Системного воспалительного ответа. Синдром

Методическая разработка

для проведения занятия с субординаторами терапевтами

 

Тема: «СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. СИНДРОМ

СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА. СИНДРОМ

ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»

Время 7 часов

 

 

Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены:

I. Актуальность темы

II. Цель занятия

III. Задачи

IV. Базисные разделы

V. Рекомендуемая литература

VI. Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII.Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

 

I. Актуальность темы

Сформировавшееся классическое представление о сепсисе в последние десятилетия претерпело серьезные изменения. В центре внимания врача находится не возбудитель, а вызванная бактериальным токсином чрезмерная воспалительная реакция организма. В связи с этим концептуальный подход к лечению сепсиса принципиально изменился. Однако, разработка новых агентов для терапии сепсиса, направленных на нейтрализацию бактериальных токсинов и медиаторов гипервоспалительного каскада, пока, к сожалению, не привела к снижению летальности при этом тяжелом заболевании. Очень высокий процент смертности от сепсиса связан с госпитальной инфекцией, особенно среди пациентов ОАРИТ. Т.о. и в настоящее время сепсис остается важной общебиологической и медицинской проблемой.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) представляет собой наиболее тяжелое патологическое состояние, развивающееся как терминальная стадия практически всех острых заболевании и травм. Особый интерес это состояние стало привлекать с 80-х годов, когда одновременно рядом авторов убедительно показано, что выпадение функций трех и более органов и систем пациента практически однозначно ассоциировано с неблагоприятным исходом. По данным северо-американских исследователей, полиорганная недостаточность (ПОН) уже в течение 20 лет остается основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии и реанимации хирургических стационаров и занимает около 75-80 % общей летальности.

II. Цель занятия

Изучить патофизиологию, клинику, диагностику и интенсивную терапию синдрома эндогенной интоксикации, синдрома системного воспалительного ответа, СПОН. Изучить патогенез, этиологию, клинику, диагностику и принципы интенсивной терапии сепсиса, септического шока.

III. Задачи

Студент должен знать:

· Причины, источники, патогенез, стадии, клинику эндогенной интоксикации.

· Медиаторы системного воспаления, их эффекты и влияние на организм.

· Патогенез, клинические критерии синдрома системного воспалительного ответа.

· Стадии синдрома полиорганной недостаточности.

· Диагностические критерии и системы оценки тяжести состояния больных с СПОН.

· Принципы интенсивной терапии СПОН.

· Определение, этиологию, патогенез сепсиса.

· Клиническое течение, диагностику сепсиса, септического шока, синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе.

· Основные принципы терапии сепсиса.

· Протоколы обследования и лечения больных с септическими состояниями.

Студент должен уметь:

· Проводить диагностику синдрома системного воспалительного ответа.

· Выявлять источники эндогенной интоксикации.

· Оценивать тяжесть состояния больных с ПОН, выявлять ведущие клинические синдромы по данным клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

· Обосновать и составить план индивидуальной интенсивной терапии больного с ПОН.

· Оценивать тяжесть состояния больных с сепсисом.

· Определять наличие органной дисфункции.

· Проводить эмпирическую антибактериальную терапию сепсиса.

· Проводить адекватную гемодинамическую, респираторную и нутритивную поддержку.

· Проводить интенсивную терапию септического шока.

Темы УИРС

Клиническое обследование пациентов и биохимические методы диагностики эндогенной интоксикации. Показатели уровня эндогенной интоксикации.

Возможности микробиологического исследования в диагностике синдрома эндогенной интоксикации. Кишечный микробиоценоз организма человека и его вклад в развитие эндогенной интоксикации

VII. Учебный материал

Эндогенная интоксикация

Интоксикация (лат. in в, внутрь + греч. toxikon яд) – патологическое состояние, возникающее в результате действия на организм токсических (ядовитых) веществ эндогенного или экзогенного происхождения.

Соответственно различают экзогенные и эндогенные интоксикации (И). Понятие «интоксикация» нередко отождествляют с понятием «отравление», хотя отравлением принято называть только те интоксикации, которые вызваны экзогенными ядами.

Понятие «яды» охватывает по существу все токсические вещества окружающей среды, которые способны при определенных условиях вызвать интоксикацию организма. Эндогенные объединены термином «аутоинтоксикация». Впервые упоминание об интоксикации как причине болезни встречается у Парацельса, который различал болезни от внутренних наружных ядов. Экспериментальное изучение интоксикации в России связано с работами Пеликана (1878), изучавшего патогенез интоксикации, вызванных некоторыми ядами, имеющими судебно-медицинское значение, и школы В. В. Пашутина; ученик В. В. Пашутина С. Бочаров (1884) показал роль продуктов гниения в патогенезе интоксикац при сепсисе.

Эндогенная интоксикация (ЭнИ) – это полиэтиологичный и полипатогенетичный синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) – избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования. Она представляет собой сложное многокомпонентное явление, включающее:

· источник токсемии, обеспечивающий образование ЭТС;

· биологические барьеры, предупреждающие прорыв эндогенных токсинов за пределы источника;

· механизмы переноса этих токсических продуктов к клеткам- мишеням, к органам биотрансформации и/или экскреции;

· механизмы иммобилизации и депонирования, биотрансформации (нейтрализации) и экскреции токсических продуктов;

· эффекторные ответы на интоксикацию в виде так называемой вторичной токсической агрессии, в результате которой ЭнИ в значительной мере теряет свою специфичность.

Хотя эндогенная интоксикация полиэтиологична, можно выделить следующие первичные механизмы ее развития:

Ø продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией эндогенных токсических субстанций (разлитой перитонит, острый панкреатит, пневмония);

Ø резорбционный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т. д.);

Ø реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активным кислородом и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты (шок, реперфузионный синдром, операции с применением аппарата искусственного кровообращения и т.д.);

Ø ретенционный, при котором накопление ЭТС происходит в результате нарушения их выделения естественными органами детоксикации (острая почечная (ОПН) и печеночная (ОПечН) недостаточность);

Ø инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно контаминированного желудочно-кишечного тракта. В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма.

Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) - это патологический процесс, характеризующийся метаболическими, морфологическими, функциональными сдвигами различных органов и систем, формирующийся на самые различные факторы внешней и внутренней среды и проявляющийся в виде накопления в организме в нефизиологических концентрациях различных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, обладающих токсическим влиянием.

Вопрос о том, что может являться такими токсическими субстанциями и обусловливать тяжесть состояния пациентов, сложен и противоречив, так как многие вещества в зависимости от их концентрации могут оказывать и благоприятное, и неблагоприятное функциональное воздействие, а большинство из них вообще не идентифицированы. Можно классифицировать их в зависимости от этиологии и механизма выведения. Следует отметить, что СЭИ может возникать и при воздействии таких патогенных факторов внешней среды, как экологические, например, тяжелые металлы, ароматические углеводороды и т.д. В этой связи, формирующаяся экзогенная интоксикация может приводить и сочетаться с СЭИ.

Сепсис

Это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Патогенез сепсиса

Центральным звеном патогенеза, согласно имеющимся данным, является часть оболочки грамнегативных бактерий, которая называется эндотоксин или липополисахарид – оба этих названия используются как синонимы.

Эндотоксин грамнегативых бактерий может быть тестирован в сыворотке крови качественно и количественно с помощью высокоспецифичного LAL-теста. Ряд клинических исследований указывает на важную прогностическую роль определения уровня эндотоксина в сыворотке крови больных до начала антибактериальной терапии. Эти исследования обнаружили дозозависимое действие эндотоксина, способствующее развитию полиорганной недостаточности и неблагоприятному исходу больных с генерализованными инфекциями, вызванными грамнегативными бактериями. Эндотоксин представляет собой полимер, биологическая активность которого во многом зависит от его липидного компонента (липида А) и концентрации одного из белков сыворотки, так называемого липополисахаридсвязывающего белка. Только в виде комплекса с этим белком эндотоксин способен взаимодействовать со специфическим рецептором, расположенным на поверхности макрофагов. Взаимодействие комплекса с рецепторным аппаратом макрофагов сопровождается активацией макрофагов и синтезом группы белков, так называемых противовоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей – альфа, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8, некоторых факторов роста и дифференцировки клеток – колониестимулирующих факторов и др.). Именно системе цитокинов уделяется пристальное внимание, как основе патофизиологии сепсиса. Другой стороной действия эндотоксина является его агломерация или опсонизация клеток организма, в первую очередь эндотелиальных. Необходимым условием такого процесса является очень высокая концентрация эндотоксина в сыворотке крови. Это неспецифическое связывание с клетками эндотелия в условиях активации комплемента и гемокоагуляции может приводить к обширным повреждениям эндотелия. Необходимо отметить, что повреждение сосудистого эндотелия при сепсисе является краеугольным камнем развития полиорганной недостаточности – основной причины летальных исходов. Механизм эндотелиальных поражений комплексный: наличие микробных клеток в кровотоке приводит к активации свертывания крови, системы комплемента, клеток крови, в первую очередь макрофагов и нейтрофилов, что сопровождается синтезом и выделением широкого спектра биологически активных веществ. Суммарный эффект этих процессов выражается в активации нейтрофилов и тромбоцитов, повышении их адгезивных свойств, дегрануляции и выделении кислородных радикалов, протеаз. Активация самих макрофагов сопровождается также выделением биологически активных соединений: цитокинов, фактора активации тромбоцитов, колониестимулирующих факторов, метаболитов цикла арахидоновых кислот, трамбоксана А2, простагландинов, лейкотриенов, активации Т-лимфоцитов с выделением интерлейкина-2, гамма-интерферона. Все эти факторы вызывают нарушения регуляции или прямые повреждения эндотелия. Клинической манифестацией всех этих процессов является генерализованная воспалительная реакция. Необходимо отметить значительную быстроту развития клинических проявлений сепсиса при грамнегативной инфекции. Можно предположить, что специфическая система макрофагов, распознающая в организме фрагменты оболочки грамнегативных микроорганизмов, является ведущей в формировании патогенетических механизмов, лежащих в основе клинических проявлений заболевания. При этом формирование полиорганной недостаточности является одновременно протекающим, но относительно независимым механизмом аутоагрессии, связанной с повреждением эндотелия собственными эффекторными системами, первоначально направленными против микроорганизма.

Однако данная схема развития событий адекватна только в случае грамнегативной инфекции. Патогенез сепсиса, вызванного грампозитивной флорой, до настоящего времени изучен значительно меньше. Основой взаимодействия грампозитивных бактерий с компонентами иммунной системы человека являются поверхностные структуры микробных клеток, которые представлены пептидогликаном, тейхоевыми кислотами, другими компонентами, но не содержат липополисахарида. Существенные структурные различия внешних мембран микроорганизмов, отсутствие липополисахарида, предполагают взаимодействие с иными рецепторными структурами клеток иммунной системы, другие механизмы инициации генерализованной воспалительной реакции. Эти различия уже на ранних этапах заболевания клинически проявляются более агрессивным развитием симптомов сепсиса и полиорганной недостаточности при грамнегативной инфекции. Сепсис, вызванный грампозитивной флорой, начинается медленно, с самого начала сопровождается развитием выраженного воспалительного компонента, склонен к абсцедированию и прогредиентному длительному течению с постепенным развитием полиорганной недостаточности. При лабораторном исследовании белков в острой фазе отмечаются их более высокая концентрация у больных с сепсисом, вызванном грампозитивной флорой. Однако на более поздних стадиях септического процесса постепенно нивелируются указанные различия пускового фактора и происходит последующее развитие принципиально общих механизмов антибактериальной резистентности, подавление возбудителя на фоне антибактериальной терапии, что, в свою очередь, приводит к стиранию клинических и лабораторных различий.

Клиника сепсиса

Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении синдрома системной воспалительной реакции. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем интерлейкина-1 и простагландина Е₂. Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных сепсисом в острой фазе заболевания, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у пожилых больных, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.

Одним из важных клинических признаков сепсиса является полиорганный характер поражений. Эти поражения обозначают, как синдром полиорганных поражений или синдром полиорганной недостаточности.

Поражение дыхательной системы является практически обязательным у больных сепсисом. Тяжесть этого поражения может широко варьировать от одышки, приводящей к респираторному алкалозу и усталости дыхательных мышц, до развития тяжелых нарушений газообменных и негазообменных функций легких в виде респираторного дистресс-синдрома.

Гемодинамические нарушения вариабельны у больных сепсисом. Общеизвестная концепция о фазности гемодинамических изменений с переходом гипердинамической фазы, характерной для начала заболевания, в гиподинамическую фазу, характерную для более поздней стадии заболевания, претерпевает значительные изменения. В случае развития гемодинамических нарушений у больных сепсисом, выбор достаточного по объему мониторинга функции сердечно-сосудистой системы является единственно адекватным методом оценки гемодинамической ситуации. Актуальность мониторинга связана с быстрыми изменениями гемодинамической ситуации и необходимостью адекватной медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений.

Другими признаками органных нарушений могут быть снижение темпа диуреза или появление азотемии при присоединении почечной недостаточности, повышение уровня билирубина и гипертрансфераземия при печеночной недостаточности. Снижение количества тромбоцитов в периферической крови является ранним и неблагоприятным прогностическим признаком поражения эндотелия и ДВС-синдрома, являющегося характерным признаком сепсиса и нуждающегося в коррекции только в стадиидекомпенсации.

Нарушения функции центральной нервной системы могут проявляться расстройствами поведения и сознания, которые в этой ситуации необходимо дифференцировать с бактериальными нейроинфекциями.

Для сепсиса, вызванного стафилококком, характерна геморрагическая сыпь с некрозами на дистальных отделах конечностей. Для сепсиса, вызванного пневмококком, характерна мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки. Менингококковая инфекция, протекающая в форме менингококкемии, манифестируется полиморфной геморрагической сыпью на туловище, лице, конечностях. При наличии определенного опыта, исследование сыпи позволяет с высокой степенью достоверности судить об этиологической причине сепсиса и более целенаправленно проводить эмпирическую антибактериальную терапию.

 

Диагностика сепсиса

1. Анамнез.

2. Объективный осмотр.

3. Лабораторные данные.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. КТ, МРТ.

Общие критерии

n Лихорадка температура >38°С

n Гипотермия температура <36°С

n Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

n Тахипноэ

n Нарушение сознания

n Отеки или необходимость достижения положительного водного баланса (>20 мл/кг за 24 часа)

n Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Воспалительные изменения

n Лейкоцитоз >12×109/л

n Лейкопения <4×109/л

n Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов

n С-реактивный белок >2 стандартных отклонений от N

n Прокальцитонин>2 стандартных отклонений от N

Изменения гемодинамики

n Артериальная гипотензия: АДсист <90 мм.рт.ст., АДср < 70 мм.рт.ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм.рт.ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы

n Сатурация SрО2 < 70%

n Сердечный индекс >3,5 л/мин/м³

Принципы терапии сепсиса

1. Санация очага инфекции.

2. Антимикробная терапия.

3. Антитоксическая и антицитокиновая терапия.

4. Иммуномодуляция.

5. Восстановление перфузии и оксигенации тканей.

6. Заместительная, симптоматическая, поддерживающая терапия при ПОН, шоке.

Антибактериальная терапия

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов.

 

Легкие	Органы брюшной полости
Имипенем, меропенем. Цефепим, цефтазидим цефоперазон/ сульбактам, +амикацин.	Имипенем, меропенем. Эртапенем ± амикацин. ЦефалоспориныIV+ метронидазол,±амикацин или тикарциллин/ клавуланат ± амикацин ± амфотерициВ или флюконазол
Кожа и мягкие ткани	Мочевыделительная система
Карбапинем, цефепим±ванкомицин (линезолид)	Цефепим, ципрофлоксацин, левофлоксацин ± амфотерицин В
Источник неизвестен
Карбапинем. Цефепим +амикацин. Моксифлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, +метронидазол. ± ванкомицин

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения.Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. При выделении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает процент успеха лечения.

При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется. Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:

Ø положительная динамика основных симптомов инфекции;

Ø отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

Ø нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

Ø нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;

Ø отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура тела в пределах 37,9°С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9–1210⁹/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции. Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции.

Гемодинамическая поддержка

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса. Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекции расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При сепсисе с ПОН и СШ необходимо стремиться к быстрому достижению (первые 6 ч после поступления) целевых значений следующих параметров: ЦВД 8–12 мм рт. ст., АДср > 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%.

Использование данного алгоритма повышает выживаемость при СШ и тяжелом сепсисе.

Объем инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотического (КОД) давления плазмы во избежание отека легких и сопровождалось повышением сердечного выброса. Следует принимать во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких, – РаО₂ и РаО₂/FiO₂, динамику рентгенологической картины.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ сепсиса и СШ практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы.

Однако следует иметь в виду, что для адекватной коррекции венозного возврата и уровня преднагрузки требуется значительно большие объемы (в 2–4 раза) инфузии кристаллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов между различными секторами. Кроме того, инфузия кристаллоидов более сопряжена с риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем коллоидов. В то же время кристаллоиды более дешевы, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных реакций. В этой связи качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой синдрома ДВС, наличием периферических отеков и уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного повреждения.

Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) имеют потенциальное преимущество перед декстранами в силу меньшего риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности. Увеличение КОД при инфузии альбумина носит транзиторный характер, а затем в условиях синдрома "капиллярной протечки" происходит дальнейшая экстравазация альбумина (rebound syndrome). Переливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л и отсутствии признаков его "утечки" в интерстиций. Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови. По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90–100 г/л. Более широкое использование донорской эритроцитной массы необходимо ограничивать ввиду высокого риска развития различных осложнений (острые повреждения легких – ОПЛ, анафилактические реакции и пр.).

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус, и/или инотропную функцию сердца. Допамин и/или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с СШ.

Допамин повышает АД, прежде всего, за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин преобладает β-адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе менее 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном иг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.

Норадреналин повышает АДср и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Работы последних лет показали, что применение норадреналина в сравнении с комбинацией допамина в высоких дозировках ± норадреналин ведет к статистически значимому снижению летальности.

Адреналин – адренергический препарат с наиболее выраженными побочными гемодинамическими эффектами. Адреналин обладает дозозависимым действием на ЧСС, АДср, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Добутамин должен рассматривается как препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Благодаря преимущественному действию на β₁-рецепторы добутамин в большей степени, чем допамин, способствует повышению данных показателей.

В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины помимо поддержки кровообращения могут вмешиваться в течение системного воспаления, влияя на синтез ключевых медиаторов, обладающих дистантным эффектом. Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина снижались синтез и секреция TNF активированными макрофагами.

Респираторная поддержка

Легкие очень рано становятся одними из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому ОПЛ, а при прогрессировании патологического процесса – острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС).

Кортикостероиды

Показания:

Ø Начальная стадия септического шока при одномоментном поступлении инфекта в кровь (введение инфицированных трансфузионных сред).

Ø Променение высоких доз катехоламинов, рефрактерный септический шок.

Гидрокортизон 240-300мг в первые сутки. После стабилизации давления доза может быть снижена до 50 мг каждые 8 часов последующие 48 часов. Длительность терапии – 5-7 суток

Применение глюкокортикоидов при отсутствии СШ и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса необоснованно.

Иммуноглобулины и иммуномодуляторы

Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов(IgG и IgG+IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилококкового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект β-лактамных антибиотиков. Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наиболее оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока ("теплый шок") и у пациентов с тяжелым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРAСНЕ II – 20–25 баллов.

Ø Пентаглобин (IgG и IgM):

o в первые сутки по 5-8 мл/кг;

o двое суток по 4 мл/кг в течение 12 часов.

Ø Интраглобин (IgG) в дозе 2-5 мл/кг на протяжении 2-3 суток.

Ø Ронлейкин в дозе 1-2 млн. МЕ в сочетании с 4-8 мл 10% раствора альбумина. Длительность инфузии составляет 4-5 часов.

Нутритивная поддержка

Развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий.

Рекомендации при проведении нутритивной поддержки:

Ø Энергетическая ценность – 25–35 ккал/кг/24 ч – острая фаза

Ø 35–50 ккал/кг/24 ч – фаза стабильного гиперметаболизма

Ø Глюкоза – < 6 г/кг/24 ч

Ø Липиды – 0,5–1 г/кг/24 ч

Ø Белки – 1,2–2,0 г/кг/24 ч (0,20–0,35 г азота/кг/24 ч), тщательный контроль за азотистым балансом

Ø Витамины – стандартный суточный набор + К (10 мг/24 ч) + В1 и В6 (100 мг/24 ч) + А, С, Е

Ø Микроэлементы – cтандартный суточный набор + Zn (15–20 мг/24 ч + 10 мг/л при наличии жидкого стула)

Ø Электролиты – Na⁺, K⁺, Ca²⁺ соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P²⁺ (>16 ммоль/24 ч) + Mg²⁺ (>200 мг/24 ч)

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Пероральный прием энтеральных смесей (сиппинг в виде напитка в сочетании с естественным питанием) применяют в тех ситуациях, когда больной может питаться самостоятельно через рот, но потребности в белковых и энергетических нутриентах высокие или больной не может усвоить весь объем лечебного рациона. В качестве смесей энтерального питания, по показаниям, могут быть использованы стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Средний суточный объем готовой смеси – 500–1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%. Адаптация больного к смесям проводится постепенно в течение 2–3 дней с увеличением суточной дозы на 50–100 мл.

В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, но нарушены акт глотания и сознание, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности организма в условиях повышенных энерготрат.

Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения небелковые калории/общий азот в диапазоне 1 г азота к 110–130 ккал. Углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г/кг/сут в связи с тем, что существует риск развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуется режим круглосуточного введения. Необходимо отдавать предпочтение жировым эмульсиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

1. Рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг/кг/мин и САД<90 мм рт. ст.).

2. Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки.

3. Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия.

4. Некорригированная гиповолемия.

5. Декомпенсированный метаболический ацидоз.

Контроль гликемии

Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии являются факторами неблагоприятного исхода у больных с диагностированным сепсисом. В этой связи необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5–6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5–1 ЕД/ч) для подержания нормогликемии (4,4–6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 ч в зависимости от клинической ситуации. При выполнении данного алгоритма регистрируе