Эталон ответов к заданию №10

1. Высокий риск развития культи паралича желудка и пареза кишечника:

· Операционная травма желудка и кишечника;

· Премедикация – атропинизация – угнетение работы ЖКТ атропином, для профилактики аспирации и асфиксии;

· Адинамия, гиподинамия в послеоперационном периоде;

2. Смотри стандарт предоперационной подготовки пациента к плановой операции:

· Легкий ужин;

· Очистительная клизма;

· Утром не пить, не есть.

3. Нарушена будет в послеоперационном периоде удовлетворение физиологических потребностей:

· Есть;

· Пить;

· Самостоятельно передвигаться (при постельном режиме);

· Обслуживать самого себя – дефицит самоухода, а значит быть чистым.

 

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №10, 119

Тема 1.7. Организация сестринского процесса в послеоперационном периоде

 

Эталон ответов к заданию №1

1. Реанимационный период – от окончания операции до полного пробуждения пациента от наркоза.

2. Реальные проблемы пациента: пробуждение от наркоза, наличие раны. Потенциальные проблемы пациента: асфиксия (западение языка, челюсти, рвота, аспирация рвотных масс), вторичное кровотечение.

3. План сестринского ухода:

· Пациента уложить в постель на спину с опущенным головным концом кровати, подушку убрать;

· Голову повернуть набок и под щеку поставить почкообразный лоток;

· На рану положить пузырь со льдом – профилактика вторичного кровотечения и обезболивание физическим методом.

· Контроль над дыханием. Кожными покровами и повязкой.

 

Эталон ответов к заданию №2

1. Ранний послеоперационный период. Реальные проблемы пациента:

· Боль в области раны;

· Сухость слизистой рта, жажда;

· Тремор тела.

2. Наркоз – общее обезболивание организма для выполнения операции. Грыжесечение – оперативное вмешательство по удалению грыжи.

Потенциальные проблемы, которые могут развиться на данном отрезке времени:

· Болевой шок;

· Трещины слизистой рта;

3.1. План сестринских вмешательств (помощь при боли – профилактика болевого шока):

· На рану, поверх повязки, положить пузырь со льдом на 2 часа по 15 мин. через 15 мин.

· Пациенту придать возвышенное положение с согнутыми ногами в суставах – положение Фаулера – расслабление ПБС уменьшает боль;

· По назначению врача ввести обезболивающее средство;

· Пациента укутать в одеяло – уменьшить дискомфорт, вследствие тремора.

3.2. Профилактика трещин слизистой рта. Развития стоматита:

· Смачивать губы водой.

 

Эталон ответов к заданию №3

1. Ранний послеоперационный период. Реальные проблемы пациентки:

· Боль в области раны.

2.1. Сестринский диагноз:

1. Дискомфорт, вызванный болью в области послеоперационной раны.

2. Послеоперационный дефицит самоухода, 2ст, регрессивный, не осложненный.

2.2. Приоритет в сестринской помощи – помощь при боли.

2.3. Цель ухода:

Краткосрочная: Пациентка отметит, что боль уменьшилась или исчезла через 15-20 минут после сестринской помощи.

Долгосрочная: К моменту выписки боль не будет беспокоить пациентку.

2.4. План сестринских вмешательств:

· Пациентке придать возвышенное положение с согнутыми ногами в суставах – положение Фаулера – расслабление ПБС уменьшает боль;

· По назначению врача ввести обезболивающее средство.

· Обучить пациентку правильно садиться и вставать с постели.

3.1. Аппендэктомия – удаление червеобразной кишки (отростка слепой кишки).

Местная анестезия – обезболивание на определенном участке тела – в данном случае обезболивание правой подвздошной области, брюшины и брыжжейки аппендикса.

3.2.Потенциальные проблемы пациентки – метеоризм. Т.к. имеются провоцирующие факторы: боль в области послеоперационной раны, малоподвижность, вследствие постельного режима и 12 часов назад была нанесена пациентке операционная травма живота – аппендэктомия.

Эталон ответов к заданию №4

1.1. Реальные проблемы:

· Наличие послеоперационной раны;

· Наличие КУП;

· Статическое положение, гиподинамия;

· Психологические переживания, вызванные одиночеством.

1.2. Сестринские диагнозы:

· Физический дискомфорт, вызванный раной, катетером, постельным режимом.

· Смешанный (послеоперационный, возрастной) дефицит самообслуживания, 2 степени, регрессивный, не осложненный.

· Психический дискомфорт, вызванный переживаниями о своем одиночестве.

· Дефицит знаний о своем положении.

2. Потенциальные проблемы пациента в раннем послеоперационном периоде:

2.1. СО стороны раны:

· Вторичное кровотечение;

2.2. Острая почечная недостаточность (возраст – 70 лет – операционная травма может спровоцировать синдром взаимного отягощения);

2.3. Со стороны КУП:

· Душевный дискомфорт;

· Восходящая инфекция МВС;

· Досрочный выход;

· Обтурация трубки катетера (перегиб);

· Пролежни на слизистой уретры, мочевого пузыря.

2.4. Послеоперационный психоз (оперативное вмешательство и переживания о своем положении);

2.5. Гипостатическое положение может спровоцировать в раннем послеоперационном периоде:

· Гипостатическую пневмонию;

· ТЭО или ТЭЛА;

· Метеоризм, запоры.

3. План сестринской помощи в раннем послеоперационном процессе:

3.1. Беседа с пациентом:

· Объяснить план лечения и план сестринской помощи;

· Рассказать о возможных осложнениях;

· Научить поворачиваться в постели;

3.2.Общий гигиенический уход – частично-компенсирующий:

· Утренний туалет (умывание, подмывание, уход за волосами, ротовой полостью);

· Подача судная;

· Кормление.

3.3. Общий послеоперационный уход:

· Уход за раной (контроль над состоянием повязки, замена повязки при намокании, перевязка через сутки, снятие швов на 10-12 сутки – пожилой пациент);

· Обезболивание по назначению врача.

3.4. Профилактика гипостатических осложнений:

· Профилактика пролежней ((смотри стандарт профилактики);

· Профилактика гипостатической пневмонии (смотри типовую инструкцию – стандарт «Профилактика гипостатической пневмонии»);

· Профилактика метеоризма (смотри стандарт «Профилактика метеоризма»);

· Профилактика ТЭЛА ((смотри стандарт «Профилактика ТЭО и ТЭЛА»).

3.5. Специализированный уход:

· Уход за катетером (смотри ТМУ «Уход за катетером уретральным постоянным», контроль над мочеотделением).

4. План профилактики пневмонии:

· Пациенту придать возвышенное положение в постели;

· Обеспечит пациента воздушным шариком, контролировать надувание его - несколько раз в сутки;

· Обучить пациента правильному (после обезболивания, приняв постуральное положение) откашливанию мокроты и обеспечить его плевательницей.

 

Эталон ответов к заданию №5

1. Реальные проблемы пациента на данный момент: сухость слизистой рта и жажда, адинамия, статическое положение, дефицит самоухода, боль в области травмы.

2. У пациента имеется высокая степень опасности развития:

· Тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), т.к. пациент имеет травму и оперативное вмешательство на крупной (бедренной кости), он малоподвижен, статичен, возрастной (45 лет). Кровообращение, в таком положении замедляется, что способствует образованию внутривенных тромбов, в первую очередь, в венах стоп. Они могут оторваться и, мигрируя, вызвать тромбоэмболию легочной артерии.

· Гипостатической пневмонии, т.к. пациент вдыхал пары или газ наркотического вещества в процессе наркоза, а организм, проявляя защиту, образует большое количество слизи в бронхах и трахее, что явиться, в последующий период, питательной средой для развития инфекции в БЛС. Кроме этого, пациент статичен, малоподвижен, имеет хронический бронхит.

3. План профилактики гипостатической пневмонии и ТЭЛА смотри «Стандарт профилактики ТЭО и ТЭЛА у травматологических пациентов» и «Стандарт профилактики гипостатической пневмонии».

 

Эталон ответов к заданию №6

Этап №1. 1.Методы дополнительной диагностики заболеваний желчного пузыря и желчновыводящих путей:

· Абдоминальное УЗИ;

· Дуоденальеное зондирование;

· Рентгенологическое обследование (холецистография);

· Сканирование печени;

· Компьютерная томография.

2. «Лапаротомическая» - вскрытие брюшной полости, рассечение живота. «Холецистэктомия» - удаление желчного пузыря. «Бронхит курильщика» - воспаление бронхов хронического характера, вследствие табакокурения. «Малопродуктивный кашель» - мучительный кашель с малым количеством мокроты, при чем, мокроту трудно откашлить. «Повышенного питания» - полная пациентка, страдающая ожирением различной степени (вес не соответствует норме).

3. Потенциальной проблемы со стороны раны в послеоперационном периоде может быть образование грыжи. Пациентка повышенного питания – плохо заживают раны, кашель и запоры приводят к увеличению внутрибрюшного давления – что может явиться причиной грыжи.

Этап №2. 1. Общее состояние средней степени тяжести, учитывая объем операционного вмешательства, возраст и послеоперационный период (реанимационный) - пациентка в состоянии пробуждения от наркотического сна (гемодинамические показатели в норме).

2. 1. Проблемы пациентки на текущий момент:

· Пробуждение от наркотического сна;

· Наличие уретрального катетера;

· Наличие дренажа брюшной полости

· Наличие в/в катетера;

· Наличие раны.

· Угроза развития асфиксии и вторичного кровотечения.

2.2. Объем сестринской помощи:

2.2.1. Общий послеоперационный уход:

· Помощь при пробуждении - профилактика асфиксии: уложить на спину, без подушки, голову повернуть набок;

· Профилактика вторичного кровотечения и частичного обезболивания раны: на рану положить пузырь со льдом.

· Контроль над повязкой.

2.2.2. Контроль над общим состояние пациентки и специализированный уход:

· Наружные концы дренажа и катетера поместить в гидроприемники;

· Контроль над дыханием, кожными покровами, (по необходимости П, АД, ЧДД);

· Контроль над мочеотделением: количество мочи в час, за рабочую смену, в сутки.

· Контроль над выделениями из дренажа брюшной полости (характер, количество);

· При обильном выделении крови по дренажу – сообщить врачу.

· Выполнение назначений врача.

3.1. Потенциальные проблемы со стороны в/в катетера:

· Душевный дискомфорт;

· Досрочный выход из вены;

· Воздушная эмболия;

· Тромбирование катетера;

· Восходящая инфекция (флебит, сепсис);

· Поломка и миграция катетера в кровеносное русло.

3.2. Сестринский уход за катетером направлен на профилактику потенциальных проблем (смотри стандарт, ТМУ «Уход за интравенозным катетером».)

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №120