Тема 3.3. Лекарства, наркотики и другие химические агенты, влияющих на пренатальное развитие. Тератогены.

Многообразие выявленных факторов, влияющих на пренатальное развитие, оказалось впечатляющим, если не сказать — пугающим. Питание, лекарства, болез­ни, гормоны, факторы крови, радиация, возраст матери на момент зачатия, стресс и дородовая подготовка — все это сказывается на развитии эмбриона и плода. Высказывалось опасение, что, хотя нам многое известно о влиянии средовых факторов, существуют такие лекарства и факторы, о воздействии которых на человека мы еще ничего не знаем. Достаточно просто определить непосредственное влияние такого препарата, как талидомид, на строение тела младенца; гораздо сложнее выявить не столь очевидные неврологические изменения, вызванные загрязнением атмосферы, которые приводят в семилетнем возрасте к неспособности учиться.

Развивающиеся структуры организма более подвержены действию лекарств и наркотических препа­ратов, чем структуры, развитие которых уже завершено. Кроме того, некоторые пре­параты могут преодолеть плацентарный барьер и оказаться поглощенными прими­тивной системой эмбриона или плода. В частности, системы плода могут не справить­ся с выведением лекарств из организма столь же эффективно, как это происходит в организме матери. Вместо того чтобы удаляться, как побочный продукт, лекарство может накапливаться в каком-либо органе или какой-либо системе плода. И если установлено, что данное лекарство совершенно безвредно для взрослой женщины, это еще не означает, что оно также безвредно для крошечного развивающегося орга­низма, который во всем зависит от матери и живет в создаваемой ею среде. Возмож­но, что фактически ни одно из лекарств не является безвредным для плода.

Наркотики. Как правило, действие таких наркотиков, как морфин, героин и даже метадон, ослабляет дыхание плода и может вызвать поведенческие расстройства у младенца. У женщин, регулярно употребляющих эти наркотики, рождаются дети, вес и рост которых не соответствуют норме, а реакции более вялы, чем у нор­мальных младенцев. Более того, эти дети обнаруживают симптомы «ломки», что выражается в их повышенной возбудимости, приступах пронзительного плача, рвоты, дрожи и нарушении терморегуляции. Они беспокойно спят и плохо сосут. Даже через несколько недель после родов их сон нарушен, аппетит отсутствует, прибавка в весе недостаточна. В 4 месяца тельце таких детей напряжено и негибко, их двигательная активность выше, чем у нормальных детей, но движения менее скоор­динированы. До годовалого возраста им трудно поддерживать внимание, и некото­рые ученые полагают, что проблемы с вниманием могут сохраняться у них и на про­тяжении всего детства. Степень выраженности этих симптомов зависит от того, насколько сильно пристрастие матери к наркотикам, от величины принимаемых ею доз и от длительности интервала между приемом после­дней дозы и родами.

Алкоголь. До недавнего времени считалось, что употребление алкоголя в пе­риод беременности в небольших дозах не вредит развитию плода. Однако размеры допустимой дозы и сроки наступления у плода критического периода в отношении алкоголя не выяснены до сих пор. Можно с уверенностью сказать, что злоупотреб­ление алкоголем оказывает вредное воздействие; до 32 % младенцев сильно пью­щих матерей обнаруживают врожденные аномалии. После­дние исследования показали, что ежедневного принятия в начальный период беременности 50 граммов алкоголя уже достаточно, чтобы ребенок родился с лицевыми уродствами. Было установлено, что эти аномалии являются частью фетального алкогольного синдрома (ФАС ).

Дети, у которых наблюдаются все симптомы ФАС, обычно рождаются у матерей, регулярно принимаю­щих алкоголь во время беременности 3 или более раз в день. Матери, в меньшей степени злоупотребляющие алкоголем, подвергают своих детей риску появления менее тяжелых последствий, получивших название фетальных алкогольных эффектов (ФАЭ). У этих детей наблюдаются не столь сильно выраженные задержка роста и нарушение функций центральной нервной системы. Кроме того, существует корреляция между количеством потребляе­мого алкоголя и тяжестью врожденных дефектов. В ходе недавних исследований было обнаружено, что чем больше мать злоупотребляла алкоголем во время беременности, тем более низкий уровень интеллекта и моторной координации наблюда­ется у ее ребенка в 4-летнем возрасте, а когда такой ребенок достигает возраста 7 лет, проблем с его способностью сосредоточивать внимание и обучаться становится еще больше.

Курение: табак и марихуана. Вдыхаемые при курении продукты сгорания табака и марихуаны проникают через плаценту. Каждый раз, когда курит мать, воз­растает частота сердечных сокращений у плода. Среди матерей, злоупотребляю­щих курением табака или марихуаны, высок риск преждевременных родов, недо­статочного веса ребенка при рождении, выкидышей и детской смертности. Послед­ствия табакокурения тщательно изучались на протяжении двух последних десятилетий.

Каждый раз, когда мать закури­вает сигарету, сердце плода начинает сокра­щаться с большей частотой. Среди заядлых ку­рильщиц процент выкидышей, мертворожден­ных и недоношенных детей значительно превышает норму. Их дети при рождении в среднем весят меньше, чем у некурящих (51ге153и1п ег, аЦ 1987). На протяжении пос­ледних 25 лет Ричард Май (Ыаеуе, 1979,1980, 1981) проводил широкомасштабные исследо­вания последствий курения, которые привели его к следующим выводам.

1. Новорожденные, чьи матери курили во время беременности, весят примерно на 200 граммов меньше, чем дети некурящих матерей. Чем больше сигарет в день выкуривает мать, тем меньше размеры ее будущего ребенка.

2. Это отставание в росте может продол­жаться на протяжении нескольких лет после рождения.

3. У матерей, прекращающих курить на время беременности, часто рождаются дети с нормальным весом и ростом.

4. Курение во время беременности может также приводить к врожденным уродствам, неонатальной пневмонии и повышению про­цента смертности новорожденных.

Ричард Най, изучая последствия курения во время беременности, выяснил, что семилетние дети, чьи матери курили 20 и более сигарет в день, имеют более низкие оценки по чтению и письму, а также не могут долго сохранять внимание, как дети малокурящих или некурящих матерей. Последующие исследования подтверждают предположение о той, что у детей уме­ренно и много курящих матерей более высок риск снижения способности к научению и управлению вниманием.

Каким же образом курение негативно влияет на плод? Исследования указывают на плаценту как на место обмена веществами, содержащимися в крови матери и плода. Из крови матери в организм плода поступают кислород, питательные и многие другие вещества. Плод, в свою очередь, сбрасывает через плаценту продукты своей жизнедеятельности в организм матери, откуда они впоследствии выводятся. Одни формы повреждения плаценты часто встречаются у курящих матерей, а некоторые другие наблюдаются только у них. Ученые также предполагают, что курение сужает кровеносные сосуды мат­ки, уменьшая тем самым подачу питательных веществ через плаценту. В обоих случаях может сокращаться объем снабжения плода кислородом и питательными веществами, что приводит к снижению веса и возможному повреждению плода.

Ввиду потенциальной опасности для буду­щего ребенка, большинство врачей рекомен­дует женщинам, собирающимся стать матеря­ми, воздержаться от курения, а беременным женщинам — прекратить курить или курить значительно меньше.

Последствия употребления марихуаны менее изу­чены. Однако недавно была завершена серия исследований, проведенных на Ямай­ке, где уровень потребления марихуаны несколько выше, чем в США. Исследова­ния показали, что новорожденных, подвергшихся воздействию марихуаны в тече­ние пренатального периода, отличает более пронзительный плач, а их поведение напоминает то, как ведут себя младенцы со слабовыраженными симптомами «лом­ки». По-видимому, большие дозы марихуаны поражают центральную нервную сис­тему, а следовательно, нарушают нервную регуляцию жизнедеятельности младен­ца.

Кокаин. В 80-е годы значительно увеличилось количество людей, употребляю­щих кокаин в немедицинских целях. Его либо вдыхают в малых дозах, либо курят крэк - сильно действующий препарат на основе кокаина. Первые исследования воздействия кокаина на внутриутробное развитие не выявили серьезных негативных последствий. К сожалению, эти результаты создали у многих беременных женщин ложное ощущение безвредности этого препарата и, чтобы облегчить процесс родов, они перед его началом специально принимали кокаин. Однако, проведенные недавно более обширные исследования не только показали необоснованность представлений о том, что кокаин делает процесс родов менее бо­лезненным, но и убедительно продемонстрировали, что его употребление при родах (особенно, в форме крэка) причиняет серьезный вред новорожденным, приводя к многочисленным осложнениям: увеличивается вероятность преждевременных родов, задержки роста и отставания в умственном развитии, возможно даже кровоизлияние в мозг с летальным исходом. У многих новорожденных, становятся почти неуправляемыми и пронзительно плачут. По про­шествии многих лет, когда дети, матери которых принимали кокаин перед родами, уже учатся в школе, у них исчезают наиболее очевидные симптомы, но часто встречаются случаи расстройства внимания, задержек в развитии речи и отставания в учебе. За удовольствие, полученное матерью, приходится расплачиваться ребенку.

Лекарственные препараты. В ряде исследований, подобных приведенным выше, установлено, что многие женщины во время беременности употребляют раз­личные лекарственные препараты. В ходе исследований, проводившихся в штате Мичиган и охвативших около 19 000 женщин, было обнаружено, что в среднем на каждую женщину в период беременности приходится по 3 рецепта на различные лекарственные препараты.

Некоторые из этих лекарств несомненно опасны для плода. Например, было ус­тановлено, что такой распространенный антибиотик, как тетрациклин, оказывает вредное воздействие на зубы и кости, а также способствует появлению других врож­денных дефектов. Сердечные препараты, транквилизаторы и вакцины также, по-ви­димому, оказывают токсическое воздействие на плод, вызывая отклонения в поведе­нии новорожденных. Некоторые противосудорожные препараты, которые прописы­вают беременным женщинам, страдающим эпилепсией, могут вызвать у плода структурные аномалии, задержку роста, пороки сердца, а впоследствии — задержку психического развития (в легкой степени) или речевые нарушения.

Помимо прописываемых врачами лекарств, женщины часто употребляют меди­каменты, находящиеся в свободной продаже, такие как аспирин, ацетаминофен, средства от кашля, слабительные и противоаллергические пилюли. Многие их этих препаратов также не вполне безвредны. Аспирин в больших дозах может приводить к обильным кровотечениям и другим расстройствам. Даже таб­летки антацида или сиропы от кашля, особенно содержащие кодеин, в больших до­зах могут нанести вред. Стимуляторы, такие как амфетамин и даже кофеин, легко проникают через плаценту и оказывают возбуждающее воздействие на плод. Сам по себе кофеин может ускорять рост плода, но, как выяснилось, в сочетании с алко­голем он, напротив, тормозит ег.

Кроме того, эти вещества гораздо труднее выводятся из организма плода, чем из организма матери. Исследовать воздействие некоторых из этих веществ достаточ­но сложно. Но, поскольку эти вещества оказывают воздействие на центральную нервную систему, в настоящее время проводятся многочисленные исследования возможных последствий, вызванных приемом этих лекарств и оказывающих дли­тельное неблагоприятное воздействие на поведение и способность к научению.

Гормоны. Принимаемые матерью гормональные препараты, включая ораль­ные контрацептивы, могут вызвать пороки развития половых органов плода. У ма­терей, принимавших гормон диэтилстильбэстрол (ДЭС) с целью предотвращения выкидышей, процент случаев возникновения у девочек — рака влагалища и дефор­маций шейки матки, а у мальчиков — стерильности и предрасположенности к раз­витию рака превышал норму. Гормоны, вырабатываемые как организмом плода, так и организмом матери, могут изменять ход полового развития плода, в крайних случаях приводя к развитию тела по типу, противоположному генетичес­кому полу ребенка.

Химические агенты. Многие химические вещества в составе среды, окружа­ющей будущую мать, могут быть вредными для плода, однако беременная женщина практически не может контролировать эти условия. Например, в конце 50-х годов один из заводов в Японии сбрасывал отходы производства, содержащие ртуть, в океан. Дети женщин, живших в этой местности, рождались с явными признаками отставания в развитии и неврологическими нарушениями. Оказалось, что ртуть, перемещаясь по цепи питания от одного морского обитателя к другому, в результате накапливалась в организме крупных рыб. А рыба являлась главным продуктом питания для большинства местного населения. Известны аналогичные случаи отравления матерей и их детей свинцом. А попадание свинца в организм ребенка, как в пренатальный период, так и после его появления на свет, даже в небольших количествах, задерживает когнитивное развитие. Дети, подвергшиеся воздействию свннца обнаруживают большее время реакции и испытывают трудности в поддержании внимания: они более рассеянны, неорганизованны и бес­покойны. Даже в 80-х годах, когда содержание свинца а выхлопных газах автомоби­лей удалось существенно понизить, у детей, родившихся в городах США, уровень свинца в крови был еще достаточно высок для того, чтобы вызвать устойчивые на­рушения поведения.

Вредное воздействие ртути и свинца общеизвестно, однако в окружающей сре­де немало других веществ, которые, вероятно, тоже вредны для ребенка. В одном исследовании проводилось сравнение новорожденных, чьи матери в период бере­менности употребляли в пищу рыбу, отравленную полихлорвиниловыми бифенилами. Младенцы, подвергшиеся воздействию токсичных веществ, обнаружили слабые рефлексы и недоразвитость двигательной сферы, чаще пугались. Кроме того, эти дети чаще обычного рождались раньше срока или не соответствовали нормам, установленным для их пренатального возраста, по пара­метрам роста и веса. Исследования широкого спектра других возможных средовых токсинов, включая пищевые консерванты, инсектициды и даже косметические пре­параты и красители для волос, ведутся непрерывно.

В целом можно сказать, что воздействие лекарств и других химических агентов трудно предсказуемо. Вещества, безвредные для животных и взрослых людей, мо­гут оказаться очень опасными для быстро развивающегося человеческого плода. Кроме того, у матерей и детей существуют значительные индивидуальные различия в отношении уязвимости к побочному действию лекарств. Женщинам необходимо проявлять крайнюю осторожность при приеме лекарств в период беременности и кормления грудью.

Болезни. Многие болезни, по-видимому, никак не влияют на развитие эмбрио­на или плода. Например, большинство бактерий не проникают сквозь плацен­тарный барьер, так что даже серьезное бактериальное заражение матери может не иметь никаких последствий для развития плода. С другой стороны, многие вирусы, особенно вирусы краснухи, сифилиса, герпеса, полиомиелита и различных форм гриппа, преодолевают плацентарный барьер. Воздействие краснухи подробно изучено. Было установлено, что эта болезнь может вызвать слепоту, глухоту, пороки сердца, повреждения головного мозга и деформации конечностей у эмбриона или плода в зависимости от того, на какой период развития приходится заражение матери.

Как правило, заражение плода происходит одним из двух возможных путей: через плаценту (так передаются синдром иммунодефицита (СПИД) и краснуха) или из половых путей матери через амниотическую жидкость (этим путем передаются венерические болезни, такие как сифилис и гонорея). Во втором случае сначала происходит заражение амниотической жидкости, а затем — заражение плода.

Ин­фекции, полученные матерью, могут причинять вред плоду множеством способов. Они могут заразить плод и вызвать выкидыш, рождение мертвого плода или тяжелые уродства. Они могут также привести к смерти ребенка в младенческом возрас­те или к недостаточному (либо уродливому) развитию тканей и органов. Однако инфицирование матери может и не иметь никаких последствий для плода, особенно в том случае, если ее организм, сражаясь с болезнью, вырабатывает антитела. Нельзя забывать о том, что инфицирование плода может привести к очень тяжелым последствиям, так как его организм еще не имеет иммунной системы, которая мог­ла бы противостоять инфекциям.

Пожалуй, наиболее опасным вирусом из тех, что передаются плоду, является вирус иммунодефицита (ВИЧ). Хотя число детей, больных СПИДом, в на­стоящий момент невелико, оно стремительна растет, В 1989 году от СПИДа умерли 547 детей, а в 1992 году уже 2000 новорожденных были поражены этим заболеванием. ВИЧ-инфицированные беременные женщины нуждаются в серьезной меди­цинской и психологической помощи, иногда включающей лечение от наркотичес­кой зависимости, и, несомненно, в консультировании, которое поможет им подготовиться к рождению ребенка, обреченного на смерть от очень тяжелой и не­излечимой болезни.

Материнские факторы. По происхождению тератогены могут быть как вне­шними, попадающими в организм из окружающей среды, так и внутренними, появ­ляющимися в результате метаболизма в организме матери. Например, если мать страдает от диабета, плод также может испытывать недостаток инсулина. На по­здних сроках беременности поджелудочная железа плода сама начинает вырабатывать имсулин, чтобы компенсировать его недостаток, Из всего многообразия материнских факторов особого рассмотрения заслуживают два.

1. Резус-фактор. Иногда кровь матери и развивающегося в ее организме плода оказывается несовместимой. Наиболее известным и хорошо изученным компонен­том крови является резус-фактор, присутствующий в крови 85 % белого и почти 100 % чернокожего населения. Его присутствие делает кровь резус-положитель­ной, а отсутствие — резус-отрицательной. Два эти резус-типа передаются по на­следству и при определенных условиях являются несовместимыми. Если кровь ма­тери резус-отрицательна, а кровь ее ребенка — резус-подожительна, это становится опасным.

Часть крови плода просачивается в кровеносную систему матери; материнский организм начинает вырабатывать антитела, которые проникают обратно в организм плода и атакуют клетки его крови. Это не представляет угрозы для матери, но опасно для ее еще не родившегося ребенка. Более того, накапливание антител в организме матери происходит достаточно медленно, так что они могут, не принеся вреда первому ребенку, воздействовать на последующих. Сегодня достижения медицины помогают матерям, имеющим отрицательный резус-фактор при положительном резус-факторе у их первого ребенка, предотвратить проблемы возможной несовместимости при последующих родах.

2. Возраст матери. Возраст матери также может оказывать влияние на пренатальное развитие ребенка. Случаи пренатальных дефектов или аномалий встречаются чаще при 1-й беременности у женщин старше 35 лет и моложе 19, чем у жен­щин в возрасте от 19 до 35 лет. Хотя точная причина этого не установлена, возмож­но, здесь определенную роль играет гормональный баланс и рост тканей матери. Например, синдром Дауна встречается наиболее часто у детей, матерям которых на момент родов было больше 35 лет. Риск возникновения синдрома Дауна почти в 10 раз выше для детей сорокалетних матерей, чем для детей тридцатилетних. Хотя известна причина этой аномалии (неправильное число или конъюгация хромо­сом), но до сих пор не выясненно, почему такое явление наиболее часто наблюдается именно у матерей данной возрастной группы. Возможно, это связано с возрастающим по­вреждением яйцеклеток, так как со временем они все больше подвергаются воздей­ствию мутирующих агентов, с нарушениями мейоза в старых яйцеклетках или с ка­кими-либо иными, неизвестными нам факторами.