Топография синовиальных влагалищ и сухожилий сгибателей пальцев

Синовиальные влагалища обеспечивают уменьшение трения при прохождении сухожилий в костно-фиброзных каналах (рис. 2-66).

Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей (vag. synovialis communis mm.flexorum), проникают на кисть под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum)

\J

в канале запястья (canalis carpi). Общее синовиальное влагалище сгибателей проксимально распространяется на 3—4 см выше удержива-теля сгибателей (где спереди ограничивает пространство Пирогова—Парона), дистально граница доходит до середины пястных костей для сухожилий II—IV пальцев, и лишь сухожилия V пальца покрыты до основания дистальной фаланги. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—IV пальцев от головок пястных костей до оснований дистальных фаланг заключены в синовиальные влагалища сухожилий пальцев кисти (vagg. synoviales tendinum digitorum manus).

На ладони сухожилия глубокого сгибателя пальцев покрыты сухожилиями поверхностного сгибателя. На уровне основания проксимальных фаланг происходит перекрест сухожилий (chiasma tendinum): каждое сухожилие поверхностного сгибателя делится на две ножки и прикрепляется к основанию средних фаланг, а сухожилия глубокого сгибателя проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дистальных фаланг II—V пальцев (рис. 2-67).

Поверхностный сгибатель пальцев сгибает средние фаланги II—V пальцев. При изолированном повреждении его сухожилия сгибание пальца не нарушается. Глубокий сгибатель пальцев сгибает средние и дистальные фаланги II—V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в проксимальном межфа-ланговом суставе. При повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев невозможно сгибание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланговом суставе за счёт межкостных и червеобразных мышц.

Через канал запястья проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца обычно начинается на 2 см выше удерживате-ля сгибателей и доходит до дистальной фаланги. Проксимальная часть влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, как и общего синовиального влагалища сгибателей, ограничивает спереди пространство Пирогова—Парона.

Так как сухожильные влагалища I и V пальцев длиннее остальных сухожильных влага-

166 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 2

Рис. 2-66. Синовиальные влагалища сухожилий ладонной (а) и тыльной (б) поверхностей кисти. 1 — синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, 2 — синовиальное влагалище сухожилия лучевого сгиба-} теля запястья, 3 — удерживатель сгибателей, 4 — общее синовиальное влагалище сгибателей, 5 — синовиальные влагалища сухожилий пальцев кисти, 6 — влагалище сухожилия разгибателя мизинца, 7 — влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья, 8 — влагалище сухожилий разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца, 9 — удерживатель разгибателей, 10 — влагалище сухожилий лучевых разгибателей запястья, 11 — влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти, 12 — влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

лищ, при тендовагинитах этих пальцев возможны распространение инфекции на предплечье в пространство Пирогова—Парона, а также переход инфекции с I пальца на V палец, и наоборот. Сухожильные влагалища И—IV пальцев короче и заканчиваются на уровне пястно-фаланговых суставов. Благодаря этому при тендовагините II—IV пальцев распространение инфекции на соседние пальцы и предплечье менее вероятно. Таким образом, при тендовагинитах I и V пальцев в процесс вовлекается вся рука, при тендовагинитах И—IV пальцев — отдельные пальцы.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИСТИ

Артериальное кровоснабжение (рис. 2-68)

Локтевая артерия (a. ulnaris) на запястье отдаёт ладонную запястную ветвь (ramus carpeus palmaris), которая позади сухожилий сгибате-

лей направляется латерально, где анастомози-1 рует с одноимённой ветвью лучевой артерии. I Далее локтевая артерия проникает на кисть I через локтевой канал запястья (canalis carpil ulnaris, BNA), представляющий собой отверстие j в удерживателе сгибателей (retinaculum flexorum), расположенное у латерального края гороховидной кости (os pisiformae), где может быть обнаружена пульсация.

Дистальнее гороховидной кости от локтевой I артерии отходит глубокая ладонная ветвь (г. palmaris profundus), которая проходит под коротким сгибателем мизинца и анастомози-рует с глубокой ладонной дугой (arms palmaris profundus) — ветвью лучевой артерии.

Далее ствол локтевой артерии изгибается латерально, образуя поверхностную ладонную дугу (arms palmaris superficialis) (см. рис. 2-68). Поверхностная ладонная дуга расположена на общем синовиальном влагалище сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневро-

Топографическая анатомия верхней конечности ♦ 167

3 4

Рис. 2-67. Сухожилия указательного пальца. 1 — связки сухожилий, 2 — межсухожильные соединения, 3 — сухожилие разгибателя указательного пальца, 4 — сухожилия разгибателей пальцев, 5 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, 6 — сухожилие короткого разгибателя большого пальца кисти, 7 — короткая мышца, отводящая большой палец кисти, 8 — мышца, приводящая большой палец кисти, 9 — тыльная межкостная мышца, 10 — сухожилие поверхностного сгибателя указательного пальца, 11 — червеобразная мышца, 12 — перекрест сухожилий, 13 — сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

зом; дуга проецируется на кожу ладони по поперечной линии, идущей по нижнему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения. От поверхностной ладонной дуги отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares communes), три из которых направляются к трём межпальцевым промежуткам II—V пальцев, а четвёртая уходит на локтевую сторону мизинца. Общие ладонные пальцевые артерии сливаются с ладонными пястными артериями {аа. metacarpeae palmares) — ветвями глубокой ладонной дуги. Каждая из общих ладонных пальцевых артерий на уровне головок пястных костей разделяется на две собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae), проходящие по обращенным друг к другу сторонам II—V пальцев.

Лучевая артерия (a. radialis) по латеральному каналу предплечья (canalis antebrachii lateralis) проникает на запястье и отдаёт ладон-

ную запястную и поверхностную ладонную ветви.

• Ладонная запястная ветвь (г. carpeus palmaris)

проходит в медиальном направлении позади сухожилий длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев и анастомозирует с одноимённой ветвью локтевой артерии.

• Поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris superficialis) направляется вниз по передней поверхности мышц возвышения большого пальца и анастомозирует с поверхностной ладонной дугой (arcus palmaris superficialis). Далее на уровне шиловидного отростка лучевой кости лучевая артерия проходит в лучевую ямку (foveola radialis), иначе называемую анатомической табакеркой. «Анатомическая табакерка» ограничена латерально сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец (т. abductorpollicis longus), и короткого разгибателя большого пальца (т. extensor pollicis

168 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 2

 

Рис. 2-68. Кровоснабжение кисти: поверхностная сеть ладони (а), глубокая сеть ладони (б), артерии тыла кисти (в). 1 — собственные ладонные пальцевые артерии, 2 — артерия большого пальца кисти, 3 — поверхностная ладонная дуга, 4 — поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии, 5 — лучевая артерия, 6 — локтевая артерия, 7 — глубокая ладонная ветвь локтевой артерии, 8 — общие ладонные пальцевые артерии, 9 — глубокая ладонная дуга, 10 — ладонная запястная ветвь лучевой артерии, 11 — передняя межкостная артерия, 12 —ладонная запястная ветвь локтевой артерии, 13— ладонные пястные артерии, 14 — тыльные пальцевые артерии, 15 — тыльные пястные артерии, 16— тыльная сеть запястья, 17— тыльная запястная ветвь лучевой артерии. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

Топографическая анатомия верхней конечности ♦ 169

brevis), медиально — сухожилием длинного разгибателя большого пальца (т. extensorpollicis longus); дно «анатомической табакерки» образовано ладьевидной костью (os scaphoideum).

В «анатомической табакерке» от лучевой артерии отходит тыльная запястная ветвь (г. carpeus dorsalis), которая на уровне запястно-пястных суставов под сухожилиями разгибателей пальцев и запястья проходит к локтевому краю кисти, отдавая на уровне промежутков между II—V пястными костями тыльные пястные артерии. Каждая из тыльных пястных артерий на уровне пястно-фаланговых суставов делится на тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsales).

Выйдя из «анатомической табакерки» под сухожилием длинного разгибателя большого пальца, лучевая артерия отдаёт первую тыльную пястную артерию, кровоснабжаю-щую тыльную поверхность обращенных друг к другу сторон большого и указательного пальцев.

Далее лучевая артерия проходит между I и II пястными костями через первую тыльную межкостную мышцу, отдаёт артерию большого пальца кисти (a. princeps pollicis) и лучевую артерию указательного пальца (a. radialis indicts), поворачивает в локтевую сторону и на передней поверхности межкостных мышц образует глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus), анастомозирующую с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основания II—IV пястных костей, её проекция — поперечная линия, проведённая через середину возвышения большого пальца. От глубокой ладонной дуги в дистальном направлении отходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares), анастомозирующие с общими пальцевыми артериями (a. digitales palmares communes) — ветвями поверхностной ладонной дуги. Артерия большого пальца кисти делится на две ветви — собственные ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae), проходящие по бокам большого пальца.

Таким образом, непосредственное продолжение локтевой артерии — поверхностная ладонная дуга, лучевой артерии — глубокая ладонная дуга, анастомозирующие друг с другом. Каждый палец кровоснабжается проходящими по бокам собственными ладонными пальцевыми артериями, а на тыле кисти близ боковых

поверхностей пальцев — тыльными пальцевыми артериями.

Венозный отток

Венозный отток (рис. 2-69) от кисти осуществляется по поверхностным и глубоким венам.

• Под кожей тыла пальцев и пясти расположе-

на тыльная венозная сеть кисти (rete venosum dorsale manus). Наиболее крупные вены тыльной венозной сети кисти — первая и четвёртая тыльные пястные вены (vv. metacarpeae dorsales). Первая тыльная пястная вена продолжается в виде латеральной подкожной вены руки (v. cephalica) по лучевой стороне запястья и предплечья. Продолжение четвёртой тыльной пястной вены — медиальная подкожная вена руки (v. basilica), проходящая по локтевой стороне запястья и предплечья.

• Глубокие вены сопровождают артерии, кро-

воснабжающие кисть.

ИННЕРВАЦИЯ КИСТИ

Все три основных нерва верхней конечности — срединный, локтевой и лучевой — переходят на кисть и участвуют в иннервации её мускулатуры и кожи (рис. 2-70).

Срединный нерв (п. medianus) в дистальной части предплечья отдаёт ладонную ветвь (ramus palmaris n. mediant), проходящую под кожей посредине запястья, и иннервирует кожу ладони.

Основной ствол срединного нерва в дистальной части предплечья постепенно уплощается, проходит через канал запястья (canalis carpi), разделяется на три ветви, направляющиеся к первому—третьему межпальцевым промежуткам в виде общих ладонных нервов пальцев (digitales palmares communes), которые проходят позади ладонного апоневроза и поверхностной ладонной дуги, но впереди от сухожилий сгибателей пальцев и червеобразных мышц.

От общих ладонных пальцевых нервов отходят мышечные ветви (rami musculares), ин-нервирующие короткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец (т. opponens pollicis), поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца (caput

170 «► ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И

Рис. 2-69. Венозный отток от кисти. 1 — тыльные пястные вены, 2 — медиальная подкожная вена руки, 3 — латеральная подкожная вена руки, 4— тыльная венозная сеть кисти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

superftciale т. flexoris pollicis longi), а также две червеобразные мышцы (тт. lumbricales), расположенные с лучевой стороны.

От общих ладонных пальцевых нервов отходит семь собственных ладонных пальцевых нервов (пп. digitales palmares proprii). Три из них отходят от первого общего ладонного пальцевого нерва и иннервируют обе стороны большого пальца и лучевую сторону указательного пальца. Второй и третий общие ладонные пальцевые нервы разделяются каждый на два соб-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 2

ственных ладонных пальцевых нерва и прохош дят по обращенным друг к другу сторонам П-В III и III—IV пальцев. Собственные ладонный пальцевые нервы обеспечивают иннервации кожи ладонной поверхности проксимальных ill средних фаланг, а также ладонной и тыльной поверхностей дистальных фаланг трёх с полов виной пальцев с лучевой стороны.

Анастомотические ветви (rami anastomotic^ соединяют третий ладонный общий пальцевоИ нерв с поверхностной ветвью локтевого нерва t (ramus superficialis п. ulnaris).

Локтевой нерв (п. ulnaris) для иннервации! кисти отдаёт тыльную и ладонную ветви.

1. Тыльная ветвь локтевого нерва (ramus dorsals п. ulnaris) огибает дистальный конец локтевой кости, переходя с ладонной поверхнос-1 ти предплечья на тыл кисти, где делится на I пять тыльных пальцевых нервов (пп. digitals dorsales). Тыльные пальцевые нервы иннервируют два с половиной пальца на тыле ки-1 сти с локтевой стороны.

2. Ладонная ветвь локтевого нерва (г. palmaris п. ulnaris) — прямое продолжение локтево-1 го нерва; толще тыльной ветви. Эта ветвь! через локтевой канал запястья (canalis сащШ ulnaris) снаружи от гороховидной кости (ш I pisiforme) выходит на кисть, располагаясь! медиальнее локтевой артерии, и делится на I поверхностную и глубокую ветви.

• Поверхностная ветвь (ramus superficialis)\ подразделяется на два общих пальцевых ладонных нерва (пп. digitales palmares communes). Один из них продолжается по I медиальному краю мизинца в виде собственного ладонного пальцевого нерва (я. digitalis palmaris proprius). Другой проходит спереди от сухожилий сгибателей, подходящих к мизинцу, и в проекции четвёртого межкостного промежутка делится на два собственных ладонных пальцевых нерва (пп. digitales palmaris proprii), иннерви-рующих обращенные друг к другу стороны IV и V пальцев. На уровне средней трети пястных костей к поверхностной ветви локтевого нерва от срединного нерва подходит соединительная ветвь с локтевым нервом (г. communicans сит п. ulnari).

• Глубокая ветвь локтевого нерва (ramus profundus n. ulnaris) сопровождает глубокую ладонную дугу, проходит по передней поверхности межкостных мышц на уровне верхней трети пястных костей, располага-

Топографическая анатомия верхней конечности О- 171

 

Рис. 2-70. Иннервация кисти: поверхностные (а) и глубокие (б) ветви. 1 — собственный ладонный пальцевой нерв, 2 — общий ладонный пальцевой нерв, 3 — поверхностная ветвь локтевого нерва, 4 — срединный нерв, 5 — локтевой нерв, 6 — ладонная ветвь локтевого нерва, 7 — глубокая ветвь локтевого нерва, 8 — тыльная ветвь локтевого нерва, 9 — поверхнос^ тная ветвь лучевого нерва. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)

172 «■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 2

ясь сначала в среднем фасциальном ложе ладони. Глубокая ветвь локтевого нерва дает мышечные ветви к мышцам возвышения V пальца, к третьей и четвертой червеобразным мышцам, ко всем межкостным мышцам, а также к мышце, приводящей большой палец (т. adductor pollicis). Лучевой нерв (п. radialis) принимает участие в иннервации кисти только своей поверхностной ветвью (ramus superficialis n. radialis). Эта ветвь под сухожилием плечелучевой мышцы (т. brachioradialis) переходит на тыл предплечья, далее над удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum) переходит на тыл кисти, где делится на пять конечных тыльных пальцевых нервов (пп. digitales dorsales), иннервиру-ющих тыльные поверхности двух с половиной пальцев с лучевой стороны.

ЗАПЯСТЬЕ

Границы запястья (рис. 2-71): проксимальная — горизонтальная линия, проведенная на

один поперечный палец проксимальнее ши ловидного отростка лучевой кости; дисташ ная — горизонтальная линия, проведён™ дистальнее гороховидной кости, соответсм ющая дистальным поперечным складкам з» пястья. Вертикальными линиями, проведён ными через шиловидные отростки лучевой | локтевой костей, отделяют переднюю обласп! запястья (regio carpalis anterior) от задней ом ласти запястья (regio carpalis posterior).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет трЛ поперечные складки запястья — прокси-1 мальную, среднюю и дистальную (рис. 2-72)1

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) раз-| виты слабо. Вблизи границ с задней облая тью запястья в жировых отложениях проходят следующие образования (рис. 2-73).

• С локтевой стороны — медиальная подкожная вена руки (v. basilica) и конечные

20 19 18 17

Рис. 2-71. Поперечный распил запястья. 1 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 2 — сухожилия короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной мышцы, отводящей большой палец, 3 —лучевая кость, 4 —лучевые артерия и вены, 5-латеральная подкожная вена руки, 6 — лучевой сгибатель запястья, 7 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, 8 — срединный нерв, 9 — длинная ладонная мышца, 10 — сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 11 — сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 12— локтевые артерия и вены, 13— локтевой сгибатель запястья, 14— локтевой нерв, 15 — локтевая кость, 16 — сухожилие разгибателя мизинца, 17 — сухожилия разгибателя пальцев, 18 — удержива-тель разгибателей, 19— сухожилие разгибателя указательного пальца, 20— сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, 21 — сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей запястья. (Из: Кованое В.В., Травин АЛ. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

Топографическая анатомия верхней конечности <> 173

ветви медиального кожного нерва предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis).

• С лучевой стороны — латеральная подкож-

ная вена руки (v. cephalica) и конечные ветви латерального кожного нерва предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis).

• Посредине — ладонная ветвь срединного нерва (г. palmaris n. mediani).

3. Собственная фасция предплечья при переходе на запястье утолщается и образует удер-живатель сгибателей (retinaculum flexorum), который перекидывается от гороховидной кости (os pisiformae) и крючка крючковид-ной кости (hamulus ossis hamati) к ладьевидной кости (os scaphoideum) и кости-трапеции (os trapezium). К удерживателю сгибателей фиксируется и ниже переходит в ладонный апоневроз длинная ладонная

мышца (т. palmaris longus). К гороховидной кости прикрепляется локтевой сгибатель запястья (т. flexor carpi ulnaris). 4. В отверстиях удерживателя сгибателей и позади него образуются каналы, содержащие сухожилия, сосуды и нервы (рис. 2-74).

• Латеральнее гороховидной кости в удер-

живателе сгибателей расположен локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris), через который локтевые сосуды и нерв (vasa ulnaria et n. ulnaris) проходят на кисть.

• Медиальнее кости-трапеции в удержива-теле сгибателей расположен лучевой канал запястья (canalis carpi radialis), в котором проходят сухожилия лучевого сгибателя запястья (т. flexor carpi radialis), прикрепляющиеся к основанию I и II

Рис. 2-72. Внешние ориентиры запястья и кисти. 1 — ла-

донно-пальцевые кожные складки, 2 — складка возвышения большого пальца, 3 — возвышения большого пальца и мизинца, 4 — проксимальная, средняя и дистальная складки запястья, 5 — проксимальная и дистальная ладонные складки. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

174 «■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 2

Л

 

 

w

i

I

 

i

 

f'>

#

Рис. 2-73. Поверхностные подкожные (а) и подфасциальные (6) сосуды и нервы запястья. 1 —ладонные пальцевые вены, 2 — латеральный кожный нерв предплечья, 3 — латеральная подкожная вена руки, 4 — медиальная подкожная вена руки, 5 — медиальный кожный нерв предплечья, 6 — подкожные вены ладони, 7 — ладонная ветвь срединного нерва, 8-ладонная ветвь локтевого нерва, 9 — ладонный апоневроз. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. -М., 1976.)

пястных костей. Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия (a. radialis), которая под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца проходит в лучевую ямку, расположенную в задней области запястья.

Между удерживателем сгибателей и костями запястья образуется канал запястья (canalis carpi), через который проходят окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей (vag. synovialis communis тт. flexorum) сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев {т. flexor digitorum superficialis et m. flexor digitorum profundus). В собственном синовиальном влагалище через канал запястья проходят сухожилие длинного сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis longus), а также срединный нерв (п. medianus) и артерия, сопровождающая срединный нерв (a. comitans

п. mediant), проецирующиеся на линию, проведённую посредине запястья. 5. Кости запястья.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет волосяной покров, более выраженный у мужчин. Поперечные складки — проксимальная и дистальная складки запястья — лучше заметны при разгибании в лучезапястном суставе. При отведённом большом пальце хорошо видны контуры сухожилий короткого и длинного разгибателей большого пальца, между которыми расположена лучевая ямка (fovea radialis) (рис. 2-75).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) более выражены, чем в передней области запястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки латераль-

Топографическая анатомия верхней конечности -О 175

Рис. 2-74. Каналы передней области запястья. 1 —

удерживатель сгибателей (иссечён), 2 — кость-трапеция, 3 —- лучевой канал запястья и сухожилие лучевого сгибателя запястья, 4 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца и срединный нерв, 5 — канал запястья, 6 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, 7 — локтевой канал запястья и локтевой сосудисто-нервный пучок, 8 — гороховидная кость. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

 

 

 

 

/\				1 (=;
	IlJli.11	вШ £'
3 —■
2 ----- 1 —-=		#И|	%------------- 8

If

\

/J ^:

y

i

ной подкожной вены руки (v. cephalica) и поверхностная ветвь лучевого нерва {г. supeificialis п. radialis). В жировых отложениях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки (v. basilica) и тыльная ветвь локтевого нерва (г. dorsalis п. ulnaris) (рис. 2-76). 3. Собственная фасция предплечья при переходе на запястье утолщается и образует удерживатель разгибателей {retinaculum extensorum), который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживате-лем разгибателя на 6 каналов.

4. Через каналы задней области запястья проходят окружённые синовиальными влагалищами сухожилия мышц задней группы предплечья. Синовиальные влагалища начинаются от проксимального края удержива-теля разгибателей и доходят до основания пястных костей.

5. В каналах проходят сухожилия следующих мышц.

• Первый канал — сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец (т. abductor pollicis longus), и короткого разгибателя большого пальца (т. extensor pollicis brevis).

176 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 2

Рис. 2-75. Внешние ориентиры латеральной поверхности запястья. 1 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, 2 — лучевая ямка («анатомическая табакерка»), 3 — сухожилия короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной мышцы, отводящей большой палец. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности.-М., 1965.)

Рис. 2-76. Сосуды и нервы латеральной части задней области запястья. 1 — тыльные пальцевые нервы, 2 — удержи-ватель разгибателей, 3 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 4 — лучевые артерия и вены, 5 — лучевая ямка («анатомическая табакерка»), 6 — сухожилия короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной мышцы, отводящей большой палец, 7 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. III.)

Топографическая анатомия верхней конечности -О- 177

• Второй канал — сухожилия длинного и ко-

роткого лучевых разгибателей запястья (т. extensor carpi radialis brevis et т. extensor carpi radialis longus).

• Третий канал — сухожилие длинного раз-

гибателя большого пальца {т. extensor pollicis longus).

• Четвёртый канал — сухожилия разгибате-

ля пальцев и разгибателя указательного пальца (т. extensor digitorum et m. extensor indicis).

• Пятый канал — сухожилие разгибателя ми-

зинца (т. extensor digiti minimi).

• Шестой канал — сухожилие локтевого сги-

бателя запястья {т. extensor carpi ulnaris). 6. Лучевая и локтевая кости, кости запястья; лучезапястный, среднезапястный и запяст-но-пястные суставы.

ПЯСТЬ

Границы пясти {metacarpus): проксимальная — горизонтальная линия, проведённая ди-стальнее гороховидной кости, соответствующая дистальным поперечным складкам запястья; дистальная — пальцеладонные складки на ладони и линия, соединяющая головки пястных костей на тыле кисти.

На передней поверхности пясти расположена ладонь кисти (palma manus), на задней — тыл кисти {dorsum manus).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОНИ КИСТИ

1. Кожа {cutis) толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желёз и волос. Рельеф кожи определяют возвышения большого пальца и мизинца {thenar et hypothenar), ограничивающие ладонную впадину. Складка возвышения большого пальца разграничивает возвышение большого пальца и ладонную впадину. Дистальная поперечная складка ладони соответствует уровню головок пястных костей. Проксимальная поперечная складка ладони — проекция поверхностной ладонной дуги; складка расположена на расстоянии 1 см от дистальной складки.

2. Жировые отложения {panniculus adiposus) пронизаны соединительнотканными пере-

мычками, тянущимися от ладонного апоневроза к коже. Из-за такого срастания отсепа-ровать кожу от апоневроза довольно трудно. В этом слое у медиального края ладони расположена короткая ладонная мышца {т. palmaris brevis), а под проксимальной частью складки возвышения большого пальца проходит ладонная ветвь срединного нерва {г. palmaris n. mediant).

3. Собственная фасция имеет вид тонкой пластинки в области возвышений большого пальца и мизинца и представлена плотным ладонным апоневрозом {aponeurosis palmaris) в середине ладони. Ладонный апоневроз — продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы {т. palmaris longus). Ладонный апоневроз состоит из веерообразно расходящейся сухожильной пластинки, на уровне пястно-фаланговых суставов разделяющейся на четыре части, вступающие на ладонную поверхность II—V пальцев. Прокси-мальнее второго—третьего—четвёртого межпальцевых промежутков в апоневрозе расположено три комиссуральных отверстия, через которые подкожная клетчатка сообщается с подапоневротической. В области комиссуральных отверстий жировая клетчатка приподнимает кожу с образованием подушечек. От краёв апоневроза к III и V пястным костям проходят перегородки, отделяющие латеральное ложе ладони от среднего и среднее от медиального. Руб-цовые изменения апоневроза могут приводить к контрактуре. При контрактуре Дю-пюитрена изменения начинаются с медиальной части ладонного апоневроза, и по мере прогрессирования процесса наступает контрактура сначала V, затем IV и III пальцев.

Описанные первые три слоя — кожа, жировые отложения и ладонный апоневроз — единый, прочно сросшийся слой.

4. Латеральное ложе ладони содержит мышцы возвышения большого пальца {thenar): короткую мышцу, отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец, короткий сгибатель большого пальца и мышцу, приводящую большой палец. Медиальное ложе ладони содержит мышцы возвышения мизинца {hypothenar): короткую ладонную мышцу, мышцу, отводящую мизинец, короткий сгибатель мизинца, мышцу, противопоставляющую мизинец. В ере-

178 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 2

динном ложе ладони под ладонным апоневрозом расположены:

• поверхностное пространство ладони, в ко-

тором проходят поверхностная ладонная дуга {arms palmaris superficialis) с отходящими от неё сосудами и общие ладонные пальцевые нервы (пп. digitales palmares communes). Общие ладонные пальцевые нервы — ветви срединного и локтевого нервов; проходят в направлении межпальцевых промежутков позади поверхностной ладонной дуги;

• поверхностный мышечный слой представ-

лен сухожилиями поверхностного, а под ними глубокого сгибателя пальцев, а также червеобразными мышцами;

• глубокое пространство ладони содержит глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus) и глубокую ветвь локтевого нерва (г. profundus п. ulnaris);

• глубокий мышечный слой представлен тре-

мя ладонными межкостными мышцами;

• пястные кости (ossa metacarpea).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ТЫЛА КИСТИ

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волосяной покров, более выраженный у мужчин. На коже заметны контуры головок пястных костей и сухожилий разгибателей пальцев, особенно при их натяжении.

2. Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена отёкам. Она содержит венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus), разветвления поверхностной ветви лучевого нерва (г. superficialis n. radialis) в латеральной половине тыла кисти и разветвления тыльной ветви локтевого нерва (г. dorsalis n. ulnaris) в медиальной половине тыла кисти.

3. Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) хорошо выражена, по бокам фиксирована ко II и V пястным костям.

4. Тыльное подапоневротическое пространство содержит широкие плоские сухожилия разгибателя пальцев, разгибателя указательного пальца и разгибателя мизинца. Эти сухожилия связаны между собой межсухожильными соединениями (connexus intertendineus) с тыльной фасцией кисти, вследствие чего при

пересечении сухожилий разгибателей проксм мальный конец не уходит далеко из раныи может быть легко обнаружен. Тыльное подав поневротическое пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложей предплечья. 5. Тыльные межкостные мышцы кисти (пиЛ interossei dorsales manus) и пястные кости (oral metacarpalia).

ПАЛЬЦЫ

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ (рис. 2-77)

1. Кожа (cutis) на ладонной поверхности пальца плотная, имеет большое количество по-| товых желёз, отсутствуют сальные железы и волосяные мешочки.

2. Жировые отложения (panniculus adiposm)\ имеют большую толщину и плотность, пронизаны соединительнотканными перемычками, тянущимися от кожи к фиброзном) влагалищу пальца. Вследствие этого гной-1 ный процесс в жировых отложениях на ла-1 донной поверхности пальца обычно распро-1 страняется вглубь.

• В жировых отложениях по бокам пальца I проходят ладонные пальцевые артерии (до, I digitales palmares propriae), которые на дм стальных фалангах образуют артериальную! сеть.

• Ладонные пальцевые нервы (nn. digitals] palmares) — ветви срединного и локтево-1 го нервов; проходя вместе с ладонными! пальцевыми артериями, иннервируют ла-1 донную поверхность проксимальной и| средней фаланг, а также ладонную и тыльную поверхности дистальной фаланги.

• В жировых отложениях пальца расположена

обильная сеть лимфатических капилляров, выносящих лимфу по лимфатическим сосудам, проходящим по боковым поверхностям пальцев и в области пястно-фаланго-вых суставов переходящих на тыл кисти.

3. Фиброзные влагалища пальцев кисти (rag. fibrosae digitorum manus) начинаются на уровне пястно-фаланговых суставов и оканчиваются у основания дистальной фаланги. На уровне тела фаланги фиброзное влагалище состоит из прочных поперечных волокон -

Топографическая анатомия верхней конечности ♦

III

IV

■ j;j

IV

кольцевая часть фиброзного влагалища {pars annularis vaginae fibrosae), на уровне суставов состоит из взаимно переплетённых косых волокон — крестообразная часть фиброзного влагалища {pars cruciformis vaginae fibrosae). 4. Синовиальные влагалища пальцев кисти (vagg. synoviales digitorum manus) содержат сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

• Синовиальное влагалище, покрывая сухожилия со всех сторон, образует два листка — париетальный, именуемый перитен-динием {peritendineum), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и висцеральный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образованием дупликатуры, именуемой мезотен-динием {mesotendineum), между листками которой к сухожилию подходят сосуды.

• Сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разделяется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между ножками сухожилия поверхностного сгибателя, совершая перекрест сухожилий {chiasma

Рис. 2-77. Поперечные распилы пальца. Римские цифры -уровни распилов. 1 — сухожильное растяжение разгибателя пальца, 2 — фаланга, 3 — мезотендиний, 4 — перитен-диний, 5 — фиброзное влагалище пальца, 6 — собственные ладонные пальцевые артерии и нервы, 7 — червеобразная мышца, 8 — тыльная межкостная мышца, 9 — сухожилие поверхностного сгибателя пальца, 10 — ладонная межкостная мышца, 11 — сухожилие глубокого сгибателя пальца, 12— тыльные пальцевые артерии и нервы. (Из: Кованое В.В., Травин АЛ. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

tendinum), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. К сухожилиям поверхностного и глубокого сгибателей подходят связки сухожилий {vincula tendinum), тянущиеся от задней стенки синовиального влагалища и содержащие сосуды, крово-снабжающие сухожилия. 5. Фаланги пальцев,