Тема: «Клиническая симптоматология острой и хронической ревматической болезни сердца. Клиническая симптоматология митральных пороков сердца».

I. Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний

1. Определение острой ревматической болезни сердца, хронической ревматической болезни сердца и пороков сердца (митральных).

2. Причины развития острой ревматической болезни сердца. Причины развития хронической ревматической болезни сердца и пороков сердца.

3. Патогенез острой ревматической болезни сердца, хронической ревматической болезни сердца и митральных пороков.

4. Клиническая картина указанных заболеваний.

5. Дополнительные методы исследования, необходимые для диагностики вышеперечисленных заболеваний.

 

II. Целевые задачи:

Студент должен знать:	Литература:
1. Понятие об острой ревматической лихорадке. 2. Определение хронической ревматической болезни сердца и митральных пороков. 3. Этиология острой ревматической лихорадки, хронической ревматической болезни сердца, митральных пороков. 4. Патогенез выше указанных заболеваний. 5. Клинические проявления острой ревматической болезни сердца. 6. Клинические проявления митральных пороков (митрального стеноза, недостаточности митрального клапана). 7. Дополнительные методы исследования, необходимые для диагностики вышеперечисленных заболеваний.	1. Пропедевтика внутренних болезней. В.Х. Васеленко, А.Л. Гребнев. М., Медицина, 1992. 2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. А.В. Струтынский, А.П. Баранов и др. М., Медпрессинформ, 2007. 3. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней/ под ред. профессора С.Н. Шуленина. Медицинское информационное агентство. М., 2006. 4. Лекционный курс кафедры пропедевтики внутренних болезней СОГМА.   Дополнительная литература: 5. Внутренние болезни. Система органов кровообращения. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. М., Биком, 2005.
Студент должен уметь:	Литература:
1. Выявить клинические синдромы острой ревматической болезни сердца (собрать жалобы, анамнез, провести внешний осмотр, физикальное обследование больного с острой ревматической болезнью сердца). 2. Выявить клинические признаки хронической ревматической болезни сердца, митрального стеноза, недостаточности митрального клапана. 3. Объяснить происхождение выявленных симптомов. 4. Назначить дополнительные методы исследования для подтверждения вышеперечисленных заболеваний. 5. Интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования.	1. Пропедевтика внутренних болезней. В.Х. Васеленко, А.Л. Гребнев. М., Медицина, 1992. 2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. А.В. Струтынский, А.П. Баранов и др. М., Медпрессинформ, 2007. 3. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней/ под ред. профессора С.Н. Шуленина. Медицинское информационное агентство. М., 2006. 4. Лекционный курс кафедры пропедевтики внутренних болезней СОГМА.   Дополнительная литература: 5. Внутренние болезни. Система органов кровообращения. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. М., Биком, 2005.

Задания для самостоятельной работы

I. Допишите недостающие сведения в нижеследующем тексте:

1. Большие критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической болезни сердца:

а) кардит;

б)___________________ г)___________________

в)___________________ д)___________________

 

2. Малые критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической болезни сердца:

а) клинические: артралгия, лихорадка;

б) лабораторные:_________________________________________

в) инструментальные:_____________________________________

(ЭКГ, ЭхоКГ)

3. Дополнительные критерии, применяемые для диагностики ревматизма:

а) А-стрептококковая культура, выявленная из зева;

б) определение антистрептолизина-О……………………………….

II.

1. Опишите суставной синдром, характерный для больных острой ревматической болезнью сердца. Что означает понятие «мигрирующий полиартрит»?

2. Перечислите симптомы ревмокардита у больных с острой ревматической болезнью сердца. Объясните механизм возникновения систолического шума на верхушке при ревматическом миокардите у больных с острой ревматической болезнью сердца. Объясните механизм возникновения диастолического шума при ревматическом эндокардите у больных с острой ревматической болезнью сердца.

3. Перечислите симптомы, характерные для хореи ревматического происхождения.

 

IV. Решите ситуационную задачу.

Больная Б.Л., 18 лет, была доставлена в 1-ю городскую больницу с жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, одышку после незначительной физической нагрузки, припухлость, гиперемию кожи в области коленных суставов, повышение температуры тела до 37,5⁰С, потливость, общую слабость.

Из анамнеза болезни выявлено, что больная 2 недели назад перенесла ангину, за медицинской помощью не обращалась.

Объективно: кожные покровы бледные, гипергидроз, на коже верхнего плечевого пояса высыпания в виде бледно-розовых колец, безболезненных и не возвышающихся над кожей.. Коленные суставы припухшие симметрично, кожа над ними гиперемирована, горяча на ощупь, коленные суставы болезненны при пальпации и движении. ЧДД – 22 в минуту.

В общем анализе крови: СОЭ – 40 мм/час, эозинофилия, лейкоцитоз, СРБ +++.

О каком патологическом синдроме можно думать? Как изменятся границы относительной тупости сердца у данной больной и почему? Опишите аускультативную картину, выявленную при аускультации сердца у данной больной.

V. Составьте ситуационную задачу по аналогии, из которой следует, что у больного достоверный диагноз острой ревматической болезни сердца, используя 2 больших и 2 малых критерия Киселя-Джонса, а также сочетайте их с данными, документировано подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию.

 

VI.

1. Дайте определение хронической ревматической болезни сердца.

2. Какая из четырех фаз дезорганизации соединительной ткани при острой ревматической болезни сердца является обратимой?

3. Что входит в состав Ашофф-Таталаевской гранулемы и где наиболее часто они располагаются?

 

VII. Составьте таблицу, которая отражает особенности клиники стеноза митрального отверстия и недостаточности митрального клапана по аналогии:

Симптомы	Митральный стеноз	Митральная недостаточность
1. При внешнем осмотре	Синюшность кожных покровов, цианотичный румянец, моложавость лица, «facies mitralis», положение ортопноэ, видимая на глаз пульсация слева от грудины – сердечный толчок.	Синюшность кожных покровов, положение ортопноэ
2. Выявляемые при пальпации области сердца и сосудистого пучка (определение верхушечного толчка, сердечного толчка, эпигастральной пульсации, «кошачьего мурлыканья» и др.)
3. Выявляемые при перкуссии границ относительной тупости сердца.
4. Выявляемые при аускультации сердца (I тон, II тон, дополнительные тоны, шумы органические и функциональные, нарушение ритма и др.)
5. Данные, выявленные при пальпации пульса, исследовании АД, ЭхоКГ, ФКГ, R-графии л/с, ЭКГ.

 

VIII. Допишите недостающие сведения в нижеследующем тексте:

1. Акцент II тона на легочной артерии (во II межреберье слева от грудины) при митральных пороках обусловлен, в первую очередь, рефлексом Китаева, суть которого в том, что ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Площадь митрального отверстия в равна 4-6,5 см², а при митральном стенозе площадь может уменьшаться до _____________см².

3. Pulsus differens при митральном стенозе обусловлен ________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Шум Грэхема-Стилла является ______________________________ шумом, который выслушивается при митральном стенозе, вследствие увеличения давления в легочном стволе из-за ___________________________________

механизм его возникновения_______________________________________

точка выслушивания______________________________________________

5. Шум Pиверо Корвалло появляется над зоной аускультации трехстворчатого клапана при выраженном митральном стенозе вследствие ________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. Решите ситуационную задачу:

Больная Б.Л., 41 года. При аускультации сердца на верхушке выслушивается I тон хлопающий, ритм «перепела» и дующий диастолический шум, акцент II тона на а.pulmonalis, ритм нарушен – мерцательная аритмия.

О каком синдроме можно думать? Как изменятся границы относительной тупости сердца у этой больной? Объясните механизм возникновения ритма «перепела».

X. Составьте ситуационную задачу по аналогии, из которой следует, что у больного митральная недостаточность.

XI. Тесты:

1. Данные, выявляемые пальпаторно при митральном стенозе

1 – Верхушечный толчок разлитой

2 – Верхушечный толчок куполообразный

3 – Верхушечный толчок не изменен

4 – Определяется систолическое «кошачье мурлыканье»

5 – Определяется диастолическое «кошачье мурлыканье»

2. Какие из перечисленных характеристик соответствуют «ритму перепела»

1 – 1й тон на верхушке усилен, хлопающий

2 – 1й тон на верхушке ослаблен

3 – Дополнительный тон на верхушке создает трехчленный ритм

4 – Выслушивается на верхушке

5 – Выслушивается, как правило, на фоне тахикардии

3. Как изменяются тоны сердца при недостаточности митрального клапана

1 – 1й тон усилен на верхушке

2 – 1й тон ослаблен на верхушке

3 – 2й тон усилен на аорте

4 – 2й тон усилен на легочной артерии

5 – 2й тон расщеплен или раздвоен на легочной артерии

4. Каковы особенности тонов сердца при митральном стенозе

1 – 1й тон ослаблен на верхушке

2 – 1й тон усилен, хлопающий на верхушке

3 – 2й тон усилен на легочной артерии

4 – 2й тон усилен на аорте

5 – 2й тон раздвоен на легочной артерии

5. Какими могут быть тоны сердца при ревмокардите, миокардитах

1 – 1й тон ослаблен на верхушке

2 – 1й тон ослаблен у мечевидного отростка

3 – 1й тон усилен на верхушке

4 – 2й тон усилен на аорте

5 – 2й тон усилен на легочной артерии

6. При каких пороках сердца 1-й тон усилен

1 – Недостаточность митрального клапана

2 – Стеноз устья аорты

3 – Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия

4 – Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

5 – Недостаточность клапана аорты

 

7. Изменение границ относительной тупости сердца при митральном стенозе обусловлено увеличением размеров

1 – Левого предсердия

2 – Левого желудочка

3 – Левого предсердия и желудочка одновременно

4 – Правого предсердия

5 – Правого желудочка

 

8. Расширение границ абсолютной тупости сердца при митральном стенозе обусловлено увеличением размеров

1 – Левого предсердия

2 – Левого желудочка

3 – Левого предсердия и желудочка

4 – Правого предсердия

5 – Правого желудочка

9. Границы относительной тупости сердца при первичном ревмокардите

1 – Не изменяются

2 – Изменяются за счет гипертрофии миокарда

3 – Изменяются за счет миогенной дилатации

4 – Изменяются за счет гипертрофии и дилатации

 

10. При какой конфигурации «талия» сердца сглажена или выбухает

1 – Митральной

2 – Аортальной

3 – Нормальной

4 – Трапециевидной

 

 

Задания для самостоятельной работы

студентов по пропедевтике внутренних болезней.