Тема: «Клиническая симптоматология сахарного диабета».

I. Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний.

1. Нормальная анатомия: железы внутренней секреции.

2. Функции эндокринных желез.

3. Расспрос больного с заболеваниями эндокринной системы.

4. Сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного.

5. Общий осмотр больного.

6. Лабораторные методы исследования больных с заболеваниями эндокринной системы.

7. Инструментальные методы исследования больных с заболеваниями эндокринной системы.

 

II. Целевые задачи:

Цель занятия: научить выявлять симптомы основных синдромов при сахарном диабете, правильно интерпретировать данные, полученные при физикальном, лабораторном и инструментальном обследовании больных.

 

Студент должен знать:	Литература
· определение сахарного диабета; · этиологию, патогенез сахарного диабета 1 и 2 типов; · классификацию сахарного диабета; · клиническую симптоматологию сахарного диабета 1 и 2 типов; · показатели содержания глюкозы в крови и моче; · правила определения содержания глюкозы в капиллярной и венозной крови; · ранние и поздние осложнения сахарного диабета · разновидности коматозных состояний при сахарной диабете (гипер-, гипогликемическая, кетоацидотическая, гиперосмолярная) и их лечение; · показания к назначению инсулинотерапии, таблетированных сахароснижающих препаратов; · принципы профилактики сахарного диабета.	1. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебное пособие. /А.В. Струтынский и др. – М., 2008. – 5-е изд. – 304 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред.А.Л. Гребенева. – М.: Медицина. – 1995. 3. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. – ГЭОТАР-Медиа, 2007. 4. Пропедевтика внутренних болезней. / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. – М., 1989. 5. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. – ГЭОТАР-Медиа, 2002. 6. Пропедевтика внутренних болезней – Атлас Б. Бейтс. ГЭОТАР-Медиа, 2003. 7. Схема диагностического поиска по пропедевтике внутренних болезней (схема истории болезни) / Под ред. З.В. Хетагуровой. – Владикавказ, 1996.
Студент должен уметь:	Литература:
· провести расспрос и осмотр больных с сахарным диабетом 1 и 2 типов; · выполнить сравнительную и топографическую перкуссию легких по топографическим линиям справа и слева; · определить высоту стояния верхушек спереди и сзади, ширину полей Кренига, подвижность нижнего края легких; · интерпретировать полученные данные.	1. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебное пособие. /А.В. Струтынский и др. – М., 2008. – 5-е изд. – 304 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред.А.Л. Гребенева. – М.: Медицина. – 1995. 3. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. – ГЭОТАР-Медиа, 2007. 4. Пропедевтика внутренних болезней. / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. – М., 1989. 5. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. – ГЭОТАР-Медиа, 2002. 6. Пропедевтика внутренних болезней – Атлас Б. Бейтс. ГЭОТАР-Медиа, 2003. 7. Схема диагностического поиска по пропедевтике внутренних болезней (схема истории болезни) / Под ред. З.В. Хетагуровой. – Владикавказ, 1996.

Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме

I. Вставьте пропущенные слова:

1. Сахарный диабет представляет собой заболевание, обусловленное ….. или …. недостаточностью инсулина и организме и проявляется нарушениями …, … и …. обменов

2. Выделяют две основные патогенетические формы сахарного диабета:

1………………………………….

2………………………………….

3. Метаболические расстройства, вызывая различные нарушения клеточных функций и изменения реологических свойств крови, приводят к развитию диабетической микроангиопатии (…..), макроангиопатии (…) и нейропатии.

4. Наиболее характерными проявлениями сахарного диабета являются:

1………………………………….

2………………………………….

3….……………………………….

4…………………………………..

5…………………………………..

6. …………………………………

5. В диагностике сахарного диабета ведущая роль принадлежит определению содержания … в крови и моче. Нормальные показатели гликемии составляют …. ммоль/л. Для диагностики сахарного диабета в сомнительных случаях используют …. тест.

6. Осложнениями сахарного диабета являются:

1…………………………………..

2…………………………………..

3…………………………………..

4………………………………….

5………………………………….

 

II. Решите задачу, ответив на поставленные вопросы:

Больная И., 22 лет поступила в стационар в связи с ухудшением самочувствия: появилась сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание, боли и онемение в нижних конечностях, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Из анамнеза известно, что болеет 5-летнего возраста, неоднократно лечилась в стационаре. Бабушка девушка больна сахарным диабетом. Больная нарушала диету, режим и дозировку инсулинотерапии. Ухудшение состояния и появление запаха ацетона появилось после простудного заболевания. При осмотре: состояние средней степени тяжести, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, повышенной влажности. Температура тела 37,8ºС. Уровень гликемии 19,8 ммоль/л. Ацетон в моче +++.

Укажите какой тип сахарного диабета у данной пациентки? Какое осложнение сахарного диабета развилось у больной? Ваша врачебная тактика?

 

Составьте по аналогии с предшествующей задачу, в которой используйте следующие слова и словосочетания:

· сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание, снижение остроты зрения, боли в области сердца по типу стенокардических, боли в правом подреберье и в поясничной области;

· увеличение печени в размерах, гипергликемия, глюкозурия;

· ожирение, наследственная предрасположенность.

 

ТЕСТЫ

1. Для СД типа характерно:

а) случайное выявление гипергликемии;

б) склонность кетоацидозу;

в) снижение веса;

г) избыток веса.

 

2. Проведение теста толерантности к глюкозе показано при СД:

а) явном;

б) латентном;

в) средней тяжести;

г) тяжелом;

д) осложненном.

3. Главной причиной развития абсолютной инсулиновой недостаточности является:

а) аутоиммунная деструкция В-клеток поджелудочной железы;

б) прогрессирующее ожирение;

в) повышенная всасываемость глюкозы в желудочно-кишечном тракте;

г) генетически обусловленное снижение способности клеток к регенерации.

4. Наиболее достоверный способ контроля компенсации СД:

а) определение дневных колебаний гликемии;

б) определение глюкозы в суточной моче;

в) проведение теста на толерантность к глюкозе;

г) определение содержания гликозилированного гемоглобина;

д) определение С-пептида в сыворотке крови.

 

5. Клиническими признаками развивающегося диабетического кетоза являются:

а) полиурия, полидипсия;

б) анорексия;

в) тошнота, рвота;

г) уменьшение массы тела;

д) все перечисленное.

6. Гипогликемическая кома развивается:

1. медленно (до нескольких суток);

2. быстро?

 

7. При гипогликемической коме не наблюдается:

1. влажность кожи;

2. запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

3. твердые глазные яблоки;

4. судороги?

 

8. При какой коме основным методом лечения является введение 40 % глюкозы?

1. гипогликемической;

2. кетоацидотической;

3. лактацидемической.

9. Контринсулярными гормонами являются:

1. тиреоидные гормоны;

2. глюкокортикоиды;

3. катехоламины;

4. все перечисленные?

10. Для гипогликемической комы не характерно:

1. медленное развитие;

2. выраженный гипергидроз;

3. расширенные зрачки;

4. быстрое развитие?

Задания для самостоятельной работы

студентов 3 курса лечебного факультета по пропедевтике

Внутренних болезней.

Тема: «Анемии»

I. Вопросы для проверки исходного уровня знаний

1. Из курса анатомии, гистологии – органы кроветворения, анатомо-гистологическое строение.

2. Из курса физиологии – функция системы гемопоэза для жизнедеятельности человека, строение эритроцитов.

3. Из курса патофизиологии – нарушение процесса эритропоэза

 

II. Целевые задачи:

· научиться определять этиологические факторы различных видов анемии; знать план диагностического поиска;

· научиться определять клинические симптомы различных анемий;

· правильно интерпретировать лабораторно-инструментальные исследования для диагностики анемий;

· знать принципы лечения различных анемий.

Студент должен знать:	Литература:
1. Этиопатогенез различных анемий. 2. Клиническую симптоматику различных видов анемии. 3. Лабораторно-инструментальную диагностику анемий. 4. Принципы лечения различных видов анемий.	1. Внутренние болезни/ учебник для медицинских вузов. Мартынов А.И., Мухин Н.Ж и др. М., 2001. 2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Струтынский А.В., Баранов А.Л. и др. М, 2004. 3. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. Рябчикова Т.В., Смирнов А.В. и др. М., 2004.
Студент должен уметь:	Литература:
1. Провести расспрос больного (сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни). 2. Провести осмотр больного, пальпацию селезенки, печени, лимфатических узлов. Дать правильную оценку полученным данным. 3. Составить план обследования больного. Правильно интерпретировать данные общего анализа крови, осмотической резистентности эритроцитов, пробы Кумбса.	1. Внутренние болезни/ учебник для медицинских вузов. Мартынов А.И., Мухин Н.Ж и др. М., 2001. 2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Струтынский А.В., Баранов А.Л. и др. М, 2004. 3. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. Рябчикова Т.В., Смирнов А.В. и др. М., 2004.

Мотивационный блок.

Знание этиопатогенетических механизмов нарушения эритроцитопоэза, умение целенаправленно провести клинико-лабораторное обследование больного, дать правильную оценку полученным данным имеет важное значение для диагностики анемии. Определение вида анемии имеет важное значение для определения плана лечения и прогноза заболевания.

 

Задания для самостоятельной работы.

Составьте 3 теста по аналогии

Пример: Гепатолиенальный синдром определяется при:

1. железодефицитной анемии;

2. апластической;

3. мегалобластной;

4. гемолитической.

Правильный ответ – 4.

 

Составьте ситуационную задачу,

из которой следует, что у больного железодефицитная анемия

(по аналогии приводимой).

Пример: Больная С., 70 лет. Жалобы на слабость, головокружения, снижение чувствительности, «онемение» в ногах, неуверенность при ходьбе.

Объективные данные: бледность кожи, «лакированный» красный язык, умеренная гепато-спленомегалия, снижение чувствительности в ногах.

Анализ крови: эритроцитов 2,8х10¹²/л, гемоглобин 80 г/л, ц.п. 1,2. Ретикулоциты 0,4%, тромбоциты 180х10⁹/л. Определяются: макроциты, мегалоциты. Тельца Жолли. СОЭ 25 мм/мин.

 

Ответьте на следующие тесты:

1. К симптомам анемии относятся:

а) одышка;

б) бледность кожи;

в) сердцебиение;

г) петехии;

д) гиперчувствительность к холоду.

 

2. Гипохромная анемия может быть:

а) только железодефицитной;

б) возникает при нарушении синтеза цепей глобина;

в) мегалобластной;

г) апластической.

 

3. Признаками дефицита железа являются:

а) выпадение волос;

б) ломкость ногтей;

в) иктеричность;

г) койлонихии;

д) спленомегалия;

е) извращение вкуса.

 

4. Препараты железа назначаются:

а) на срок 1-2 недели;

б) длительно 2-3- месяца;

в) предпочтителен парентеральный путь введения;

г) рекомендуется сочетать с аскорбиновой кислотой.

 

5. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются:

а) кровопотери (хронические);

б) глистная инвазия;

в) врожденный дефицит железа;

г) недостаточное поступление железа с пищей

 

6. При изменении какого лабораторного показателя диагноз В₁₂-дефицитной анемии становится несомненным?

а) повышение цветного показателя;

б) снижение количества гемоглобина;

в) макроцитоз эритроцитов;

г) мегалобластоз костного мозга;

д) тромбоцитопения.

7. Клиническими проявлениями В₁₂-дефицитной анемии являются:

а) головокружение;

б) парестезии;

в) иктеричность;

г) двигательные и чувствительные нарушения в нижних конечностях;

д) всё перечисленное.

 

8. При изменении какого лабораторного показателя диагноз гомолитической анемии становится несомненным?

а) снижение гемоглобина;

б) увеличение количества ретикулоцитов;

в) гипербилирубинемия;

г) изменение осмотической резистентности эритроцитов;

д) снижение продолжительности жизни эритроцитов.

 

9. Наиболее частой причиной В₁₂-дефицитных анемий являются:

а) кровопотери;

б) глистная инвазия;

в) атрофия желез желудка (гастрит, рак желудка);

г) беременность;

д) алиментарный фактор.

 

10. Какое исследование является наиболее существенным для диагностики гипо-апластической анемии?

а) исследование периферической крови (общий анализ крови);

б) стернальная пункция (миелограмма);

в) проба Кумбса;

г) определение осмотической стойкости эритроцитов.

 

11. Основной клинический синдром при апластической анемии:

а) геморрагический;

б) воспалительный (инфекционные осложнения);

в) гепатолиенальный;

г) интоксикационный.

 

 

Задания для самостоятельной работы

студентов 3 курса лечебного факультета по пропедевтике

Внутренних болезней.

Тема: «Лейкозы»

I. Вопросы для проверки исходного уровня знаний

1. Из курса анатомии, гистологии – анатомо-гистологические особенности системы кроветворения.

2. Из курса физиологии – унитарная схема кроветворения. Процесс созревания клеток крови.

3. Из курса патофизиологии – нарушение процессов кроветворения. Гемобластозы.

II. Целевые задачи:

· научиться выявлению клинических синдромов, характерных для лейкозов;

· научиться правильной интерпретации общего анализа крови, миелограммы для диагностики лейкозов;

· знать принципы лечения лейкозов.

 

Студент должен знать:	Литература:
1. Схему кроветворения, этапы созревания клеток кроветворения. 2. Этиопатогенез лейкозов. 3. Классификацию лейкозов, симптоматологию острого и хронического лейкоза. 4. Данные гемограммы и миелограммы при лейкозах. 5. Принципы лечения лейкозов.	1. Внутренние болезни/ учебник для медицинских вузов. Мартынов А.И., Мухин Н.Ж и др. М., 2001. 2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Струтынский А.В., Баранов А.Л. и др. М, 2004. 3. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. Рябчикова Т.В., Смирнов А.В. и др. М., 2004.
Студент должен уметь:	Литература:
1. Провести расспрос больного (сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни). 2. Провести объективное обследование больного (общий осмотр, пальпация и перкуссия селезенки, печени, лимфатических узлов). 3. Дать правильную оценку полученным данным, вывести клинические синдромы. 4. Правильно интерпретировать общий анализ крови и миелограмму.	1. Внутренние болезни/ учебник для медицинских вузов. Мартынов А.И., Мухин Н.Ж и др. М., 2001. 2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Струтынский А.В., Баранов А.Л. и др. М, 2004. 3. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. Рябчикова Т.В., Смирнов А.В. и др. М., 2004.

Мотивационный блок.

Умение провести детальный, целенаправленный расспрос больного, умение выявить клинические симптомы и синдромы, характерные для лейкозов, знание характерных изменений общего анализа крови при лейкозах является важным звеном диагностики лейкозов, определения показаний для дальнейшей углубленной, лабораторно-инструментальной диагностики.

 

Задания для самостоятельной работы.

Составьте 3 теста по аналогии со следующим.

Пример: Что такое лейкемиды?

1. высыпания на коже;

2. увеличение лимфатических узлов;

3. опухолевидные подкожные образования;

4. трещины в углах рта.

Правильный ответ – 3.

 

Дайте заключение по следующим анализам крови:

1. Эритроциты 2,8х10¹²/л,

гемоглобин 70 г/л,

цветной показатель 0,7,

тромбоциты 100х10⁹/л,

лейкоциты 120х10⁹/л,

эозинофилы -

базофилы -

палочкоядерные -

сегментоядерные нейтрофилы 20%

лимфоциты 9%,

моноциты 2%,

бластные клетки 69%,

СОЭ 60 мм/час.

 

2. Эритроциты 3,8х10¹²/л,

гемоглобин 100 г/л,

цветной показатель 0,8,

тромбоциты 180х10⁹/л,

лейкоциты 30х10⁹/л,

эозинофилы 2%,

базофилы 2%,

палочкоядерные 4%,

юные 2,

сегментоядерные 36%,

лимфоциты 28%,

моноциты 6%,

промиелоциты 10;

миелобласты 10%,

СОЭ 25 мм/час.

 

Клиническая задача

Больной К., 60 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, затрудненное дыхание, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Болеет около 10 лет, величина лимфоузлов то уменьшается, то увеличивается. Находится под наблюдением гематолога.

Объективно: состояние средней тяжести. Бледность кожи. Значительное увеличение подчелюстных и паховых лимфоузлов.

В легких – равномерно ослабленное дыхание. Cor-границы расширены влево на 1,5 см. I тон ослаблен. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, отмечено умеренное увеличение печени и селезенки, плотной консистенции

Вопросы:

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Дополните задачу соответствующим анализом крови (по диагнозу).

 

Ответьте на следующие тесты:

1. Какие факторы лежат в основе патогенеза острого лейкоза?

а) лучевые факторы;

б) химические факторы;

в) хромосомные повреждения;

г) всё перечисленное.

 

2. Какой лабораторный симптом является решающим в диагностике острого лейкоза?

а) анемия;

б) лейкопения;

в) тромбоцитопения;

г) бластемия;

д) ускорение СОЭ.

 

3. При хроническом миелолейкозе встречается всё перечисленное, кроме:

а) спленомегалии;

б) гепатомегалии;

в) гиперурикемии;

г) отсутствие созревающих форм в периферической крови (миелоциты, промиелоциты).

 

4. Какой метод наиболее информативен для постановки диагноза лейкоза:

а) исследование лейкоцитарной формулы;

б) пункция лимфатического узла;

в) стернальная пункция (миелограмма);

г) трепанобиопсия костного мозга;

д) пункционная биопсия печени.

 

5. При каком заболевании могут быть обнаружены клетки Боткина Гумпрехта и «тельца Жолли»:

а) острый миелобластный лейкоз;

б) хронический миелолейкоз;

в) хронический лимфолейкоз;

г) мегалобластная анемия.

 

6. Какой наиболее характерный симптом хронического лимфолейкоза:

а) лихорадка;

б) боли в костях;

в) кровоточивость;

г) увеличение лимфатических узлов;

д) спленомегалия.

 

7. Укажите основной метод лечения острого лейкоза:

а) полихимиотерапия;

б) глюкокортикоиды;

в) гемотрансфузии;

г) антибиотики.

 

8. Гиперлейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом чаще наблюдается при:

а) острый лейкоз;

б) хронический лимфолейкоз;

в) агранулоцитоз;

г) апластическая анемия;

д) туберкулез.

9. Геморрагический синдром наиболее характерен для:

а) мегалобластная анемия;

б) острый лейкоз;

в) апластическая анемия;

г) гемолитическая анемия;

д) хронический миелолейкоз в стадии ремиссии.

 

10. Что характерно для лейкемоидной реакции?

а) связь с воздействием лучевой энергии;

б) связь с острой инфекцией;

в) появление в периферической крови незрелых форм лейкоцитов;

г) появление в периферической крови бластных клеток.

Задания для самостоятельной работы

студентов 3 курса лечебного факультета по пропедевтике

Внутренних болезней.