Послойная топография задней локтевой области

1. Кожа (cutis) задней локтевой области толще, чем передней, подвижная, легко собирается в складку. Видны некоторые внешние ориентиры (рис. 2-41).

Рис. 2-41. Внешние ориентиры задней локтевой области. 1 — возвышение локтевого сгибателя запястья, 2 — возвышение локтевой мышцы, 3 —локтевой отросток, 4 — возвышение трёхглавой мышцы плеча, 5 — наружный надмыщелок, 6— возвышение плечелучевой мышцы, 7 — возвышение длинного лучевого разгибателя кисти. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

138 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 2

10 11 31 12 13 14 15 16 17 18

4 3 2 33 28 26 1 25 24 23

а

11 31 14 29 13 17 27 18 19 20

4 32 3 28 33 2 1 26 25 24

б

Рис. 2-43. Поперечный разрез предплечья на уровне его верхней (а) и нижней (6) трети. 1 — задние межкостные артерия, вена и нерв, 2— разгибатель пальцев, 3— передние межкостные артерия, вена и нерв, 4 — лучевая кость, 5 — супинатор, 6 — короткий лучевой разгибатель запястья, 7 — длинный лучевой разгибатель запястья, 8 — плечелучевая мышца, 9 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 10 — латеральная подкожная вена руки, 11 — лучевые артерия и вена, 12 — круглый пронатор, 13 — срединный нерв, 14 — лучевой сгибатель запястья, 15 — срединная вена предплечья, 16 — длинная ладонная мышца, 17— поверхностный сгибатель пальцев, 18 — локтевые артерия и вена, 19 — локтевой нерв, 20 — локтевой сгибатель запястья, 21 — медиальная подкожная вена руки, 22 — глубокий сгибатель пальцев, 23 — локтевая кость, 24 — локтевой разгибатель запястья, 25 — длинный разгибатель большого пальца, 26 — разгибатель мизинца, 27 — длинная ладонная мышца, 28 — короткий разгибатель большого пальца, 29 — длинный сгибатель I пальца кисти, 30 — фасция предплечья, 31 — передняя лучевая межмышечная перегородка, 32 — задняя лучевая межмышечная перегородка, 33 — межкостная перепонка. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Топографическая анатомия верхней конечности ♦ 139

я

-

Рис. 2-44. Соединения костей предплечья. 1 — дисталь-ный лучепоктевой сустав, 2 — межкостная перепонка, 3 — косая хорда, 4 — проксимальный лучелоктевой сустав. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. -М., 1972.-Т. I.)

interosseus) края. На дистальном конце лучевой кости расположены запястная суставная поверхность (fades articularis carped), локтевая вырезка (incisura ulnaris) с медиальной стороны и шиловидный отросток (processus styloideus) с латеральной. • Между межкостными краями локтевой и лучевой костей натянута межкостная перепонка (membrana interossea) —- прочная волокнистая пластинка, имеющая отверстия, пропускающие сосуды. Кроме этого, вверху в косом направлении от бугристости локтевой кости к бугристости лучевой проходит

косая хорда (chorda obliqua). Межкостная перепонка и косая хорда прочно связывают обе кости предплечья.

СУСТАВЫ

Дистальный лучелоктевой сустав (articulatio radioulnaris distalis) образован локтевой вырезкой лучевой кости и головкой локтевой кости. Этот сустав функционирует вместе с проксимальным лучелоктевым суставом, позволяя выполнять ротационные движения вокруг оси, проходящей через головки лучевой и локтевой костей, — пронацию и супинацию. Суставная капсула фиксируется по краю суставных поверхностей, образуя в проксимальном направлении мешкообразное углубление (recessus sacciformis), расположенное между костями предплечья. Дистально суставная капсула фиксирована к суставному диску, связывающему дистальные концы лучевой и локтевой костей и отделяющему полость лучелоктевого от полости лучезапястного сустава.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (рис. 2-45)

При переломе верхней трети лучевой кости проксимальный отломок супинируется, тяга круглого пронатора приводит в смещению ди-стального отломка вперёд и его пронации. Поэтому при репозиции необходимо фиксировать руку в супинированном положении.

При переломе средней трети лучевой кости ниже прикрепления круглого пронатора проксимальный отломок супинируется и смещается вперёд, дистальный отломок также пронирован. При репозиции руку выставляют в среднее положение между пронацией и супинацией.

При переломе средней трети лучевой кости нередко происходит вывих головки локтевой кости (повреждение Галеацци).

При переломе лучевой кости в типичном месте, возникающем при падении на разогнутую кисть (перелом Коллиса), смещение дис-тального отломка происходит к тылу и в лучевую сторону с характерной штыкообразног деформацией предплечья. При падении на согнутую кисть смещение дистального отломка происходит в ладонную сторону (перелор* Смита).

140 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 2

"Ш

Рис. 2-45. Переломы костей предплечья, а — перелом верхней трети лучевой кости, б — перелом средней трети лучевой кости, в— перелом лучевой кости в типичном месте Коллиса, г— перелом лучевой кости в типичном месте Смита, д — повреждение Монтеджи. (Из: Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М., 1967.)

Топографическая анатомия верхней конечности ♦ 141

При переломе локтевого отростка тяга трёхглавой мышцы приводит к проксимальному смешению отломка.

Перелом верхней трети локтевой кости нередко сопровождается вывихом головки лучевой кости (повреждение Монтеджи).

ФАСЦИИ И МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ФАСЦИИ

Собственная фасция предплечья {fascia antebrachii) переходит из локтевой области, укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направляется вниз и медиально, сливаясь с фасцией предплечья. На границе с запястьем фасция предплечья утолщается и образует удерживатели сгибателей и разгибателей {retinaculum flexorum et retinaculum extensorum). Фасция предплечья прикрепляется к заднему краю локтевой кости и отдаёт отроги, формирующие три фасциальных ложа — переднее, заднее и латеральное, которые разделены передней и задней лучевыми межмышечными перегородками.

• Передняя лучевая межмышечная перегородка отделяет переднее фасциальное ложе от латерального. Перегородка образуется ниже прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости объединением межмышечных перегородок, расположенных по краям плечевой и двуглавой мышц. Перегородка проходит между пле-челучевой мышцей с одной стороны, круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья с другой, прикрепляясь к фасции супинатора в верхней трети и непосредственно к лучевой кости в средней и нижней трети предплечья. • Задняя лучевая межмышечная перегородка расположена между разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья и отделяет заднее фасциальное ложе от латерального.

МЫШЦЫ

На предплечье расположены 19 мышц. Их запоминание облегчается при использова-

нии схемы, по которой мышцы предплечья разделяют на 4 функциональные группы по 6—3—6—4 мышцы.

Первая группа. К ней относятся 6 мышц, действующих только на запястье и не принимающих участия в движениях пальцев.

1. Лучевой сгибатель запястья {т. flexor carpi radialis).

2. Локтевой сгибатель запястья {т. flexor carpi ulnaris).

3. Длинная ладонная мышца {т. palmaris longus).

4. Длинный лучевой разгибатель запястья {т. extensor carpi radialis longus).

5. Короткий лучевой разгибатель запястья (т. extensor carpi radialis brevis).

6. Локтевой разгибатель запястья (т. extensor carpi ulnaris).

Вторая группа. К ней относятся 3 общие мышцы И—V пальцев.

1. Поверхностный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum superficialis).

2. Глубокий сгибатель пальцев (т. flexor digitorum profundus).

3. Разгибатель пальцев (т. extensor digitorum). Третья группа. К ней принадлежат 6 отдельных мышц пальцев.

1. Длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus).

2. Длинный разгибатель большого пальца (т. extensor pollicis longus).

3. Короткий разгибатель большого пальца (т. extensor pollicis brevis).

4. Длинная мышца, отводящая большой палец (т. abductor pollicis longus).

5. Разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis).

6. Разгибатель мизинца (т. extensor digiti minimi). Четвёртая группа — пронаторы и супинаторы. Пронаторы и супинаторы осуществляют вращение кисти вокруг оси, проходящей через головки лучевой и локтевой костей предплечья. При этом пронаторы поворачивают кисть ладонью назад (или вниз при согнутом предплечье) с I пальцем, направленным медиально; супинаторы вращают кисть ладонью вперёд (или вверх при согнутом предплечье) с латерально направленным I пальцем. Плече-лучевая мышца выставляет кисть в среднее положение.

1. Круглый пронатор (т. pronator teres).

2. Квадратный пронатор (т. pronator quadratus).

3. Супинатор {т. supinator).

4. Плечелучевая мышца (т. brachioradialis).

142 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 2

Мышцы предплечья по расположению разделяют на переднюю и заднюю группы. Мышцы передней группы преимущественно представлены сгибателями запястья и пальцев, начинаются от медиального надмыщелка и медиальной поверхности локтевой кости. Мышцы задней группы представлены преимущественно разгибателями запястья и пальцев, начинаются преимущественно от латерального надмыщелка.