызывалосправедливыевозражения. Чтожекасаетсядихотомиифакторовсмертности, разделенияихна экзогенные (т.е. внешниепоотношениюкорганизмувоздействияприроднойисоциальнойсреды) и эндогенные (онтобиологические, связанныесестественнымпроцессомразвитияистаренияорганизмаилижеимеющиенаследственно-генетическуюприроду), тотакоеделениелогическинепротиворечивоиаприоривозможно. Так, дажеУрланис (см. Урланис, 1978. C. 182–194), которыйнепридерживалсяэтойтерминологиииневходилвчислосторонниковтеорииперехода, четкоразделялфакторысмертностинавнешниеивнутренние.

Всвоюочередь, экзогенныевоздействияделятсянафакторы непосредственного и кумулирующего действия. Смертностьподдействиемнакопленныхвнешнихвоздействийвомногом, вчастностипопричинамсмерти, сходнасэндогеннойсмертностью, чтодаетоснованиеввестипонятие квазиэндогенной экзогеннойсмертности.

Такимобразом, общаясмертностьможетбытьразделенанатрисоставляющие: чисто экзогенная смертность, квазиэндогенная смертность и чисто эндогенная смертность. Можнодопустить, чтововзрослыхистарческихвозрастахэндогеннаясмертностьестьрезультат «естественного» старения, аквазиэндогеннаясмертностьотражаетпреждевременное, патологическоестарение.

Уровеньсмертностиоткаждойпричиныопределяетсядействиемэндогенныхиэкзогенных (какнепосредственного, такикумулирующегодействия) факторовсмертности. Всилуэтогоразделениепричинсмертина, главнымобразом, эндогенныеи, главнымобразом, экзогенныеноситвизвестноймереусловныйхарактер. Болеетого, действующаяноменклатурапричинсмертиневполнесогласуетсясзадачейтакихгруппировок. Понашемумнению, можноразработатьклассификациюболезней, вбольшеймересоответствующуюзадачаманализафакторовсмертности.

Попыткиклассифицироватьпричинысмертина (главнымобразом) эндогенныеи (главнымобразом) экзогенныенеоднократнопредпринималисьи, болеетого, оказалисьвесьмаплодотворнымиванализесмертностииуровняздоровьянаселения.

Так, врядеработЖ. Буржуа-Пиша (напр., Bourgeois-Pichat, 1978) кгруппеэкзогенныхпричинсмертиотнесеныболезниоргановдыхания, инфекционныеболезниитравмы. Кэндогенным — вседругиепричинысмерти, ноосновнаяихчасть — этоболезнисистемыкровообращенияиновообразования. ДругаягруппировкасодержитсявисследованияхПрестона, Кейфитца, Шоена. Кгруппевнутреннихболезней (термин, заменяющийэндогенныепричинысмерти) авторыотносятболезнисистемыкровообращения, новообразования, нефрит, язвужелудкаикишечника, диабет, цирроз, врожденныепороки, атакжеопределеннуючастьпричин, неотнесенныхникоднойизгрупп. Внешниепричиныавторыделятнанеорганические (травмы) иорганические, такиекакинфекционныеболезни, диарея, гриппипневмония, бронхит, материнскаясмертность.

СравнениерезультатоврасчетовпоклассификацииПрестонаисоавторовиЖ. Буржуа-Пишапоказывает, чтодлястрансдостаточнонизкимуровнемсмертностионидаютвесьмаблизкиерезультаты. Однако, еслиуровеньдостаточновысок, тоцелесообразноисключитьизгруппыэндогенныхпричинбольшинствоболезнейоргановпищеварения. Дляпростотырасчетовдопустимоотнестикгруппеэкзогенныхэтотклассзаболеванийвцелом.

Конкретныйответнавопрос, относитьлиданнуюнозологическуюединицукгруппеэндогенныхидиэкзогенныхпричинсмерти, зависитотмногихобстоятельств, втомчислеотусловийжизнинаселения. Например, вклассеболезнейсистемыкровообращенияещенедавновидноеместозанималапричинасмертиквазиэндогеннойприроды — ревматизм. Естьсерьезныеоснованиятрактоватьраккакквазиэндогеннуюпричинусмерти, однакосоотношениеэндогенногоиквазиэндогенногосоставляющеговсмертностиотзлокачественныхновообразований — вопросдалекийотсвоегорешения.

НапротяжениинесколькихтысячелетийнаЗемлегосподствовал традиционный тип смертности. Продолжительностьжизниобычнонепревосходила 30, редко, 35 лет. Вгодыэкстраординарныхповышенийсмертности, атакиеслучалисьпериодически, продолжительностьжизнипадаласкольугоднонизко. Повышениясмертностибылисвязанысэпидемиямиособоопасныхинфекций (холера, чума, оспаи т.п.) иголодом, атакжесвоеннымидействиями. «Нормальный» уровеньсмертноститакжеопределялся, восновном, инфекционнымиболезнямиидругимиострымипорожденнымивнешнимиусловиямизаболеваниямиинесчастнымислучаями. Неменееполовиныдетейумирало, недоживдовзрослыхвозрастов.

ТрадиционныйтипсмертностивЗападнойЕвропесуществовалдосередины XVIII в. ИменнотогдавнаиболеепродвинутыхстранахЕвропыначалосьинтенсивноеснижениесмертности. Теория эпидемиологического перехода утверждает, чтовосновеэтогопродолжающегосявнашидниснижениясмертностилежитпостепенноеустранениеэкзогенныхфакторовсмертностиивсеболееполнаяреализацияэндогенногопотенциалаздоровьячеловека.

Анализданныходинамикесмертностиповозрастуипричинамсмертипозволяетразбитьисториюснижениясмертностинаследующиеосновныечетырефазы:

Первая фаза эпидемиологического перехода: ограничениеэкстраординарныхпериодическихповышенийсмертностиотособоопасныхинфекцийиголода. Развитиепроизводствапривелоксозданиютоварныхзапасовзерна, аразвитиесетидорогиводноготранспорта — возможностидоставкипродовольствиянабольшиерасстояния, врезультатенеурожайпересталбытьбезусловнойпричинойголода.

Ослаблаопасностьэпидемий. Соднойстороны, благодаряразвитиюмедицинскойнаукинаселениеосвоилоэлементарныегигиенические, карантинныемероприятия. Существуетигипотеза, чтоактивноесельскохозяйственноеосвоениесвободныхземельпривелоксокращениючислагрызунов (мышей, крысидр.) — основныхпереносчиковчумы. Позднеепоявилисьпрофилактическиепрививки.

Наконец, развитиегосударстваигосударственногоаппаратапривелокограничениюнасильственнойсмертностив «мирные» годы.

Одновременноспоявлениемуобществавозможностихотьнемногопротивостоятьсмерти, формируетсяновоеотношениелюдейкэтойпроблеме, постепенносменяющеепрежнеепассивноепринятиенеизбежностисмерти — «всетамбудем». Сразвитиемкапиталистическихобщественныхотношенийнаиндивидаложитсявсебольшаяответственностьзасобственнуюсудьбу, втомчислезасобственнуюжизньиздоровье.

Вторая фаза эпидемиологического перехода. Вусловияхначавшейсяпромышленнойреволюцииростуровняжизни, повышениеуровняобразованияигигиеническойкультурынаселенияопределилиследующийшагснижениясмертности. Существенноснижаетсяидажеликвидируетсясмертностьотосновныхинфекционныхзаболеваний (преждевсего — детскихинфекций, желудочно-кишечныхинфекций, туберкулеза), болезнейоргановдыхания (грипп, пневмония, бронхит) и некоторыхдругих. Этомуспособствовалооткрытиеиширокоевнедрениеправилпрофилактикиболезней. Распространениегигиеническирациональныхнормуходазадетьмиипрогресссистемыродовспоможенияпривеликзначительномуснижениюматеринскойимладенческойсмертности.

АнализданныхпоАнглиииУэльсупозволилдоказать, чтоосновноеснижениесмертностиотважнейшихинфекционныхболезнейпроисходилодотого, какпоявлялисьэффективныеметодыихлеченияилипрофилактическиепрививки. СинхронностьпроцессоввстранахЗападнойЕвропыпозволяетраспространитьэтоутверждениенавсеэтистраны. Встранах, гдеосновноеснижениесмертностипроизошлоужепослеВторойМировойвойны, вкладсовременныхмедицинскихтехнологийвборьбусосмертностьюзначительносущественнее.

Правилаантисептики, основанныенаоткрытияхПастера, иобезболиваниеприхирургическихоперацияхсделалихирургиюреальнымспособомпредотвращениясмертипримногихзаболеванияхвнутреннихоргановитравмах. Открытиесульфаниламидовиантибиотиковзавершилоборьбусинфекционнымиболезнями, бронхитомипневмонией, сепсисомуноворожденныхипослеоперационным. ВэкономическиразвитыхстранахэтопроизошловскорепослеконцаВторойМировойвойны, азатемуспехивборьбесболезнями, порожденнымивнешнимипричинами, постепеннораспространилисьповсемумиру.

Прогрессвсмертностибылрезультатомростаэкономическогопотенциалаобществанаосновеиндустриализации. Однакоэкономическийпрогрессвлияетнауровеньсмертностинеоднозначно. Промышленнаяреволюцииведеткзагрязнениюокружающейсредыиростустрессовыхнагрузок. Наблюдаетсяростсмертностиотболезнейсистемыкровообращенияиновообразованийвболеемолодыхвозрастах, растетсмертностьотнесчастныхслучаев. Обществосталкиваетсяснеобходимостьюпреодолениянегативныхпоследствийэкономическогороста. Замедлениесниженияиростсмертностивзрослыхвэкономическиразвитыхстранахнаблюдалсяв 1950-х – 1960-хгг.

Третья фаза эпидемиологического перехода. Происходитпостепенноепреодолениенегативныхпоследствийиндустриализации, наосновемерпоохранеокружающейсредыиширокогораспространениянормздоровогообразажизни, тоестьконтрольнадосновнымиантропогеннымиэкзогеннымифакторамикумулирующегодействия.

Вразвитыхстранахтревожныеизменениявсмертностивызвалиадекватнуюобщественнуюреакцию — требованияужесточитьохрануокружающейсреды, защитуотнесчастныхслучаев, усилитьиндивидуальнуюпрофилактикуболезнейипропагандуздоровогообразажизни. Положительныйэффектсоответствующихмерсказался ужевсередине 1970-хгг., когдавозобновилосьустойчивоеснижениесмертности. Динамикаожидаемойпродолжительностижизнив XX в. в 7 экономическиразвитыхстранахмирапредставленанарис. 8.3.

Четвертая современная фаза характернадлястрансминимальнымиуровнямисмертности. Внастоящеевремяборьбасосмертностьювсеболеесвязанасуспехамимедициныидеятельностьювысокоэффективнойиразвитойсистемыздравоохранения. Наосноведозированныхфизическихнагрузок, рациональногопитанияивообще «здорового» образажизнивсочетаниисмедикаментознымлечениемсущественноснижаетсясмертностьпожилых. Невиданныеранееуспехидостигаютсявлеченииврожденныхзаболеваний, начинаетсямассовоевыхаживаниеродившихсяпрималомсрокебеременности. Подконтрольобществапопадаютнетолькобольшинствоэкзогенныхфакторов, ноинекотораячастьэндогеннойсоставляющейсмертности.

Изменениевструктуреосновныхфакторовсмертностипроявляется

вкардинальномизменениеструктурыпричинсмерти. Нарис. 8.4 представленаэволюцияструктурысмертностимужчинпопричинамсмертипомереувеличенияожидаемойпродолжительностижизни. Усредненныевероятностисмертиоткаждойгруппыпричинрассчитанынаосноведанныхосмертностипопричинамсмертивнаселенияхссоответствующейпродолжительностьюжизни. Еслисгруппироватьпричинысмертивтригруппы, распределивумершихотдругихинеустановленныхпричинсмертимеждугруппамипропорционально, тоокажется, чторостожидаемойпродолжительностижизнисопряженспоследовательнымснижениемсмертностиотэкзогенныхболезней: вероятностьсмертиотпричинэтойгруппыубываетот 77% припродолжительностижизнидо 35 летдо 9% припродолжительностижизни 70–74 года. Напротиврастетдоляумершихотэндогенныхиквазиэндогенныхболезней: от 16% припродолжительностижизнидо 35 летдо 84% припродолжительностижизни 70–74 года. Вероятностьумеретьотнесчастныхслучаевсначаланескольковозрастаетс 7% припродолжительностижизнидо 35 летдо 11% припродолжительностижизни 50–54 года. Сначаломтретьейстадииэпидемиологическогопереходавероятностьнасильственнойсмертиначинаетснижаться, вновьвозвращаяськуровню 7%.

Кначалу 1990-хгг. ожидаемаяпродолжительностьжизнивстранахсминимальнымуровнемсмертностидлямужчиниженщинсуммарноперешагиваетбарьер 77 лет (умужчин — 72 года, уженщин — 79 лет), из 1000 новорожденныхнапервомгодужизниумираетнеболее 8 детей (вначале XX века — примерновдесятьразбольше, в 1970 гг. уровеньмладенческойсмертности 12 на 1000 новорожденныхказалсябиологическимминимумом). Втабл. 8.4 представленыпоследниеданныеобожидаемойпродолжительностижизнивстранахмира.

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Годы

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Годы

Австралия Германия Италия Соединенное Королевство США Франция Япония Рис. 8.3. Динамика ожидаемой продолжительности жизни в XX в.